Badanie podmiotowe
Wykazano, że ponad 80% rozpoznań w przychodniach medycyny ogólnej ustala się w oparciu na wywiad. Sposób zbierania wywiadu oraz rodzaj zadawanych pytań decyduje o ilości diagnostycznie użytecznych informacji.
Miejsce zbierania wywiadu:
- szpital - jeśli to możliwe powinno się zapewnić dyskretność, inni pacjenci obecni na sali nie muszą słyszeć wszystkiego, a zwłaszcza odpowiedzi na pytania krępujące, w miarę możliwości powinno się znaleźć odosobnione miejsce zbierania wywiadu
- ambulatorium - nie należy zbierać wywiadu w obecności innych osób np. pielęgniarka, rodzina może być obecna jeśli pacjent wyrazi zgodę.
Osoba przeprowadzająca wywiad: bardzo ważny jest schludny wygląd lekarza, gdyż pierwsze wrażenie pacjenta dotyczące lekarza opiera się na jego wyglądzie zewnętrznym.
Pierwszy kontakt z pacjentem: personel medyczny w tym również i studenci powinni być zaopatrzeni w plakietki identyfikacyjne. Jeśli tak nei jest należy się przedstawić zaznaczając, że jesteś studentem i chciałbyś zebrać wywiad chorobowy i przeprowadzić badanie fizykalne. Czasami pacjenci odmawiają, lecz nie należy się tym zrażać. W nawiązaniu kontaktu z chorym pomoc powinien asystent prowadzący zajęcia.
Dane personalne: imię nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania (miasto, wieś), wykształcenie, miejsce pracy (narażenie na czynniki chorobotwórcze - chemikalia, praca przy komputerze, hałas, wibracje itp.)
Warunki mieszkaniowe i socjalne: stan sanitarno-higieniczny mieszkania, obecność współmieszkańców, możliwość korzystania z ich pomocy w przypadku choroby, zagrożenie bezrobociem.
Wywiad dotyczący aktualnych dolegliwości sprowadzających pacjenta do lekarza:
- jakiego narządu dotyczą objawy
- jaka jest prawdopodobna przyczyna (wg. Pacjenta)
- czy istnieją czynniki predysponujące lub czynniki ryzyka
- w jaki sposób rozpoczęły się objawy
- czy nasilenie objawów zwiększa się , zmniejsza, czy pozostaje bez zmian
- czynniki nasilające i łagodzące objawy
- kiedy objawy chorobowe rozpoczęły się pierwszy raz
- czy pacjent był już leczony, jeśli tak to jakie badania diagnostyczne wykonano, jakie leki przyjmował
Objawy ze strony poszczególnych układów:
1 układ sercowo - naczyniowy
- ból w klatce piersiowej (lokalizacja, promieniowanie, okoliczności w jakich powstaje)
- duszność (stała, napadowa, wysiłkowa, spoczynkowa, inne czynniki wyzwalające stres, alergia)
- obrzęki kończyn dolnych (lokalizacja, stałe okresowe, np. pod koniec dnia)
- kołatanie serca (stałę, okresowe, czynniki wyzwalające, dolegliwości towarzyszące)
2. układ oddechowy
- kaszel (napadowy, o jakiej porze dnia, suchy, z odksztuszaniem)
- krwioplucie (od kiedy występuje, czy pojawia się po ataku kaszlu, jaka ilość krwi w plwocinie)
- świszczący oddech (okoliczności w jakich występuje)
3. układ pokarmowy
- zmiana masy ciała (czym wywołana wg pacjenta, dieta, brak apetytu)
- ból brzucha (lokalizacja, promieniowanie, charakter: stały, napadowy, rozlany, kolkowy, okoliczności w jakich powstaje: po jedzeniu, po wysiłku, po zdenerwowaniu, bez konkretnej przyczyny, zależność od pozycji ciała)
- wymioty: treścią pokarmową ( w jakim czasie po posiłku), sokiem żołądkowym, żółcią, fusowate, z domieszką krwi, czy w trakcie bólu, czy przynoszą ulgę.
- nudności: stałe, okresowe (na czczo, po jedzeniu)
- wzdęcia brzucha: związek z jedzeniem
- utrudnienei połykania (dysfagia): czuy dotyczy to pokarmów stałych płynnych
- częstości oddawania stolca: zaparcia, biegunka, konsystencja stolca, zabarwienie, domieszka krwi lub skrzepów
4. układ moczowo-płciowy
- częstomocz: czy zwiększona ilość oddawanego moczu i czy związane jest to z ilością wypijanych płynów, czy zwiększa się ilość oddawanego moczu w ciągu dnia i nocy
- ból w czasie oddawania moczu: w cewce moczowej, w podbrzuszu
- zaburzenia w oddawaniu moczu: jego wygląd, barwa (klarowny, mętny, ciemny podbarwiony krwią), bolesne parcie na pęcherz moczowy, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza.
- menstruacja: regularność, czas trwania miesiączki i jej obfitość
- aktywność seksualna: zaburzenia potencji, ból przy stosunku
5. układ nerwowy
- bóle głowy: umiejscowienie, charakter, okoliczności w jakich powstają, częstotliwość
- zawroty głowy: stałe, napadowe, okoliczność i w jakich powstają, objawy towarzyszące, związek ze zmianą pozycji
- utrata przytomności: czas trwania, częstotliwość, w jakich okolicznościach, objawy poprzedzające, objawy towarzyszące (oddanie bezwiedne moczu, stolca, drgawki)
5. układ kostno-mięśniowy
- bóle kości i stawów: lokalizacje, związek z ruchem, obrzęk, zaczerwienienie, czy były w przeszłości urazy
6. skóra
- wysypka: charakter, lokalizacja, okoliczności wywołujące
- świąd
Choroby przebyte:
- choroby wieku dziecięcego
- inne: rodzaj, w jaki sposób leczone
Wywiad rodzinny: choroby nowotworowe, zakaźne, cukrzyca, choroba niedokrwiena serca, nadciśnienie tętnicze
Używki i przyjmowane leki:
- alkohol
- papierosy
- kawa, mocna herbata
- środki narkotyczne
Podróże zagraniczne
Szczególne problemy przy zbieraniu wywiadu:
- pacjent nieprzytomny, z demencją, zaburzeniami pamięci - wywiadu udziela osoba opiekująca się chorym
- zaburzenia słuchu, wzroku
- pacjent wrogo nastawiony - pozyskać jego zaufanie.