............................................................. …............... dnia …. / …. / …...... r
( stopień, imię i nazwisko )
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( wydział )
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( jednostka )
NOTATKA URZĘDOWA
dotycząca sprawdzenia miejsca przebywania poszukiwanego
W dniu ........................... o godzinie ............... wspólnie z ......................................................
...................................... udałem się do ...................................................... zamieszkałego (ej) .................................................................................................................. , poszukiwanego (ej) przez.......................................................................................................................................................
( imię i nazwisko )
Sekcję Kryminalną tut. Jednostki / …....................................................................................................
W miejscu zamieszkania zastałem / nie zastałem nikogo* ........................................................
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( dane osoby którą zastano na miejscu, stopień pokrewieństwa )
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Który(a)(rzy) oświadczył(a)(li), iż :
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W rozmowie z sąsiadami poszukiwanego ................................................................................
( dane osobowe )
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ustaliłem, iż :
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Sporządził :
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( stopień imię i nazwisko policjanta )