Badanie podmiotowe, Lekarski, Propedeutyka Interny


Badanie podmiotowe

Wykazano, że ponad 80% rozpoznań w przychodniach medycyny ogólnej ustala się w oparciu na wywiad. Sposób zbierania wywiadu oraz rodzaj zadawanych pytań decyduje o ilości diagnostycznie użytecznych informacji.

Miejsce zbierania wywiadu:

- szpital - jeśli to możliwe powinno się zapewnić dyskretność, inni pacjenci obecni na sali nie muszą słyszeć wszystkiego, a zwłaszcza odpowiedzi na pytania krępujące, w miarę możliwości powinno się znaleźć odosobnione miejsce zbierania wywiadu

- ambulatorium - nie należy zbierać wywiadu w obecności innych osób np. pielęgniarka, rodzina może być obecna jeśli pacjent wyrazi zgodę.

Osoba przeprowadzająca wywiad: bardzo ważny jest schludny wygląd lekarza, gdyż pierwsze wrażenie pacjenta dotyczące lekarza opiera się na jego wyglądzie zewnętrznym.

Pierwszy kontakt z pacjentem: personel medyczny w tym również i studenci powinni być zaopatrzeni w plakietki identyfikacyjne. Jeśli tak nei jest należy się przedstawić zaznaczając, że jesteś studentem i chciałbyś zebrać wywiad chorobowy i przeprowadzić badanie fizykalne. Czasami pacjenci odmawiają, lecz nie należy się tym zrażać. W nawiązaniu kontaktu z chorym pomoc powinien asystent prowadzący zajęcia.

Dane personalne: imię nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania (miasto, wieś), wykształcenie, miejsce pracy (narażenie na czynniki chorobotwórcze - chemikalia, praca przy komputerze, hałas, wibracje itp.)

Warunki mieszkaniowe i socjalne: stan sanitarno-higieniczny mieszkania, obecność współmieszkańców, możliwość korzystania z ich pomocy w przypadku choroby, zagrożenie bezrobociem.

Wywiad dotyczący aktualnych dolegliwości sprowadzających pacjenta do lekarza:

- jakiego narządu dotyczą objawy

- jaka jest prawdopodobna przyczyna (wg. Pacjenta)

- czy istnieją czynniki predysponujące lub czynniki ryzyka

- w jaki sposób rozpoczęły się objawy

- czy nasilenie objawów zwiększa się , zmniejsza, czy pozostaje bez zmian

- czynniki nasilające i łagodzące objawy

- kiedy objawy chorobowe rozpoczęły się pierwszy raz

- czy pacjent był już leczony, jeśli tak to jakie badania diagnostyczne wykonano, jakie leki przyjmował

Objawy ze strony poszczególnych układów:

1 układ sercowo - naczyniowy

- ból w klatce piersiowej (lokalizacja, promieniowanie, okoliczności w jakich powstaje)

- duszność (stała, napadowa, wysiłkowa, spoczynkowa, inne czynniki wyzwalające stres, alergia)

- obrzęki kończyn dolnych (lokalizacja, stałe okresowe, np. pod koniec dnia)

- kołatanie serca (stałę, okresowe, czynniki wyzwalające, dolegliwości towarzyszące)

2. układ oddechowy

- kaszel (napadowy, o jakiej porze dnia, suchy, z odksztuszaniem)

- krwioplucie (od kiedy występuje, czy pojawia się po ataku kaszlu, jaka ilość krwi w plwocinie)

- świszczący oddech (okoliczności w jakich występuje)

3. układ pokarmowy

- zmiana masy ciała (czym wywołana wg pacjenta, dieta, brak apetytu)

- ból brzucha (lokalizacja, promieniowanie, charakter: stały, napadowy, rozlany, kolkowy, okoliczności w jakich powstaje: po jedzeniu, po wysiłku, po zdenerwowaniu, bez konkretnej przyczyny, zależność od pozycji ciała)

- wymioty: treścią pokarmową ( w jakim czasie po posiłku), sokiem żołądkowym, żółcią, fusowate, z domieszką krwi, czy w trakcie bólu, czy przynoszą ulgę.

- nudności: stałe, okresowe (na czczo, po jedzeniu)

- wzdęcia brzucha: związek z jedzeniem

- utrudnienei połykania (dysfagia): czuy dotyczy to pokarmów stałych płynnych

- częstości oddawania stolca: zaparcia, biegunka, konsystencja stolca, zabarwienie, domieszka krwi lub skrzepów

4. układ moczowo-płciowy

- częstomocz: czy zwiększona ilość oddawanego moczu i czy związane jest to z ilością wypijanych płynów, czy zwiększa się ilość oddawanego moczu w ciągu dnia i nocy

- ból w czasie oddawania moczu: w cewce moczowej, w podbrzuszu

- zaburzenia w oddawaniu moczu: jego wygląd, barwa (klarowny, mętny, ciemny podbarwiony krwią), bolesne parcie na pęcherz moczowy, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.

- menstruacja: regularność, czas trwania miesiączki i jej obfitość

- aktywność seksualna: zaburzenia potencji, ból przy stosunku

5. układ nerwowy

- bóle głowy: umiejscowienie, charakter, okoliczności w jakich powstają, częstotliwość

- zawroty głowy: stałe, napadowe, okoliczność i w jakich powstają, objawy towarzyszące, związek ze zmianą pozycji

- utrata przytomności: czas trwania, częstotliwość, w jakich okolicznościach, objawy poprzedzające, objawy towarzyszące (oddanie bezwiedne moczu, stolca, drgawki)

5. układ kostno-mięśniowy

- bóle kości i stawów: lokalizacje, związek z ruchem, obrzęk, zaczerwienienie, czy były w przeszłości urazy

6. skóra

- wysypka: charakter, lokalizacja, okoliczności wywołujące

- świąd

Choroby przebyte:

- choroby wieku dziecięcego

- inne: rodzaj, w jaki sposób leczone

Wywiad rodzinny: choroby nowotworowe, zakaźne, cukrzyca, choroba niedokrwiena serca, nadciśnienie tętnicze

Używki i przyjmowane leki:

- alkohol

- papierosy

- kawa, mocna herbata

- środki narkotyczne

Podróże zagraniczne

Szczególne problemy przy zbieraniu wywiadu:

- pacjent nieprzytomny, z demencją, zaburzeniami pamięci - wywiadu udziela osoba opiekująca się chorym

- zaburzenia słuchu, wzroku

- pacjent wrogo nastawiony - pozyskać jego zaufanie.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Badanie przedmiotowe, Lekarski, Propedeutyka Interny
Badanie internistyczne, Lekarski, Propedeutyka Interny
Problemy psychosomatyczne w chorobach wewnętrznych, Lekarski, Propedeutyka Interny
Dekalog dla lekarzy, Lekarski, Propedeutyka Interny
Nadwaga i otyłość, Lekarski, Propedeutyka Interny
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE UKŁADU ODDECHOWEGO, Pielęgniarstwo internistyczne, Pulmonologia
INTERNA, BADANIE PODMIOTOWE, BADANIE PODMIOTOWE: 1/środowisko i warunki życia dziecka *wywiad rodzin
Badania podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez pielęgniarkę internistyczn1
Badanie podmiotowe 2
Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatri
Wprowadzenie do badania podmiotowego WYWIAD MEDYCZNY, badania fizykalne
Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe Wywiad

więcej podobnych podstron