Omówienie wyników i dyskusja
W pracy przeprowadzono analizę zachowań zdrowotnych kobiet po 40 roku życia pod kątem prewencji raka szyjki macicy i raka piersi. Zostały uwzględnione takie obszary zainteresowań zdrowiem, jak: ocena stanu zdrowia i zachowania zdrowotne, wiedza dotycząca profilaktyki raka szyjki macicy i raka piersi oraz korzystania z programów profilaktycznych przeznaczonych związanych z tymi schorzeniami. Zagadnienia rozpatrywane były pod kątem następujących danych demograficznych: przynależność do grupy wiekowej, poziom wykształcenia, miejsce zamieszkania, status cywilny, subiektywna ocena sytuacji materialnej.
Kobiety w badanej grupie swój stan zdrowia oceniały najczęściej jako dobry i przeciętny. Taka ocena pokrywa się z wynikami Raportu GUS „Zdrowie Kobiet w latach 2004-2009” [20]. W przedstawionej przez GUS analizie niewiele ponad połowa kobiet w grupie wiekowej 40-49 lat oceniała swój stan zdrowia jako dobry, co jest zbieżne z wynikami badania własnego. Natomiast w przedziale wiekowym 50-59 lat nieco lepiej wypadły kobiety ankietowane w badaniu własnym, więcej z nich oceniało swój stan zdrowia jako dobry.
Porównanie wyników badania własnego z raportem GUS dotyczącego oceny stanu zdrowia przez kobiety zależnie od ich poziomu wykształcenia wykazało, iż kobiety z badanej grupy oceniły swój stan zdrowia gorzej niż ankietowane przez GUS. Różnica może jednak wypływać, z zawężenia przedziału wiekowego w badaniu własnym do kobiet w wieku 40-60 lat.
Natomiast ocena stanu zdrowia zależnie od miejsca zamieszkania wskazała, iż mieszkanki miasta częściej uważają swój stan zdrowia jako dobry a na terenach wiejskich przeważają kobiety, które sadza, iż ich stan zdrowia jest przeciętny. Otrzymane wyniki pokrywają się z danymi pozyskanymi przez GUS.
Utrzymywanie prawidłowej wagi ciała jest nie tylko formą prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego czy chorób metabolicznych, ale także stanowi ważny czynnik profilaktyki chorób nowotworowych. Prostą metodą stwierdzenia czy waga ciała mieści się w granicach przyjętej normy jest obliczenie wartości wskaźnika BMI. W badanej grupie zaobserwowano u ponad połowy kobiet występowała nadwaga lub otyłość.
Do zachowań niesprzyjających zdrowiu należą palenie tytoniu oraz picie w nadmiarze alkoholu. W Polsce pali ponad 20% kobiet. Według danych danych statystycznych z 2011 roku w grupie kobiet po 40 roku życia paliło 24% Polek a w przedziale wiekowym 50-59 lat 29% kobiet. Wyniki otrzymane w badaniu własnym pokrywają się z danymi z przygotowanego w 2013 roku dla Głównego Inspektoratu Sanitarnego przez TNS Polska Raportu z ogólnopolskiego badania ankietowego na temat postaw wobec palenia tytoniu [21].
W badanej grupie połowa respondentek zadeklarowała się jako abstynentki. Wynik ten jest znacznie lepszy, niż w danych statystycznych pochodzących z Raportu Zdrowie Kobiet w latach 2004-2009 czy badania przeprowadzonego w 2011 przez TNS Polska zatytułowanego „Spożycie alkoholu w Polsce w 2012 r.” [20, 22].
Regularna aktywność fizyczna jest jednym z ważnych czynników pomagających utrzymać dobry stan zdrowia. Zgodnie z informacją zamieszczoną na stronie internetowej Instytutu Żywności i Żywienia ruch w formie ćwiczeń fizycznych powinno uprawiać się co najmniej przez 30 minut przez większość dni tygodnia, najlepiej jednak codziennie [23]. Wśród badanej grupy kobiet aktywność fizyczną co najmniej trzy razy w tygodniu uprawiało tylko 17% badanych.
W celu oceny zachowań prozdrowotnych związanych z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych dla celów badania wybrano wizy u stomatologa. Z informacji zawartej w raporcie „Zdrowie Kobiet 2004-2009” odsetek kobiet korzystających co najmniej raz do roku z usług stomatologa był porównywalny z wynikami badania własnego [20].
Prowadzenie profilaktyki chorób układu rozrodczego u kobiet wymaga regularności odbywania wizyt kontrolnych. Systematycznie wizyty u ginekologa co najmniej raz do roku odbywała średnio co trzecia kobieta uczestniczących w badaniu i były to najczęściej mieszkanki dużego miasta. Większość jednak badanych przejawiała zachowania „zależnie od potrzeby”, podobnie jak w przypadku wizyt u stomatologa.
Częstsze zgłaszanie się do specjalisty w przypadku mieszkanek miasta ma prawdopodobnie swoje podłoże w większej dostępności do usług medycznych w miastach.
Zachowania prewencyjne rozumiane są jako działania podejmowane w celu zapobiegania chorobie lub w celu jej wczesnego wykrycia [24].
Według Sęk wykonywanie badań profilaktycznych jest zaliczane do zachowań mających charakter prewencyjny [25]. Zgłaszanie się na badania profilaktyczne uważane jest jako przejaw troski o własne zdrowie.
Na badanie cytologiczne kobiety zgłaszały się w podobnych odstępach czasowych jak na wizyty kontrolne do ginekologa - najczęściej raz do roku. Zachowanie kobiet z badania własnego pokrywało pod tym względem z danymi zebranymi w raporcie GUS [20]. Podobne dane uzyskała również Bojar w badaniu na grupie 304 kobiet [26].
Na częstość zgłaszania się kobiet do pobrania cytologii nie miały wpływu czynniki demograficzne [27,28]. Podobne wyniki uzyskała również Montgomery w badaniu grupy kobiet w wieku 40-70 lat, pacjentek przychodni ginekologicznych na Wybrzeżu Wschodnim USA [29,30].
Zachowaniami prozdrowotnymi cechują się często osoby o obciążonym wywiadzie onkologicznym. W dużym badaniu przeprowadzonym przez Matsubarę i współp. potwierdzono istnienie zależności między częstością wykonywania badania cytologicznego a faktem występowania raka szyjki macicy w wywiadzie rodzinnym kobiet [31]. Podobną analogię wykazano we wspomnianym badaniu w stosunku do obciążenia rodzinnego rakiem piersi a regularnością zgłaszania się na badanie mammograficzne. Wyniki badania własnego odbiegają od badań Japończyków. Występowanie choroby nowotworowej u żeńskich członków rodziny ankietowanych kobiet nie miało wypływu zarówno na częstość wykonywania badania cytologicznego jak i na sposób prowadzenia profilaktyki raka piersi.
Badanie mammograficzne jest uznaną formą diagnostyczną we wczesnym wykrywaniu raka piersi. Populacyjne programy profilaktyczne raka piersi skierowane są głównie do kobiet po 50 roku życia. Tłumaczy to większą liczbę kobiet, które miały wykonaną mammografię w grupie pięćdziesięciolatek. Natomiast w grupie kobiet czterdziestoletnich ponad połowa badanych była choć raz poddana radiologicznemu badaniu piersi. Wyniki badania własnego są pod tym względem zbieżne zarówno z raportem „Zdrowie kobiet 2004-2009” jak i z wynikami jakie uzyskali Pivot i współp.w badanej grupie Francuzek w wieku 40-74 lat[20, 32].
Zarówno zalecenia światowe, jak i polskie dotyczące profilaktyki raka piersi wskazują badanie palpacyjne piersi przeprowadzone przez lekarza jako nieodłączny element dobrze prowadzonej prewencji. W badanej grupie niewiele ponad jedna trzecia kobiet miała wykonane takie badanie, jest to niemal o połowę mniej niż w badaniu przeprowadzonym wśród dorosłych w Niemczech w latach 2008-2011[33]. Rzadkie przeprowadzanie badania klinicznego piersi przez lekarza potwierdzają także inne badania przeprowadzone w Polsce [34,35]
Trzecim rekomendowanym badaniem w profilaktyce raka piersi jest badanie USG. Należy jednak dodać, iż badanie to jest postrzegane jako komplementarne do mammografii dla kobiet w wieku powyżej 40 roku życia. W badanej grupie ponad połowa respondentek miała wykonaną kontrolę gruczołu piersiowego badaniem USG, były to głównie kobiety z wykształceniem zawodowym, średnim i policealnym.
W pytaniu o motywację zdecydowana większość kobiet wskazywała na własną potrzebę wykonywania badań profilaktycznych. Świadczy to o deklarowanym silnym poczuciu wewnętrznej lokalizacji kontroli zdrowia [24]. Należy postawić jednakże pytanie, czy oświadczenie o wewnętrznej motywacji do działań profilaktycznych przekłada się również na rzeczywiście podjęte działania.
Ważnym elementem profilaktyki chorób jest znajomość czynników ryzyka danego schorzenia, metod zabezpieczenia się przed chorobą, rodzaju i częstości wykonywania badań w celach profilaktycznych. Istotnym jest, aby posiadana wiedza była kompletna i aktualna. Z otrzymanych odpowiedzi na pytanie o czynniki ryzyka wynika, że poziom wiedzy respondentek w tym zakresie jest niski a nawet zły.
Kobiety rzadko wiązały możliwość wystąpienia raka szyjki macicy z nieprawidłowym stylem życia. Tylko co piąta kojarzyła palenie tytoniu jako faktor ryzyka. Niewiele kobiet łączyło również zmiany nowotworowe w szyjce macicy z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego. Kobiety wskazywały jako czynnik ryzyka wiek 50-69 lat. Dane epidemiologiczne mówią natomiast o wzroście zachorowań w przedziale wiekowym 45-55 lat. Także zachowania seksualne takie, jak wczesny wiek rozpoczęcia współżycia seksualnego i częsta zmiana partnerów były rzadko wymieniane przez badane.
Większość ankietowanych wiedziała, że badanie cytologiczne pozwala na wczesne wykrycie raka szyjki macicy. W jednej trzeciej odpowiedzi pojawiało się jednak stwierdzenie, że do tego celu stosuje się badanie USG ginekologiczne. Można przypuszczać, że równoczesne wymienianie obu tych badań, jako przydatnych we wczesnym diagnozowaniu związane jest z faktem pobierania wymazu cytologicznego podczas wizyty kontrolnej u lekarza ginekologa i wykonywanym podczas tej samej wizyty badaniem USG. Nasuwa to jednocześnie myśl o błędnym rozumieniu przez kobiety pojęcia „profilaktyka”.
Na drugim miejscu po cytologii, jako badanie pomocne we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy kobiety wybrały wymaz z pochwy. Na podstawie tego można przypuszczać, iż kobiety albo nie posiadają wiedzy odnośnie badań profilaktycznych w kierunku raka szyjki macicy albo nie znają celu, w którym pobiera się wymaz z pochwy.
Niecałe trzy czwarte kobiet prawidłowo wskazało badanie cytologiczne jako główne działanie w profilaktyce raka szyjki macicy. Kobiety jednak stosunkowo rzadko wymieniały szczepienia ochronne. Z jednej strony za wyjaśnienie tego zjawiska może służyć wiek badanych kobiet, z drugiej zaś należy zwrócić uwagę na pojawienie się w ostatnich latach w mediach obszernych informacji odnośnie szczepień dziewczynek przeciwko HPV. Także wiele gmin refunduje takie szczepienia w ramach realizowania działań z zakresu polityki zdrowotnej.
Dość dobra była wiedza kobiet dotycząca częstości wykonywania profilaktycznego badania cytologicznego. Większość kobiet uważała, iż należy takie badanie wykonywać raz do roku. Pokrywa się to z zaleceniami PTG w zakresie diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy [36]. Zaskakującym jest fakt, iż wiele kobiet nie wiedziało, kiedy kobieta powinna po raz pierwszy wykonać badanie cytologiczne.
Ponad połowa kobiet oszacowała swoją wiedzę dotyczącą profilaktyki raka szyjki macicy jako co najmniej wystarczającą. Biorąc pod uwagę wszystkie oceniane składniki wiedzy, wydaję się, iż jest to ocena wystawiona na wyrost.
Podobnie jak w przypadku raka szyjki macicy przeprowadzono próbę sprawdzenia znajomości przez kobiety zagadnień związanych z prowadzeniem profilaktyki raka gruczołu piersiowego. Kobiety poproszono o wymienienie czynników ryzyka raka piersi, badania, które ich zdaniem jest najlepszą metodą wczesnego wykrywania zmian w piersi oraz odpowiedzi na pytanie na czym polega profilaktyka tego schorzenia.
Najważniejszym czynnikiem według kobiet, który jest odpowiedzialny za zachorowanie na raka piersi jest uwarunkowanie genetyczne. Analogicznie, jak w przypadku raka szyjki macicy kobiety rzadko wskazywały na czynniki związane ze stylem życia oraz z przeszłością ginekologiczno-położniczą. Drugim pod względem wagi czynnikiem ryzyka raka gruczołu piersiowego, według ankietowanych kobiet było wszczepienie implantów piersi. Wyniki uzyskane w badaniu własnym stoją w opozycji do rezultatów badania Adamowicza, Zauchy i Majkowicz przeprowadzonego wśród pacjentek Poradni Profilaktyki Chorób Piersi, w którym to respondentki zdecydowanie wskazywały na styl życia jako czynnik ryzyka raka piersi [37].
Kobiety wskazywały mammografię jako najważniejsze badanie we wczesnym wykrywaniu raka piersi a tylko nieco ponad połowa kobiet uznała, że samodzielna kontrola piersi przez kobietę może być równie ważnym środkiem profilaktyki. Kobiety rzadko wymieniały także badanie kliniczne piersi przez lekarza, mimo iż jest ono zalecane w rekomendacjach PTG w sprawie profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian w gruczole sutkowym [18]. Taki stan rzeczy może tłumaczyć fakt, iż badanie palpacyjne piersi jest stosunkowo rzadko przyprowadzane przez lekarzy mimo iż jest częścią standardu profilaktyki raka sutka.
Zalecenia PTG rekomendują wykonywanie raz na 2 lata badań mammograficznych kobietom po 40 roku życia. Taką samą częstotliwość wskazała nieco mniej niż połowa ankietowanych kobiet. Tylko znikomy procent badanej grupy uważał, że kobiety czterdziestoletnie są jeszcze za młode, aby poddawać się badaniu mammograficznemu w celach profilaktycznych.
Profilaktykę raka gruczołu piersiowego kobiety postrzegały głównie poprzez pryzmat poddawania się badaniom mammograficznym. Koreluje to z odpowiedziami na pytanie o najważniejsze badanie we wczesnym wykrywaniu raka piersi. Podobieństwo widoczne jest także w przypadku prowadzenia samodzielnej kontroli piersi przez kobiety, taka sama liczba kobiet wybierających taką odpowiedź. Badanie palpacyjne przez lekarza, jako działanie profilaktyczne uznawało jednak już ponad dwa i pół raza więcej kobiet, niż w przypadku pytania o najważniejsze badanie wczesnego wykrywania raka piesi.
Samodzielne badanie piersi jest badaniem łatwym i dostępnym każdej kobiecie bez względu na wiek, wykształcenie czy miejsce zamieszkania. Prawidłowe wykonanie kontroli piersi nie wymaga, żadnych dodatkowych kosztów ze strony kobiety. Jednak, aby je przeprowadzić poprawnie wymagana jest wiedza, którą zgodnie z zaleceniami PTG powinien przekazać kobiecie personel medyczny - lekarz lub położna czy pielęgniarka [18]. Samodzielną kontrolę piersi kobieta przeprowadza raz na miesiąc. Jest to czynność prosta, która zajmuje około 15 minut.
Większość kobiet deklarowała wykonywanie samodzielnej kontroli piersi, co odpowiada wynikom badań innych autorów [38-41].
W badaniu nie stwierdzono różnic ze względu na wiek, poziom wykształcenia, miejsce zamieszkania a przeprowadzaniem samodzielnej kontroli piesi lub odstąpienie od niej. Również nie stwierdzono, aby kobiety z obciążonym wywiadem onkologicznym wykazywały większą skłonność do prowadzenia comiesięcznej kontroli piersi.
Najczęstszą przyczyną rezygnacji z samodzielnej kontroli piersi przez kobiety był brak umiejętności. Inne wymieniane przez kobiety powody to brak nawyku do przeprowadzania badania lub przebywanie pod stałą kontrolą lekarską.
Badanie palpacyjne piersi przeprowadzane jest według schematu, w którym uwzględnione są między innymi: częstość wykonywania badania, faza cyklu miesiączkowego, w której przeprowadza się badanie, technika badania oraz obszary piersi, które podlegają ocenie [42].
Wyniki uzyskane w badaniu pozwalają stwierdzić, iż zdecydowana większość kobiet przeprowadzających samodzielnie kontrolę wykonywała ją za rzadko albo niepotrzebnie często. Mniej niż 1/3 kobiet wiedziała, że badanie należy przeprowadzać raz w miesiącu i analogicznie tyle samo kobiet wiedziało, iż badanie należy przeprowadzić w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego. Niepokojącym jest przekonanie ponad połowy kobiet o dowolności fazy cyklu, w której można wykonać kontrolę piersi. Zastrzeżeń nie budziła natomiast sama technika przeprowadzania badania, prawie wszystkie kobiety wybrały jedną z trzech uznawanych za poprawne metod badania palpacyjnego. Zdecydowana większość kobiet badających samodzielnie piersi wiedziała, które obszary piersi należy ocenić w badaniu. Jednak rzadziej niż co trzecia kobieta pamiętała również o skontrolowaniu okolic pod i nadobojczykowych. Wyniki uzyskane w badaniu własnym potwierdzają spostrzeżenia innych autorów dotyczące umiejętności przeprowadzania samodzielnej kontroli piersi przez kobiety [38,41,43].
Kobiety najczęściej wymieniały guzek w piersi, nietypowy ból piesi, wyciek z brodawki oaz powiększenie węzłów w dole pachowym jako objawy mogące wywołać ich niepokój. Prawie wszystkie kobiety uznały, że po stwierdzeniu niepokojących objawów zgłosiłyby się do lekarza. Niewielki odsetek kobiet starałby się również poszukać odpowiednich informacji.
Średnio co piąta kobieta uczestnicząca w badaniu wiedziała, że samodzielną kontrolę piersi powinno rozpocząć się po 20 roku życia, jest to zgodne z zaleceniami PTG.
Podobnie jak w przypadku wiedzy dotyczącej raka szyjki macicy, ponad połowa kobiet oszacowała swoją znajomość tematyki raka piersi jako co najmniej wystarczającą. Również w zakresie profilaktyki raka piersi, wiedza kobiet jest niepełna, zwłaszcza w obszarze znajomości modyfikowalnych czynników ryzyka oraz poprawności prowadzenia samodzielnej kontroli piersi. Wyniki badań są w tym obszarze zbieżne z obserwacjami innych polskich autorów [35,37-39,44].
Celem badań przesiewowych jest wykrycie choroby we wczesnej fazie rozwoju, zwiększa to znacznie szanse na skuteczne leczenie oraz szanse na dobrą jakość dalszego życia. Prowadzenie badań skryningowych w chorobach nowotworowych ma na celu głównie zapobieganie zgonom z powodu określonego schorzenia lub jak to ma miejsce w przypadku raka szyjki macicy, niedopuszczenie do wystąpienia choroby. W tym celu w wielu państwach świata, jak i w Polsce wprowadzono tzw. profilaktyczne programy populacyjne. W profilaktyce raka szyjki macicy jest to Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy a zapobieganiu rakowi gruczołu piersiowego dedykowany jest Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.
W badanej grupie ponad połowa kobiet stwierdziła, iż nie zna programu skierowanego na profilaktykę raka szyjki macicy. Wśród kobiet, które zetknęły się z Populacyjnym Programem Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy najwięcej było kobiet z wykształceniem policealnym. Zaskakuje zjawisko braku znajomości programu wśród kobiet najwyżej wykształconych.
Więcej niż 2 na pięć kobiet stwierdziło, iż nie otrzymało w ciągu ostatnich 4 lat zaproszenia do udziału w programie. W tej grupie było znacznie więcej kobiet, które nie pamiętały kiedy po raz ostatni wykonywały cytologię.
Głównymi powodami odmowy udziału w badaniu przesiewowym były niedogodne godziny dostępności badania oraz przebywanie pod stałą opieką ginekologa i realizowanie świadczenia w ramach specjalistycznej opieki zdrowotnej.
Do udziału w Populacyjnym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w ciągu ostatnich 3 lat zaproszenie otrzymała większość kobiet z grupy powyżej pięćdziesiątego roku życia, natomiast skorzystało z niego dwie trzecie uprawnionych.
Pozostawanie pod opieką specjalisty oraz brak czasu to najczęstsze przyczyny nie wykorzystania możliwości wykonania mammografii.
Niski poziom zgłaszalności na badania skryningowe jest nie tylko polskim problemem.
Publikacje autorów skandynawskich wskazują, iż również w tak dobrze zorganizowanych pod względem profilaktyki i opieki medycznej krajach jak Dania i Szwecja [45,46]. W przestawionych badaniach zagranicznych w zależności od kraj u wskazywane są między innymi jako powody niezgłaszania się na badania populacyjne; brak odczuwania dolegliwości, brak czasu, poprzednie negatywne doznania związane z badaniem [47]. Z badań przeprowadzonych na terenie Polski podobne przyczyny wykazała również Florek [38]. Autorzy duńscy wykazują również na nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych wynikające z niskiego statusu ekonomiczno-społecznego i niskiego poziomu edukacji [45].
W celu umożliwienia udziału w badaniach przesiewowych jak największej liczbie kobiet wprowadzono jednostki mobilne w postaci Cytobusów, Mammobusów lub Cytomammobusów, w których kobiety mogą wykonać badania cytologiczne lub mammograficzne. W przypadku Cytobusów tylko niewielka liczba kobiet stwierdziła, iż pojawił się on w jej miejscu zamieszkania, natomiast Mammobusy były znacznie częściej zauważane przez kobiety.
W projektowaniu działań z zakresu profilaktyki a zwłaszcza związanych z edukacją zdrowotną wymaga dobrego doboru kanału przekazu informacji. Informacje o tym jak zachować dobre zdrowie kobiety czerpały w głównej mierze z mediów - radia i telewizji, prasy kobiecej i internetu. Głównie takie źródło informacji o zdrowiu potwierdzają również inne polskie badania [38,26,44]. Drugim ważnym dla kobiet źródłem informacji były jednostki i pracownicy ochrony zdrowia. Choć rola ich była znacznie mniejsza w porównaniu z mediami. Stanowi to ważną wskazówkę dla ewentualnych działań w ramach edukacji zdrowotnej społeczeństwa.
Analiza wypowiedzi kobiet na temat działań mogących poprawić ich zdrowie wykazała, za główną przyczynę niskiego poziomu profilaktyki należy uznać utrudniony dostęp do świadczeń medycznych. Kobiety postulowały przede wszystkim zwiększenie ilości specjalistów przyjmujących w ramach refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz zwiększenie ilości i zakresu refundowanych badań. Za bardzo ważny element poprawy zdrowia, kobiety uznały edukację zdrowotną, która ich zdaniem powinna być obowiązkowa już od lat szkolnych.
W wypowiedziach ankietowanych wyłonił się również niepokojący obraz relacji pacjent-lekarz. Kobiety często podkreślały, że czują się traktowane przedmiotowo, zwłaszcza w placówka ochrony zdrowia współpracujących z NFZ.
67