25.11.2010
Stany nagłe w neurologii
Stany naglące - definicja :
sytuacje kliniczne wymagające niezwłocznego, właściwego postępowania diagnistycznego, terapeutycznego, ze względu na bezpośrednie zagrożenia życia
Mechanizm powstawania :
wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego prowadzące do wgłobienia
uszkodzenie ośrodka oddechowego
niewydolność oddechowa obwodowa
pierwotne lub wtórne uszkodzenie OUN prowadzące do śpiączki
Różne mechanizmy mogą współistnieć u tego samego pacjenta
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego :
w warunkach fizjologicznych objętości tkanek wypełniające jamę czaszki - mózgowie, krew , płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaja w dynamicznej równowadze
zwiększenie objetości któregoś z elementów powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego
początkowo kompensowany jest przemieszczeniem płynu mózgowo-rdzeniowego do rdzeniowych przestrzeni płynowych
po wyczerpaniu możliwości kompensacyjnych dochodzi do przemieszczania struktur mózgowia w obrębie czaszki, nazywane wgłobieniem
Wgłobienie - objawy kliniczne :
Podmiotowe : ból głowy, wymioty , narastająca senność, zaburzenia świadomości do śpiaczki włącznie
Przedmiotowe : zaburzenia rytmu, zaburzenia oddychania, ułożenie "odmóżdżeniowe " , anizokoria z areaktywną źrenicą
Obrzęk mózgu - definicja :
sytuacja kliniczna , w której dochodzi do zwiększenia zawartości płynu w obrębie mózgowia
może występować w przebiegu wielu chorób OUN , np. w udarze mózgu, guza, urazu czaszkowo-mózgowego , napadów padaczki
rodzaje : cytotoksyczny (płyn gromadzi sie wewnątrzkomórkowo) , naczyniopochodny ( płyn gromadzi sie zewnątrzkomórkowo)
Postępowanie :
farmakologiczne : leki osmotycznie czynne( Mannitol, Glicerol) , leki odwadniające ( Furosemid) , kortykosterydy (nie zalecane w duarach mózgu)
neurochirurgiczne : kraniotomia odbarczająca
Stany naglące - klinika :
1. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego : urazy czaszkowo-mózgowe, udary mózgu, guzy mózgu, neuroinfekcje, padaczka,
2. Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego : nużliwość mięśni , zespół Guillain-Barre' , zatrucie jadem kiełbasianym
Urazy czaszkowo -mózgowe :
Krwiak nadtwardówkowy : wynaczynienie krwi tętniczej, zazwyczaj tętnica oponowa środkowa, gromadzenie krwi pomiędzy kośćmi czaszki a oponą twardą, przebieg kliniczny : po początkowo dobrym okresie stanu chorego narastają cechy wzmożonego ciś śródczaszkowego oraz objawy ogniskowe np niedowłady
Postępowanie : konieczna pilna konsultacja neurologiczna i wykonanie TK głowy, leczenie z wyboru to operacja -odbarczenie krwiaka
Krwiak podtwardówkowy : wynaczynienie krwi żylnej, zwykle z żył mostkowych , krew gromadzi się między opona twarda a pajeczynówkową. Przebieg kliniczny : ostry ( jak w kwiaku nadtwardówkowym), podostry, przewlekły. Postepowanie : jak w kwiaku nadtwardówkowym
Stłuczenie mózgu : wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej, leczenie zachowawcze
Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy : pourazowe wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, leczenie zachowawcze
Złamanie podstawy czaszki : płynotok, uszkodzenie obwodowe n.VII
Odma śródczaszkowa
Wstrząśnienie mózgu ( w wywiadzie musi być epizod omdlenia)
Udary mózgu :
Nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu na skutek zaburzenia krążenia mózgowego
udary niedokrwienne : zakrzepowe lub zatorowe
udary krwotoczne : krwotok śrómózgowy lub podpajęczynówkowy
Typowe objwy to : niedowład połowiczy lub porażenie , zaburzenia mowy , asymetria twarzy.
Każdy udar jest stanem naglącym , wymaga konsultacji neurologicznej i hospitalizacji.
Większa śmiertelność jest przy udarze krwotocznym
Guzy mózgu :
-zwykle powolnie narastanie objawów
Stan nagły może być spowodowany :
-krwotokiem do struktury guza
-wystąpienia wodogłowia
-napadem padaczki lub stanem padaczkowym
-nagłą dekompensacją w przebiegu narastania ciś śródczaszkowego i rozwojem wgłobienia
Neuroinfekcje :
I. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych :
objawy : gorączka, bóle głowy, wymioty, nudności, rzadziej zab świadomości i drgawki.
Przyczyna najczęściej bakteryjna .
Konieczne jest pobranie płynu m-rdz i wdrożenie antybiotykoterapii
II. Zapalenie mózgu :
objawy poprzedzone ogólnymi objawami infekcji wirusowej , wśród obj zwykle są zab świadomości i napady padaczkowe .
Przyczyna zwykle wirusowa : wirus opryszczki, różyczki cytomegalii
Postępowanie : z wyboru acyklowir
III. Ropień mózgu
współistnieja objawy ogniskowe i napady padaczkowe częściowe i wtórne , obj wzmożonego ciś śródczaszkowego.
Leczenie : neurochirurgiczne z antybiotykoterapią lub tylko farmakologiczne
Padaczka :
stan chorobowy charakteryzujący się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu :
-występującymi napadowo
-z zazwyczaj towarzyszącymi zaburzeniami świadomości lub innymi zaburzeniami napadowymi
-spowodowanymi patologicznym procesem pobudzenia mózgu z nieprawidłową czynnością bioelektryczną
-uwarunkowanymi zmianami strukturalnymi lub metabolicznym mózgu
-pojedynczy napad u chorego z padaczką nie wymaga podania leku i hospitalizacji
-stanem nagłym będzie :
pierwszy napad padaczkowy w zyciu
inne niepokojące objawy jak ślady urazu głowy, bradykardia, anizokoria
brak obiektywnego wywiadu
stan padaczkowy lub napady gromadne
Stan padaczkowy drgawkowy :
Postępowanie w napadzie pojedynczym :
-ułożenie w pozycji bezpiecznej
-zapewnienie drozności dróg odd i wejścia do żyły
-zapobieżenie wtórnym urazom
Podstępowanie w stanie padaczkowym :
-podanie diazepamu 10 mg i.v - max do 30-40 mg , ew kontynuacja we wlewie
-w razie nieksuteczności clonazepam 1mg i.v
-w dalszej kolejności fenytoina 250mg w bolusie
-równolegle glukoza 40% (40-60mg) , a u chorych z podejrzeniem alkoholizmu konieczne jest podanie tiaminy i.v
-leczenie p.obrzękowe -Mannitol, Furosemid,
-w razie utrzymania drgawek intubacja i wentylacja mechaniczna z wlewem midozolamu, propofolu lub tiopentalu
Nużliwość mięśni- myasthenia :
schorzenue autoimmunologiczne powodujące zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej .
Objawem jest apokmnoza : okresowe osłabienie mieśni poprzecznie prązkowanych, nasilające się podczas wysiłku
W części przypadków osłabienie obejmuje mięśnie oddechowe -przełom
Przełom może być spowodowany : samoistnym nasileniem choroby, niepobieraniem lub przedawkowanie leków, ogólną infekcją
Postępowanie : identyfikacja rodzaju przyczyny przełomu, modyfikacja dawek leków, kortykosterydy, w razie niewydolności intubacja
Zespół Guillain-Barre czyli ostra poliradikuloneuropatia zapalna :
-autoimmunologiczne uszkodzenie nerwów obwodowych, postępujące od początkowych odcinków korzeni nerwowych
-u ok 7% chorych stwierdza się infekcje
-powoduje narastajace niedowłady wiotkie w kończynach górnych i dolnych
w części przypadków zajmuje mięśnie oddechowe
-diagnostyka : ocena płynu m-rdz , badanie przewodnictwa nerwowego
postępowanie : hospitalizacja, obserwacja, fizjoterapia,