W badaniu podmiotowym:
38-letni pacjent z 17-letnim wywiadem cukrzycowym zgłosił się do diabetologa z powodu chwiejnego przebiegu cukrzycy, częstych niedocukrzeń, w czasie ostatnich 3 miesięcy miały miejsce 2 ciężkie niedocukrzenia z utratą przytomności. Chory od około 2 lat nie odczuwa objawów prodromalnych niedocukrzenia. Ponadto w wywiadzie od około roku omdlenia bez utraty przytomności pojawiające się w godzinach porannych lub wczesnopopołudniowych bez żadnych dodatkowych objawów. Pacjent skarży się także na piekące bóle stóp i dłoni, dolegliwości nasilają się w godzinach nocnych.
U chorego rozpoznano cukrzycę przed 17-laty wśród typowych objawów (poliuria, polidypsja, utrata masy ciała), przy przyjęciu do szpitala stwierdzono kwasicę.
Pacjent początkowo leczony był modelem 2 wstrzyknięć insuliny, od około 9 lat - na 4 wstrzyknięciach insuliny.
W ostatnim czasie stosował:
Insulina krótkodziałająca: rano: 14j
południe: 16j
wieczór: 14j
Insulina izofanowa: na noc: 18j
Pacjent nie stosuje innych leków.
Chory nie przestrzega diety cukrzycowej, pracuje zawodowo w firmie prywatnej, ma zmienne godziny pracy. Spożywa 3-5 posiłków dziennie.
W zeszycie samokontroli:
glikemie na czczo: 6.9-10.4 mmol/l
glikemie mierzone 2 godziny po głównych posiłkach: 8.4-13.1 mmol/l.
W badaniu przedmiotowym (istotne odchylenia od normy) :
-akcja serca miarowa około 105/min
-RR 140/95
-zaburzenia czucia wibracji, bólu, temperatury w zakresie stóp i dłoni, osłabienie odruchów skokowych i kolanowych
EKG
Normogram. Akcja serca miarowa około 100/min. Brak oddechowej zmienności akcji serca.
RTG klatki piersiowej
Bez istotnych odchyleń od normy
Badania dodatkowe (istotne odchylenia od normy)
HbA1c: 11.2% Pomiary wykonywane we wcześniejszych latach: 9.4-12.0%.
Badanie moczu: wskaźnik albumina/kreatynina: 12.4 mg/mmol/l
W dostarczonym badaniu okulistycznym: cechy nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej
Pytania kliniczne:
1. Jakie jest rozpoznanie choroby?
2. Jakie mogą być przyczyny chwiejnego przebiegu cukrzycy u pacjenta?
3. Jak można zmodyfikować leczenie by poprawić wyrównanie cukrzycy?
4. Dlaczego pacjent nie ma prodromalnych objawów hipoglikemii?
5. Jakie mogą być przyczyny omdleń u chorego?
6. Z czym mogą być związane dolegliwości dotyczące stóp i dłoni? Jakie badania diagnostyczne należy w tym zakresie przeprowadzić? Jakie leczenie należy wdrożyć?
7. O jakie badania należy poszerzyć diagnostykę u pacjenta?
8. Czy pacjent wymaga leczenia przeciwnadciśnieniowego? Z jakiej grupy leki należy wdrożyć?