OKRESY ŻYCIA KOBIETY

KLIMAKTERIUM

1. DEFINICJA I OBJAWY

Jest to okres przejściowy w życiu kobiety od pełnej dojrzałości płciowej do starości. W tym czasie ma miejsce ostatnie krwawienie miesięczne zwane menopauzą. Za menopauzę można uznać to krwawienie, po którym następuje co najmniej 6 - cio miesięczna przerwa. Menopauza pojawia się między 46. - 52. r.ż. kobiety. Wiek menopauzalny średnio w Polsce wynosi 49,9 ± 3,9 lat. Klimakterium dzieli się na 3 okresy:

1. Okres premenopauzalny

Charakteryzujący się łagodną, fizjologiczną niedoczynnością jajników; pojawiają się cykle bezowulacyjne, a krwawienia miesiączkowe są bardzo skąpe i występują coraz rzadziej.

2. Okres pomenopauzalny

Od ostatniego krwawienia miesięcznego do całkowitej niedomogi hormonalnej jajników. W tym okresie najbardziej uciążliwe są zaburzenia wegetatywne i psychiczne, zwane objawami wypadowymi. Stanowią one tzw. zespół klimakteryczny, objawiający się u 89 % kobiet, a trwający 1 - 2 lata.

1. objawy wegetatywne:

• uderzenia krwi do głowy,

• bóle i zawroty głowy,

• nadmierne pocenie się,

• przyspieszenie czynności serca i oddechów.

2. objawy psychiczne:

• silna labilność emocjonalna,

• wzmożona drażliwość,

• depresja,

• osłabienie pamięci,

• bezsenność,

• utrata libido.

W okresie tym obserwuje się również zmiany przedmiotowe, takie jak:

• ścienienie skóry prowadzące do zmarszczek,

• ścienienie pochwy,

• podwyższenie pH w pochwie - zmiana flory bakteryjnej → bolene stosunki,

• zanik piersi,

• zanik warg sromowych,

• zmniejszenie rozmiarów macicy,

• zwiotczenie mięśni dna miednicy,

• ścienienie wyściółki pęcherza moczowego i cewki moczowej - częstomocz i naglące parcie na mocz.

3. Starość - SENIUM

Jest to okres po klimakterium, w którym rozpoczyna się starzenie organizmu. Za początek starości uznaje się granicę 60 - 65 lat.

Klimakterium jest konsekwencją fizjologicznej niedoczynności jajnika w wyniku utraty czynnościowej tkanki jajnikowej. Liczba pęcherzyków jajnikowych nie jest w stanie utrzymać precyzyjnej równowagi hormonalnej, która umożliwiłaby dojrzewanie jednego pęcherzyka. Następstwem tego są cykle bezowulacyjne, brak ciałka żółtego i niedoczynność gestagenna. Stopniowo zmniejsza się również wydzielanie estrogenów, prowadząc do ustania krwawień miesięcznych, zmian atroficznych narządów płciowych, gruczołów sutkowych i innych tkanek estrogenozależnych.

2. POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE - HORMONALNA TERAPIA

ZASTĘPCZA - HTZ

Typowe, wyraźnie nasilone objawy wypadowe, potwierdzone oceną hormonalną, kwalifikują się do terapii hormonalnej estrogenami. Powinno się ją zaczynać ok. 50 r.ż. Rodzaj używanych preparatów oraz schematy ich podawania są bardzo zróżnicowane.

1. Wskazania do HTZ:

• Występowanie objawów wypadowych

• Dolegliwości wynikające z atrofii narządów układu moczowo-płciowego

• Zapobieganie i leczenie osteopenii i osteoporozy

• Zaburzenia cholesterolowe - stosowanie hormonów żeńskich obniża ogólny cholesterol
  i poprawia stosunki między jego frakcjami

• Przedwczesna menopauza.

2. Przeciwwskazania do HTZ:

• bezwzględne, czyli stałe i w takich wypadkach kobieta nie powinna do końca życia myśleć o stosowaniu tej kuracji

• wynikające z wywiadu - rak sutka u członka najbliższej rodziny w linii żeńskiej (matka, babka, siostra, ciotka, córka), można podawać progestageny

• ze strony istniejącej już choroby - rak sutka oraz obecność kilku czynników ryzyka jego rozwoju, czerniak skóry, niektóre nowotwory mózgu, czynna postać choroby zakrzepowej

• Rak endometrium (można stosować terapię estrogenowo - progestagenową)

• Ciąża

• Niewydolność wątroby

• Przebyta zakrzepica żył głębokich

• względne - wynikające z istnienia aktualnych, ale wyleczalnych innych chorób

• nieprawidłowe, niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych pojawiające się po 50. roku życia

• duże żylaki kończyn dolnych

• duże mięśniaki macicy

• niektóre przewlekłe choroby wątroby

• choroby zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie

• znaczna otyłość i palenie papierosów

• migrenowe bóle głowy nasilające się po leczeniu

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Nie poddające się kontroli nadciśnienie tętnicze

• Czynna choroba zatorowo - zakrzepowa

• Świeży zawał serca lub udar mózgu (jeśli jest uruchomiona nie ma przeciwwskazań)

3. Drogi podania:

1. Doustnie - tabletki

2. Przezskórnie - plastry

3. Przezskórnie - żel

4. Podskórnie - implanty (25 lub 50 mg krystalicznego Estradiolu)

5. Dopochwowo - kremy, krążki, tabletki

4. Korzyści HTZ:

1. Zmniejszenie objawów wazomotorycznych

2. Zmniejszenie objawów psychicznych

3. Ochrona i wzmocnienie kolagenu

4. Zapobieganie i leczenie osteoporozy

5. Zmniejszenie ogólnej śmiertelności

6. Zmniejszenie ryzyka chorób układu naczyniowo - sercowego

5. Ryzyko HTZ:

• Może wzrastać ryzyko raka sutka - im dłużej HTZ, tym wyższe ryzyko

• Przy ETZ wzrasta ryzyko raka błony śluzowej trzonu macicy

• Żylna choroba zatorowo-zakrzepowa - ryzyko 2x większe, szczególnie w I roku terapii

• Przy ETZ trwającej powyżej 10 lat wzrost ryzyka wystąpienia raka jajnika

• Może wywołać zatrzymanie płynów

• Może wywołać zespół napięcia przedmiesiączkowego

• Może spowodować nieprawidłowe krwawienia
  z macicy

6. Badania przed podaniem HTZ

• Poziomy hormonów jajnikowych

• Określenie poziomów hormonów tarczycy

• Wykluczenie przeciwwskazań

• Mammografia

• Palpacyjne badanie piersi

• Badanie ginekologiczne z cytologią i pH pochwy

• Densytometria

• Poziomy frakcji cholesterolowych

• Mocz na obecność patologicznych składników osadu

• Te wszystkie badania, które wynikają logiczne
  z podawanych przez kobietę lub stwierdzonych przez lekarza odchyleń od normy

7. Prowadzenie HTZ wymaga:

• regularnych (nie rzadziej niż raz do roku) kontroli lekarskich,

• corocznej oceny stanu gruczołów sutkowych (badanie palpacyjne, mammografia i/lub USG)

• badanie ginekologiczne i ultrasonograficzne miednicy mniejszej

• badanie cytoonkologiczne nie rzadziej niż raz na trzy lata

• inne badania dodatkowe mają zastosowanie w wybranych przypadkach (próby wątrobowe, badania moczu)

8. Zalety terapii przezskórnej

• Podawanie przezskórne powoduje wprowadzenie hormonu bezpośrednio do krwioobiegu i „ominięcie” wątroby, gdzie przy jakimkolwiek preparacie hormonalnym doustnym następuje jego rozpad w 70%. Pozostałości rozpadu hormonu zwane „remnantami estrogennymi” są zbędnym obciążeniem metabolizmu wątrobowego i wywierają niekorzystny wpływ na wiele funkcji organizmu.

• Dzięki omijaniu przejścia przez wątrobę udało się obniżyć ilość hormonu w jednym plastrze tak, że ich ogólna ilość podawana w ciągu miesiąca przekracza ilość hormonu w jednej tabletce jakiegokolwiek preparatu doustnego.

• Mimo rzadszego podawania (plaster jest przyklejany 2x w tygodniu, a w niektórych preparatach nawet 1x w tygodniu - np. Fem 7 firmy Merck)) poziom hormonu krążącego we krwi jest bardziej stabilny w porównaniu do jakiegokolwiek preparatu doustnego

• Mniejsza dawka wprowadzona do organizmu powoduje mniejsza ilość objawów ubocznych - bardzo rzadko przy plastrach dochodzi do objawów nietolerancji - np. nudności i wymiotów, częściej spotykanych przy kuracjach doustnych.

• Sposób przezskórny jest wyraźnie lepszy u pacjentek z kamicą woreczka i/lub dróg żółciowych, natomiast doustne podawanie estrogenów może nasilać tworzenie się złogów

• Kuracja przezskórna zazwyczaj nie podwyższa ciśnienia tętniczego krwi, w przeciwieństwie do niektórych preparatów doustnych

Wyjątkiem spośród leków doustnych jest preparat Livial.

Nie jest hormonem, ale związkiem chemicznym wykazującym działanie kilku hormonów. Jest preparatem bardzo bezpiecznym w przewlekłym stosowaniu, bowiem znakomicie likwiduje objawy klimakteryczne, zapobiega osteoporozie i nie wpływa w żadnym stopniu negatywnie na gruczoł sutkowy ani na endometrium macicy.

3. CO PORADZIĆ PACJENTCE?

1. Unikać sytuacji stresowych,

2. Unikać rzeczy, które mogą powodować uderzenie krwi (tytoń, alkohol, pikantne potrawy),

3. Prowadzić aktywny tryb życia,

4. Odzież luźna z naturalnych włókien,

5. W przypadku uderzenia krwi można włożyć ręce do zimnej wody lub wypić szklankę zimnej wody,

6. Można spróbować niwelować uderzenia gorąca poprzez spożywanie witaminy E, olejka z wiesiołka dwuletniego, żeń - szeń.

7. Stosować ziołowe leki uspokajające.

Terapie uzupełniające w klimakterium
Terapie uzupełniające mogą być stosowane oddzielnie lub łącznie jedna z drugą. Każda taka terapia traktuje organizm jako całość, a nie tylko jako dysfunkcję jednego narządu, chociaż oczywiście działa na pewne wybrane objawy, np. uderzenie gorąca, depresje czy naglące parcie. Stosuje się bardzo różne terapie uzupełniające, ale te podane poniżej są najczęstsze. Zawsze należy przed rozpoczęciem ich stosowania skonsultować się ze specjalistą.
Homeopatia	Działa na zasadzie naturalnych surowców, np. rozcieńczony, nietoksyczny roztwór jadu węża powoduje zniesienie uderzeń gorąca, gdyż nierozcieńczony wywołuje częstoskurcz serca i uczucie gorąca. Leki homeopatyczne działają zarówno na poszczególne objawy jak i na cały organizm kobiety.
Ziołolecznictwo	Wiele ziół stosowanych w okresie menopauzy, takie jak Vitex agnucastus, zawiera estrogeny lub ich prekursory. Szałwię stosuje się przy uderzeniach gorąca, czarną porzeczkę przy schorzeniach układu moczowego, a kwiaty czarnego bzu lub korzenie waleriany przy bezsenności.
Akupunktura	Specjaliści w tej dziedzinie leczenia używają bardzo cienkich igieł celem nakłucia punktów na ciele, które wpływają na prawidłowe chi kobiety (przepływ energii w ciele). Akupunktura jest najefektywniejsza w leczeniu zespołów bólowych.
Aromaterapia	Używanie rozcieńczonych olejków może wzmocnić i zrelaksować kobietę. Stąd aromaterapia jest najlepsza w stanach pobudzenia oraz zmęczenia.

OSTEOPOROZA

1. PODZIAŁ OSTEOPOROZY

1. Pierwotna:

1. idiopatyczna

• młodzieńcza,

• dorosłych,

2. inwolucyjna:

• Typ I - pomenopauzalna - między 51. a 75 r.ż.

• Typ II - starcza - po 70 r.ż.

2. Wtórna - endokrynopatie (nadczynność tarczycy, przytarczyc, choroby nadnerczy, niedorozwój gruczołów płciowych, niewydolność wątroby, nerek) lub wynik długotrwałego unieruchomienia, nadmiernego spożywania alkoholu, palenia tytoniu, przyjmowania niektórych leków - np. kortykosterydów, heparyny, przeciwdrgawkowych, związków glinu i litu; zaburzeń wchłaniania wapnia.

2. CZYNNIKI DETERMINUJĄCE GĘSTOŚĆ KOŚCI

1. odżywianie,

2. hormony (przytarczyc, tarczycy, hormon wzrostu, płciowe),

3. witaminy - D₃,

4. minerały - wapń. fosfor,

5. mechaniczne obciążenie kości,

6. ciąża,

7. laktacja,

8. tryb życia

Estrogeny hamują resorpcję kości. Szczytowa masa kostna występuje w okresie dojrzewania. Jest to 100% masy kostnej. Masa kostna jest uwarunkowana w 75 - 80% genetycznie, a w 25 - 20% uwarunkowana środowiskowo.

Mineralizacja kości:

1000mg

20% 80% 250 mg + 750mg

poród 17r.ż. 40r.ż. 60

28.Hdb 49r.ż.

3. OSTEOPOROZA POMENOPAUZALNA

Po menopauzie, wskutek niedoboru estrogenów proces utraty masy kostnej ulega 10 krotnemu zwiększeniu. Metaboliczne następstwa niedomogi estrogennej w dużym odsetku przypadków przejawiają się więc zrzeszotnieniem kości - czyli rozrzedzenie struktury kostnej, co zmniejsza wytrzymałość mechaniczną szkieletu. Predysponuje to do złamań kości, nawet przy małych urazach. Utrata masy kostnej do 10% powoduje 2x częściej kompresyjne złamanie kręgosłupa i 2x częściej złamanie szyjki kości udowej. W tych przypadkach istnieje zasadność podawania HTZ i preparatów wapnia, np. Miacalcic.

Pamiętać należy, że podawanie kobietom w okresie pomenopauzalnym estrogenów wiąże się z ryzykiem zwiększonej zachorowalności na raka błony śluzowej macicy i sutka.

4. CZYNNIKI RYZYKA OSTEOPOROZY

1. Płeć żeńska,

2. Rasa biała lub orientalna,

3. Występowanie osteoporozy w rodzinie,

4. Wczesna menopauza - naturalna lub po wycięciu przydatków,

5. Siedzący tryb życia,

6. Niska masa ciała w stosunku do wzrostu,

7. Palenie papierosów i picie alkoholu,

8. Mała podaż wapnia,

9. Choroby przewlekłe (wrzodowa, tarczycy, nadnerczy, przytarczyc, cukrzyca, reumatyczna, zaburzenia trawienia lub wchłaniania, choroby nerek) i nowotworowe,

10. Leki - preparaty tarczycy, sterydy, przeciwpadaczkowe, osłaniacze żołądkowe zawierające glin.

5. ROZPOZNANIE OSTEOPOROZY

Klinicznym wykładnikiem osteoporozy jest postępujący zanik kości

Objawia się:

• przewlekłymi bólami okolicy krzyżowej kręgosłupa

• ograniczeniem ruchomości w stawach

• obecnością przewlekłych bólów, często mylonych z bólami na tle reumatycznym

• zwiększoną skłonnością do samoistnych złamań kręgów piersiowych, lędźwiowo krzyżowych, kości udowej oraz złamań kości przedramienia, ramienia i żeber

• zaburzeniami funkcji układu krwionośnego, trawiennego i nerwowego

Ocenia się, że osteoporoza powoduje średnio ponad dwukrotne ograniczenie aktywności życiowej. Według obiektywnej oceny powoduje ona od 1,7 do 3 razy zwiększenie trudności przy schylaniu się, dźwiganiu, sięganiu po przedmioty, chodzeniu, po schodach, natomiast trudności przy ubieraniu się, gotowaniu, robieniu zakupów i wykonywaniu cięższych prac domowych wzrosły aż o 1,9 do 6,7 razy.

Rozpoznanie:

1. Badanie gęstości kości metodą absorbcjometrii (densytometria) promieniowania rentgenowskiego lub ultrasonograficznego

• system absorpcjometrii rentgenowskiej o podwójnej energii (DEXA), używany
  w stacjonarnych aparatach służących do pomiaru gęstości minerałów kostnych (BMD) w kręgach kręgosłupa i szyjki kości udowej

• system absorpcjometrii ultradźwiękowej opartej na analizie szybkości przechodzenia i tłumienia impulsu ultradźwiękowego przechodzącego przez kość piętową.

2. Wyniki badań rtg wskazujące na złamania kompresyjne kręgów kręgosłupa

3. Stwierdzenie obniżenia wzrostu

DENSYTOMETRIA - badanie szybkie, bezpieczne, niebolesne i bardzo dokładne, obowiązkowe co 2-3 lata po 40 roku życia

• Densytometria ultradźwiękowa ocenia ryzyko złamań kompresyjnych kręgów w stopniu równym lub wyższym niż klasyczne badanie BMD kręgosłupa oraz w stopniu zdecydowanie wyższym niż badania BMD przeprowadzane na szkielecie obwodowym.

• Densytometria ultradźwiękowa ma zdecydowanie największe znaczenie spośród wszystkich metod w ocenie indywidualnego ryzyka złamania szyjki kości udowej.

• Pomiar ultradźwiękowy kości piętowej jest lepszy niż gęstość minerałów kostnych kręgosłupa (BMD) w ocenie ryzyka złamań końca bliższego kości udowej nie dlatego, że gęstość kości piętowej i szyjki kości udowej są podobne, ale dlatego że densytometria pięty najlepiej ze wszystkich metod koreluje z obciążeniem granicznym prowadzącym do uszkodzenia kości udowej.

• Badanie polegające na komputerowym oznaczeniu parametrów impulsu ultradźwiękowego przechodzącego przez kość piętową. Używany w tym celu aparat ACHILLES PLUS jest jednym z najnowocześniejszych na świecie. Jest to badanie pozbawione jakichkolwiek działań ubocznych:

• bezbolesne - jak każda ultrasonografia

• szybkie - trwa 4 - 5 minut

• dokładne - pozwala określić z największą obecnie dokładnością stopień ryzyka złamań

6. LECZENIE OSTEOPOROZY

Leczenie osteoporozy jest:

• Konieczne - zaniechanie go powoduje w każdym przypadku narastanie dolegliwości bólowych i pewne inwalidztwo w późniejszym wieku.

• Wielokierunkowe - obejmuje działania profilaktyczne i lecznicze

• Indywidualizowane - dobór i dawka leków jest określona m. in. przez wiek, płeć, zawód, stopień zaawansowania stwierdzony badaniem densytometrycznym.

Uzależnione jest od wieku chorego. W przypadku osteoporozy postmenopauzalnej stosuje się HTZ - estrogeny w połączeniu z progesteronami. Konieczna jest okresowa kontrola USG z pomiarem grubości endometrium. Ponadto konieczne jest podawanie wapnia, którego dzienna dawka powinna wynosić 1000 - 1500 mg. Zwykle stosuje się także witaminę D3.

Lekiem, który poprawia metabolizm kości jest kalcytonina, która działa jednocześnie przeciwbólowo. Powinna być ona podawana szczególnie w świeżych złamaniach, przy nasilonych bólach.

Dobre efekty obserwuje się po podaniu aminobisfosfonianów - które hamują resorpcję kostną (Didronel, Benefos).

Koniecznym etapem leczenia osteoporozy jest rehabilitacja ruchowa, która wzmaga proces odbudowy tkanki kostnej.

7. PROFILAKTYKA

1. Dzieciństwo i młodość - dążenie do osiągnięcia pełnej masy kostnej poprzez:

1. właściwą podaż wapnia i witaminy D₃,

2. odpowiednia ilość ruchu.

2. Wiek dojrzały - utrzymanie właściwej masy kostnej poprzez:

1. dostateczna podaż wapnie i witaminy D₃,

2. aktywny tryb życia,

3. unikanie palenia tytoniu i większych ilości alkoholu.

3. Okres menopauzy - zahamowanie tempa zmniejszania masy kostnej poprzez:

1. HTZ,

2. odpowiednia podaż wapnia i witaminy D₃,

3. zapewnienie wystarczającej ilości ruchu.

4. Starość - hamowanie utraty masy kostnej i i zapobieganie złamaniom poprzez:

1. odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D₃,

2. utrzymanie jak najlepszej sprawności fizycznej,

3. zapewnienie odpowiedniej ilości ruchu,

4. maksymalne skracanie okresów unieruchomienia spowodowanych chorobą lub urazem.

W zasadzie profilaktykę osteoporozy trzeba rozpocząć już w dzieciństwie. W tym celu należy dziecku dostarczać odpowiedniej ilości wapnia i chronić je przed chorobami czy lekami, które mogą oddziaływać niekorzystnie na tkankę kostną. Trzeba zapewnić mu odpowiednią porcję ruchu na co dzień i odpowiednią ekspozycję na światło słoneczne. Chodzi o wytwarzanie witaminy D.

Nie należy szczególnie zapominać o odpowiedniej podaży wapnia. Zgodnie z danymi z różnych środowisk dietetycznych z naszego kraju, przeciętna dieta dorosłego Polaka pozwala pokryć mniej więcej tylko 50% dobowego zapotrzebowania na wapń. Wzrasta ono wielokrotnie np. w trakcie ciąży lub karmienia piersią. Trzeba o tym pamiętać i w tym okresie zwiększać znacznie spożycie wapnia.

8. ZAPOTRZEBOWANIE NA WAPŃ

1. Dzieci - 400 - 700 mg

2. Młodzież - 1000 - 1500 mg

3. Dorośli - 1000 mg

4. Kobiety ciężarne - 1500 mg

5. Kobiety karmiące - 2000 mg

6. Kobiety w okresie menopauzy - 1500 mg

Zawartość wapnia w produktach:

1. Mleko (250 ml) - ok. 300 mg

2. Jogurt (125 ml) - ok. 170 mg

3. Twaróg (obj. 125 ml) - ok. 50 mg

Literatura:

Artykuł „Osteoporoza” B. Paluchowskiej

„Encyklopedia badań medycznych”

Michell „Ginekologia”

Soszka „Położnictwo i ginekologia”

„Jak sobie radzić z klimakterium” M. Aftyka „Magazyn pielęgniarki i położnej”

---