STANY NAGŁE W NEUROLOGII

Stany nagłe pochodzenia neurogennego

1. Zaburzenia przytomności i ostre zaburzenia świadomości

2. Padaczka / Stan padaczkowy

3. Obrzęk mózgu

4. Neuroinfekcje

5. Krwiaki mózgu pourazowe

6. Ostre bóle głowy

7. Udary mózgu

8. Krwotok podpajęczynówkowy

9. Ucisk rdzenia kręgowego

10. Polineuropatie o ostrym przebiegu

11. Miastenia

ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI

„PEPEGA GUZ WAN”

Przedawkowanie

• narkotyki

• leki p-cukrzycowe, inne

Epilepsia

• napady częściowe, uogólnione

• stan ponapadowy

Psychiatria

• stan katatoniczny

• histeria

Elektrolitowo-metaboliczne

• hiponatremia

• hiperkalemia

• cukrzyca

• encefalopatia

Gorąco - zimno

• przegrzanie

• oziębienie

Alkohol

• zatrucie

• odstawienie - drgawki, delirium

Guz mózgu

• pierwotny

• wtórny

Uraz

• krwiak wewnątrzczaszkowy

• rozlane uszkodzenie pourazowe

• wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

Zakażenia

• bakteryjne - ropień, zapalenie opon,

• wirusowe - zapalenie mózgu

• pozaczaszkowe – sepsa

Wstrząs

• hipowolemiczny

• kardiogenny

• anafilaktyczny

Apopleksja - udar mózgu

• zawał

• krwotok mózgowy

• krwotok podpajęczynówkow

Niedokrwienie lub niedotlenienie

• TIA

• hipoksja płucna

• zespół poreanimacyjny

Skala Glasgow - ocena przytomności

otwieranie oczu spontanicznie 4

na polecenie 3

na ból 2

brak reakcji 1

odpowiedź słowna prawidłowa 5

zmącony, splątany 4

zła odpowiedź 3

niezrozumiałe słowa 2

brak odpowiedzi 1

odpowiedź ruchowa spełnia polecenia 6

lokalizuje ból 5

zgięciowa prawidłowa 4

zgięciowa n-prawidłowa3

wyprostna 2

brak ruchu 1

1. Zaburzenia przytomności - Stymulacja bodźcem bólowym - objaw Baniewicza

Ocena podstawowych funkcji życiowych

• drożność dróg oddechowych

• usunąć ciała obce

• odessać wydzielinę

• ułożenie na boku

Oddychanie

• rurka ustno-gardłowa

• wentylacja

• badanie gazometryczne

Krążenie

• ocena akcji serca

• RR

• założenie wenflonu

Dalsze postępowanie

• ocena stanu przytomności

• stężenie glukozy

• tiamina dożylnie

• leki przeciwdrgawkowe

• ocena temperatury ciała

• pełne badanie fizykalne: wywiad i badanie przedmiotowe

• przegląd odwracalnych przyczyn utraty przytomności

Badanie neurologiczne

• Objawy neurologiczne ogniskowe

• Tak czy nie?

Dalsze postępowanie

• morfologia krwi

• mocznik, kreatynina

• elektrolity

• badanie gazometryczne krwi tętniczej

• badanie ogólne moczu

• RTG klatki piersiowej

• EKG

• tomografia komputerowa głowy

• nakłucie lędźwiowe

• posiewy bakteryjne u gorączkujących

• badania toksykologiczne

• oddział intensywnego nadzoru

• Padaczka

• Stan padaczkowy

  • powtarzające się napady bez odzyskania przytomności

  • napad dłuższy niż 30 min.

• Napady gromadne

  • powtarzające się w krótkim czasie napady, pomiędzy którymi pacjent odzyskuje przytomność

Etiopatogeneza

60% - chorzy nieregularnie stosujący leki

PIERWSZY NAPAD W ŻYCIU

• 20% uraz głowy

• 20% guz mózgu

• 10% zapalenie mózgu

• 10% udar mózgu

• 20% inne przyczyny

• 20% idiopatyczne

Wstępne różnicowanie

• hipoglikemia

• hipoksja

• nadciśnienie złośliwe i przełom nadciśnieniowy

• rzucawka

• zatrucia

Leczenie farmakologiczne

Etap I:
(zabezpieczenie stanu ogólnego, ABC, wkłucie dożylne, monitoring, bad. lab., tlenoterapia, tiamina 100 mg iv.)

• diazepam/klonazepam

• midazolam

Etap II:

• klonazepam lub diazepam

• 20% Mannitol 250 ml co 6-8 godzin

• fenytoina iv

• kwas walproinowy iv.

Etap III: (śpiączka)

• intubacja - respirator - śpiączka barbitalowa (Tiopental, Propofol)

Najczęstsze przyczyny niepowodzenia w leczeniu

• Błędna diagnoza (np. stan rzekomopadaczkowy)

• Błędne leczenie (nie uwzględniające przyczyny, np. hipoglikemii, neuroinfekcji)

• Brak wyrównania zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej

• Zbyt późna intubacja

• Zła droga podaży leku (np. fenytoina im.)

• Niepełna dawka leku

• Zbyt długie odwlekanie stosowania innego leku lub wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

Pojedynczy napad padaczkowy

Rezygnacja z hospitalizacji – kryteria:

• możliwość nadzoru w domu

• prawidłowy wynik badania fizykalnego

• niewystępowanie objawów nietypowych w wywiadzie i badaniu

• niewystępowanie objawów ogniskowych

• typowy napad u chorego z rozpoznaną padaczką

3. OBRZĘK MÓZGU

Obrzęk mózgu - przyczyny

• Guzy mózgu

• Neuroinfekcje

• Urazy głowy

• Udary mózgu

• Krwotoki podpajęczynówkowe

• Zatrucia

Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

• Tarcza zastoinowa

• Zwolnienie tętna

• Zaburzenia świadomości

• Wymioty

• Bóle głowy

• Napady padaczkowe

• Objawy oponowe

Wgłobienie

Obrzęk mózgu - leczenie

• Wysokie ułożenie

• Leki p/obrzękowe

- Mannitol

- Furosemid

- Sterydy

• Tlenoterapia

• Leki p/bólowe

• Leki p/drgawkowe

• Leczenie przyczynowe

NEUROINFEKCJE

Podział zakażeń układu nerwowego

• pierwotne

• wtórne

Etiologia neuroinfekcji

• bakteryjne

• wirusowe

• grzybicze

• priony

• pasożyty

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Etiologia:

• noworodki - bakterie Gram ujemne (np. E. Coli)

• dzieci - Hemophilus influenze

• dorośli - Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae

Różnicowanie:

• krwotok podpajęczynówkowy

• guz

• zatrucie

Powikłania:

ropień, obrzęk mózgu, wodogłowie, padaczka, upośledzenie umysłowe, zapalenie naczyń (⇒ udar), uszkodzenie nn. Czaszkowych

1. Antybiotykoterapia:

- 2-3 antybiotyki i.v.

2. Leki przeciwobrzękowe

- Mannitol, Furosemid, Dexaven

3. Objawowe

- nawadnianie, leki przeciwdrgawkowe, p/bólowe, p/gorączkowe

Wirusowe zapalenie opon i mózgu

- Pierwotne - wirus neurotropowy np. wścieklizny (obrzęk mózgu, martwica neuronów, krwotoki)

- Wtórne - np. wirus świnki

Podział etiologiczny:

1. Endemiczne (np. kleszczowe) i epidemiczne (np. śpiączkowe zapalenie mózgu)

2. Sporadyczne

   1. Przyzakaźne - towarzyszące : świnka, różyczka, odra, ospa

   2. Poszczepienne – postvaccinalis

   3. Enterowirusy (Polio, Coxackie, ECHO), adenowirusy, wirus półpaśca, wirus opryszczki

Leczenie:

1. Cytomegalia i zakażenia wirusem Ebstein-Barr: gancyclovir

2. Wirus półpaśca lub opryszczki: acyclowir (Zovirax)

Wspomagająco: Isoprinosine, witaminy

Objawowo: leki p/gorączkowe, p/bólowe, p/wymiotne, p/drgawkowe, uspokajające

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE

Podział

• Uraz głowy niepowikłany

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie mózgu

• Krwiak nadtwardówkowy

• Krwiak podtwardówkowy

• Krwawienie podpajęczynówkowe

Krwiak nadtwardówkowy

• Krew między kością a oponą twardą

• Krwawienie głównie z naczyń tętniczych

• „Lucidum intervalum”

• Narastające objawy neurologiczne

• Narastający obrzęk mózgu

• Widoczny krwiak w badaniu TK

• Konieczne leczenie operacyjne

Krwiak podtwardówkowy

• Krew między oponą twardą a pajęczynówką

• Krwawienie z naczyń żylnych

• Przebieg ostry lub przewlekły

• Narastające objawy neurologiczne

• Często u ludzi starszych

• Widoczny krwiak w badaniu TK

• Konieczne leczenie operacyjne

OSTRE BÓLE GŁOWY

1. Choroby wewnętrzne

   • nadciśnienie/niedociśnienie tętnicze

   • pheochromocytoma

   • anemia

   • zaburzenia rytmu serca

   • cukrzyca

   • chor. tarczycy

2) Laryngologia

• zapalenie zatok

• zapalenie uszu

3) Okulistyka

• jaskra

4) Stomatologia

5) Infekcje

• grypa

• zapalenie płuc

Klasyfikacja bólów głowy

1. Idiopatyczne

• Migrena

• Bole głowy napięciowe

• Ból głowy klasterowy (Hortona)

2. Wtórne

• guzy

• udary mózgu

• zapalenia OUN

• urazy głowy/obrzęk mózgu

• duże tętniaki, SAH

• zapalenie tętnicy skroniowej

• spondyloza szyjna

• nerwobóle

Bóle głowy - przebieg

• ostre

migrena, krwotoki do mózgu

• podostre

guz, krwiak podtwardówkowy

• przewlekłe

bóle napięciowe

Bóle głowy – kiedy budzą niepokój ?

• pierwszy atak w starszym wieku

• nagły początek

• postępujący charakter objawów

• obecne objawy ogniskowe w badaniu neurologicznym

• objawy ogólne

Typowe dla migreny:

• ból często jednostronny

• pulsujący

• nudności/wymioty

• nadwrażliwość na dźwięk i światło

• początek w młodym wieku

• ataki często rano

• trwa zwykle 4-72 godzin

Etapy migreny

1. Skurcz naczyń

2. Rozszerzenie naczyń

3. Obrzęk ściany naczynia

Warianty migreny:

• okoporaźna

• z afazją

• oczna

• brzuszna

• porażenna

• inne

Postępowanie ogólne w migrenie

• wkłucie dożylne

• leczenie przeciwbólowe

• leczenie przeciwwymiotne

• leczenie uspokajające

• nawodnienie

Leczenie: Sumatriptan

Bóle głowy - diagnostyka

• wiek wystąpienia

• lokalizacja bólu

• charakter

• pora pojawienia się bólu

• czas trwania

• częstotliwość

• objawy towarzyszące

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

SAH

Krwawienie podpajęczynówkowe - przyczyny

• Tętniaki

• Pourazowe

• Nadciśnienie tętnicze

• Skazy krwotoczne

• Powikłania polekowe

• Zakażenia

• idiopatyczne

Krwotok podpajęczynówkowy

• nagły silny ból głowy okolicy potylicznej

• wymioty

• objawy oponowe

• zaburzenia świadomości

• krew w PMR

• obrzęk mózgu i wzmożone ICP

• skurcz naczyniowy

Skala Hunta - Hessa

I. zachowana świadomość, niewielkie bóle głowy, zaznaczone objawy oponowe

II. zachowana świadomość, silne bóle głowy, wyraźna sztywność karku, objawy uszkodzenia nn. czaszkowych

III. senność, silnie wyrażony zespół oponowy, niewielkie objawy ogniskowe

IV.głęboka senność, zespół oponowy, wyraźne objawy ogniskowe, zab. wegetatywne

V. śpiączka, stan b. ciężki, sztywność odmóżdżeniowa

USZKODZENIE RDZENIA KRĘGOWEGO

Ucisk rdzenia kręgowego

1. Ostry

   • uraz

   • wypadnięcie krążka m/kręgowego

   • złamanie kręgosłupa

   • krwotok nadtwardówkowy

2. Podostry

   • gruźlica

   • ropień nadtwardówkowy

   • Przerzuty nowotworowe

3. Powoli narastający

   • guz (oponiak, nerwiak)

   • zmiany zwyrodnieniowe

Kompresja rdzenia

• Podstawowa zasada

Jeśli podejrzewamy, że uciśnięty jest rdzeń kręgowy, postępowanie diagnostyczne musi być przeprowadzone jak najszybciej, bowiem dekompensacja funkcji rdzenia może nastąpić nagle, w nie dającym się przewidzieć czasie

• Postępowanie

  • sterydy iv.

  • TK/MR kręgosłupa

  • konsultacja neurochirurga/ortopedy

  • leczenie operacyjne

  • profilaktyka przeciwodleżynowa

  • profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • leczenie objawowe

Ostre wypadnięcie tarczy międzykręgowej

Objawy:

- ból o nagłym początku

- miejscowa tkliwość

- wzmożenie napięcia mięśni

- nasilenie się przy kaszlu

- nasilenie podczas ruchów, prostowania kończyny

- ustępuje w pewnej wybranej pozycji ciała

- ostry ucisk na korzenie - jednostronnie - objawy korzeniowe

- ucisk na ogon koński - objawy z kilku korzeni

- zaburzenia zwieraczy

1. Leczenie zachowawcze

• początkowo - leki p/bólowe, unikanie wysiłku,

ułożenie na równym i twardym podłożu, unieruchomienie kręgosłupa (gorset, kołnierz),

• później - fizjoterapia, rehabilitacja.

2. Operacyjne

• objawy ucisku rdzenia kręgowego

• niedowłady, nagłe zaburzenia funkcji zwieraczy

• dolegliwości bólowe nawracające lub nie ustępujące po leczeniu zachowawczym,

- objawy ubytkowe w badaniu neurologicznym.

Polineuropatie

Przyczyny

• Porfiria

• Zespół Guillain-Barre

• Infekcje

• Poalkoholowe

• Powikłania polekowe, zatrucia

• Zaburzenia metaboliczne

• Choroby hematologiczne

Ostra poliradikuloneuropatia zapalna
zespół Guillain - Barre

• choroba z autoagresji

• duża różnorodność symptomatologii klinicznej

• poprzedzająca infekcja

• narastające niedowłady kończyn

• zaburzenia czuciowe

• różna dynamika przebiegu choroby

rozpoznanie

• rozszczepienie białkowo-komórkowe w PMR

leczenie

• plazmafereza

• immunoglobuliny iv. 0.4 mg/ kg m.c.

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Miastenia

• blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• przełom miasteniczny

• przełom cholinergiczny - objawy muskarynowe:

- drżenia pęczkowe

- zwężenie źrenic

- biegunka, wymioty

- ślinotok

postępowanie

• test z Edrofonium: 10 mg iv.

• ABC

• odstawienie leków

• Plazmafereza lub immunoglobuliny i.v.

• OIT