Endokrynologia

Ryzyko wystąpienia hipoglikemii

- stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych

- niewłaściwe dawkowanie leków w sytuacji zwiększ. wysiłku

Hipoglikemia może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia, np. przy ch. niedokrwiennej serca.

Różnicowanie stopy neuropatycznej i niedokrwiennej

objaw	Niedokrwienie stopy	Stopa neuropatyczna
Bolesność w ruchu	++	-
Bolesność w spoczynku	+++	+ -
Zaburzenia czucia	-	++
Tętna na kd	brak	Obecne
Struktura kości	przwidłowa	uszkodzona
skóra	zimna	Ciepła
Rodzaj zmiany	zgorzei	owrzodzenie
Umiejscowienie zmiany	Zależy od lokalizacji zmian w tętnicach	Zależy od obszaru ciśnień wew. I zew.
leczenie	ruch	odciążenie

Epidemiologia

Chorobowość:

- 1,6% u kobiet

- 0,14% u mężczyzn

(co 60-ta kobieta zachoruje w ciągu życia na nadczynność tarczycy)

NADCZYNNOŚC TARCZYCY - to zwiększenie wydzielania hormonów tarczycy (HT) przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe. Może być jawna lub utajona. Zmniejszone \TSH wskazuje na pierwotną (tarczycową) nadczynność, zwiększone na wtórną.

Badania morfologiczne

- cytologiczne (BAC) = biopsja aspiracja cienkoigłowa - ocena mikroskopowa - zakwalifikowanie zmian do złośliwych, podejrzanych, łagodnych

- histopatologiczne - znaczenie dla rozpoznania i określenia rodzaju raka tarczycy

TARCZYCA - łac. Glandula thyreoidea

- przylega do tchawicy tuz poniżej krtani, jest zbudowana z 2 płatów i łączącej je więziny (cieśni)

- komórki tarczycy układają się w pęcherzyki wypełnione koloidem, gł. Białko koloidu=tyreoglobulina (Tg) jest ono rusztowaniem, na którym atomy jodu są wprowadzane do cząsteczek tyrozyny wchodzących w skład Tg i magazynem gotowych hormonów

AKROMEGALIA - zespół cieśni nadgarstka=ucisk wywierany na nerw pośrodkowy w obrębie nadgarstka, powodujący osłabienie czucia i perestezje w obrębie kciuka 2 i 3 palca reki oraz zanik mięśni kłębu kciuka

Objawy ze strony układu nerwowego:

- bół głowy

- niedowłady

- zespół cieśni nadgarstka

ROZPOZNANIE

Objawy kliniczne:

Diagnostyka hormonalna (doustne podawanie glukozy nie hamuje wydzielania GH)

Badania obrazowe (MR lub TK) uwidaczniające obecność gruczolaka przysadki

LECZENIE

Operacyjne

Analogi somatostatyny

Radioterapia

ROKOWANIE

- NIE LECZONA - skrócenie przewidywanej długości życia o ok. 10 lat

- zwiększona śmiertelność śmiertelność powodu chorób ukł. Sercowo-naczyniowego, oddechowego, skłonność do występowania nowotworów

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI=zespół objawów związanych z niedoborem jednego lub kilku hormonów przysadkowych

Przyczyny

- nowotwory

- urazy

- zaburzenia naczyniopochodne

- zmiany zapalne i naciekowe

- zaburzenia wrodzone lub rozwojowe

- izolowane niedobory hormonów

Objawy niedoczynności tarczycy w zależności od niedoboru poszczególnych horm. Przysadk.

NIEDOBÓR	OBJAWY
GH	Niedobór wzrostu (u dzieci) zaburzenia składu ciała i zmniejszenie masy mięśniowej, przyrost tk. Tł., zmniejszenie gęstości mineralnej kości, hipoglikemia, hiperlipidemia
ACTH	Niedociśnienie ortostatyczne, zasłabnięcia, nudności, wymioty, podwyższ. Temp. Ciała, zmniejszona pigmentacja ciała
TSH	Nietolerancja zimna, sucha skóra, wypadanie włosów, spowolnienie psychofizyczne, zaparcia, bradykardia, chrypka, niedokrwistość, hiperlipidemia
LF i FSH	Brak miesiączki, impotencja, zanik lub brak trzeciorzędowych cech płciowych (owłosienie płciowe)
PRL	Brak laktacji po porodzie

HORMONY TARCZYCY

- tyroksyna=tetrajodotyronina=T4

- triodotyronina=T3

Są to jodowane pochodne tyrozyny. HT regulują czynność większości tkanek, receptory dla T3 znajdują się we wszystkich kom. Ustroju=receptory jodowe-wpływają na aktywność genów

Synteza i wydzielanie HT są pobudzone przez przysadkową tyreotropinę (TSH) regulowaną przez tyreoliberynę (TRH) wydzielana przez podwzgórze.

Podwzgórze, przysadka i tarczyca pozostają w ujemnym sprzężeniu zwrotnym, które jest związane z procesem konwersji T4 do T3

PODWZGÓRZE T4-T3

TRH

TSH T4-T3

T3-T4

TARCZYCA

Hormony tarczycy HT

- T3 i T4 wiążą się z białkami osocza:

globulina wiążąca tyroksynę (TGB)

(T3 w 75%, T4 w 65%)

prealbumina (transtyretyna)

albumina

Badania diagnostyczne

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

1. związane z powiększeniem tarczycy:

- wole

- miąższowe lub guzkowe (uczucie ucisku w szyi, utrudnione oddychanie, połykanie, kaszel)

- zamostkowe

- naczyniowe

2. związane z zaburzeniami czynności tarczycy

- nadczynność:

objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego i nerwowego

- niedoczynność:

objawy związane z obrzękiem śródmiąższowym tkanek i narządów

BADA NIA LABORATORYJNE

- Hormony

- TSH 0,4 - 4,0m/l

- FT4 10 - 25 pmol/l = 8-20 mg/l

- FT3 2,25 - 6 pmol/l = 1,5 - 4 mg/l

- kalcytonina mniej niż 2,9 pmol/l= 1 mg/l

- tyreoglobulina 1 - 30 mg/l

BADANIA LABORATORYJNE

- przeciwciała przeciwtarczycowe

- przeciw receptorowi TSH - anty TSH

- przeciw tyreoperoksydazie - anty TPO

- przeciw tyreoglobulinie - anty T6

BADANIA OBRAZOWE

USG - podstawa obrazowania tarczycy

- ocena położenia, wielkości, kształtu

- echogeniczność miąższu

- zmiany ogniskowe (guzki)

Scyntygrafia - ocena guzków „czynnych” i „nieczynnych”

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

- jawna nadczynność - zespół objawów związany ze wzrostem stężenia HT w surowicy

- subkliniczna spadek TSH w surowicy

- tyreotoksykuza = nadmiar HT, objawy kliniczne = jawna w przypadku, gdy HT są wytwarzane poza tarczycą lub pochodzą z zewnątrz

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

1. Pobudzenie receptora TSH

- przez autoprzeciwciała

- w skutek mutacji powodującej samoistną aktywację

- przez TSH wydzielany w nadnercza (guzek przysadki), wtórna nadczynność tarczycy

2. Uszkodzenie tarczycy i uwolnienie z niej „zapasów”

3. Pozatarczycowy nadmiar tyroksyny

- egzogenny - przedawkowanie leków

- endogenny - wole jajnikowe

Objawy podmiotowe

- drażliwość, niepokój, pobudzenie, lęk, bezsenność, trudność w skupieniu uwagi, uczucie ciepła, zwiększona potliwość, zwiększone wypadanie włosów, osłabienie siły mięśni

- kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność

- duszność, biegunka, spadek masy ciała, wzrost apetytu, wielomocz

Objawy przedmiotowe:

1. układ nerwowy

- drżenie rąk, języka, gałek ocznych

- wzmożenie odruchów ścięgnistych

2. oczy

- refrakcja powiek (obraz: wrażenie wpatrywania się)

- objaw Braefego

- objaw Kochera - to samo przy spojrzeniu w górę

- objaw Mobiasa

3. skóra:

- ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka, ławo się rumieni

4. włosy

- cienkie, łatwo wypadają

5. paznokcie

-cienkie, łamliwe

6. stawy:

- akropachia tarczycowa - bezbolesny obrzęk palców rąk i nóg

- zapalenie stawów - duże stawy

7. mięśnie

- zanik, osłabienie siły mięśniowej gł. M. proksymalnych

8. układ sercowo-naczyniowy

- przyspieszenie czynności i głośne tony serca

- zwiększenie amplitudy ciśnienia

- niemiarowość

- niewydolność serca

9. układ pokarmowy

- rzadko powiększenie wątroby

10. wole

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Badania laboratoryjne:

Normalne: TSH - stęż. Mniejsze w pierwotnej, a we wtórnej większe

HT stężenie większe w jawnej nadczynności (częściej FT$), prawidłowe w subklinicznej

EKG:

Zaburzenia rytmu nadkomorowego

Częstoskurcz zatokowy

Migotanie przedsionków

Nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T

Badania obrazowe

Tarczycy:

- USG - widoczne wole

- scyntygrafia - widoczne guzki

kości

- pogrubienie podkostkowe, osteoporoza

Rozpoznanie

- typowe objawy kliniczne - zmniejszone stężenie TSH + zwiększone stężenie FT4, rzadko izolowane zwiększone FT3

Jeżeli FT4 i FT3 są zwiększone w górnej granicy normy = jawna nadczynność

Diagnostyka różnicowa - stany lękowe, guz chromochłonny nadnerczy, inne choroby ze zmniejszoną masą ciałrótkim czasie

Leczenie:

- farmakologiczne - leki @przeciwtarczycowe@ hamują syntezę HT

- operacyjne

Choroby przebiegające z nadczynnością tarczycy

CH. Bravesa i Basedowa

Jest to ch. autoimmunologiczna tarczycy, przeciwciała pobudzają czynność komórek pęcherzykowych - nadczynność. Uruchomienie mechanizmów odp. Kom. Przeciw temu samemu antygenowi obecnemu obecnemu fibroblastach oczodołu - orbipatia tarczycowa

Etiologia i patogeneza

- predyspozycja dziedziczna mniej niż 50% chorych na rodzinne autoimmunologiczne zapal. Tarczycy itd.

- palenie tytoniu zwiększa ryzyko 7-8 razy

- stres

- estrogeny

Objawy przedmiotowe

- wole naczyniowe= zwiększa przepływ krwi

- w tarczycy drżenie, szmer

- wytrzeszcz gałek ocznych

- obrzęk przedgoleniowy

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Badania laboratoryjne

- w jawnej nadczynności znaczna przewaga FT3 nad FT4 (sygnał niekorzystne rokowania)

- w subklinicznej pierwotnej nadczynności spada TSH, ale FT3 i FT4 w normie

USG

- spadek echogeniczności, miąższu, tarczyca zawsze powiększona

Przebieg:

- zaostrzenie i remisje (nawroty pomimo leczenia)

- powikłania groźne dla życia:

przełom tarczycowy

udar mózgu

zawał serca

- w zejściowej fazie - trwała niedoczynność tarczycy

- w przypadkach orbitopatii bywa remisja, ale ryzyko trwałego uszkodzenia gałek ocznych (ślepota)

Rozpoznanie

Pewne - gdy

Jawna lub subkliniczna

Wzrost górnej granicy normy

Orbitopetria tarczycowa

Wole nadczynnościowe - USG

Różnicowe:

Nieautoimmunologiczna nadczynność tarczycy np. wole guzkowe toksyczne, pojedynczy guzek autonomiczny,

Ch. Hashimota (1 faza krótkotrwała nadczynność)

Leczenie

1. farmakologiczne

- leki przeciwtarczycowe - hamują wytwarzanie HT i działają immunosupresyjnie=spadek stęże nia anty TSH

2. jod promieniotwórczy

3. operacyjne

- jednoczesne wskazanie - guzek w ocenach złośliwy

Wole guzkowe toksyczne

- nadczynność tarczycy rozwija się na podłożu guzkowatego rozrostu gruczołu tarczycowego, guzki wydzielają HT w sposób autonomiczny, niezależny od TSH

Objawy

- nagłe nasilenie tyreotoksykozy

- wysoka gorączka

- odwodnienie (wymioty)

- pobudzenie lub apatia

- przyspieszenie czynności serca, objawy niewydolności, wstrząs

- konieczne natychmiastowe leczenie (intensywna terapia)

Nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc

- stan zwiększonego wydzielania PTH z powodu pierwotnego defektu kom. Przytarczyc - nadprodukcja PTH jest nieadekwatna do zapotrzebowania ustroju i niewrażliwa na supresyjne działanie wzrastającego Ca

Epidemiologia

- zachorowanie ok. 4-6 przyp. / 1000000 rocznie

- kobiety 2,3 razy częściej od mężczyzn

- najczęściej 6 dekada życia

- u ok. 7% chorych na kamice nerkową

Etiologia i patogeneza

- 85% gruczolak przytarczyc

- 15% przerost przytarczyc

- wzrost wydzielania PTH powoduje:

- wzrost osteolizy i uwalnianie Ca do krwi

- wzrost wchłaniania Ca z przewodu pokarmowego

- wzrost wydalania fosforanów z moczem

- dochodzi do wzrosu Ca i spadek P

„Maski” nadczynność przytarczycy

1. Nefrologiczna - nawrotowa kamica nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlekła niewód. Nerek

2. Reumatologiczna - bóle kostno stawowe i mięśniowe

3. Gastroenterologiczna - nawrotowa ch. wrzodowa żołądka, dwunastnicy, zapalenie trzustki

4. Psychiatryczna - depresja

5. Endokrynologiczna - cukrzyca

6. Kardiologiczna - nadc. Tętnicze, zaburzenia rytmu serca

7. Hematologiczna - niedokrwistość

Pełny obraz kliniczny - 20% chorych

Najcz. Obraz klin. Jednoobjawy

Czasem zespół hiperkalcemiczny

Czasem jako przełom hiperkalcemiczny

Objawy przedmiotowe i podmiotowe

- zależne od zajętych narządów

- ogólne=osłabienie, depresja, ból kostno-stawowy

- tępy ból kręg., stawów, kości długich kończyn

- złamania patologiczne żeber, kręgów

- zniekształcenie kręgosłupa

- „chód kaczkowaty”

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

Badania laboratoryjne

- zw. Ca w surowicy

- zw. PTH w surowicy

- zw. Aktywność fosforazy w surowicy

Rzadziej:

- zm. P w surowicy

- zw. Wydalanie P z moczem

- zw. Wydalanie Ca z moczem

- zm. Zagęszczenie i rozcieńczanie moczu

EKG

- cechy zw. Ca

Badania obrazowe

- wykrycie guza przytarczyc

- RTG zanik i torbiele kości

- złogi Ca w narz --> [Author:B] ądach

Sensytometria kości:

- cechy osteopenii lub osteoporozy

Badania okulistyczne

- złogi Ca w rogówce

Leczenie

- operacyjne - gruczolak, rak, rozrost (wówczas fragment przytarczycy wszczepia się do mięśni kg)

- pozostali chorzy - wskazania do zabiegu zależne od objawów, stęż. Ca w surowicy w moczu, wskaźnika T w desyntometrii

- farmakologiczne:

- hamowanie wydzielania PTH

- uzupełnianie fosforanów

- leczenie przełomu hiperkalcemicznego (intensywna terapia)

Niedoczynność przytarczyc - zespół chorobowy spowodowany pierwotnym lub wtórnym niedoborem lub brakiem PTH; synteza biologicznie nieczynnych cząsteczek PTH lub opornością tkanek docelowych na PTH

Etiologia i patogeneza

Przyczyny - najczęstsze:

- operacyjne usunięcie przytarczyc podczas operacji - 80% przypadków

- zniszczenie przytarczyc w następstwie:

zapalenia tarczycy

naświetlania promieniami jonizującymi

urazami szyi

autoimmunizacji

nowotworu tarczycy

Niedobór lub brak PTH powoduje spadek Ca w surowicy hipokalcemie wskutek:

Zmniejszonej mobilizacji Ca z kości

Zmniejszonej biosyntezy 1,25 (OH)2, D3

Stęż. P w surowicy

Hipokalcemia powoduje:

- spadek progu pobudliwości struktur nerwowo mięśniowych - tężyczka

- zaburzenia czynn. Ośrodk. Ukł. Nerw.

- zaburzenia troficzne

OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

- uczucie stałego zmęczenia, stany lękowe, wzmożone napięcie nerwowe, osłabienie pamięci

- objawy hipokalcemii - tężyczka

- następstwa przewlekłej hipokalcemii: zaburzenia neurologiczne, psychiczne, zmiany troficzne - skóra, narząd wzroku, zęby

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych:

Badania laboratoryjne:

- zmn. Ca w surowicy

- zw. P w surownicy

- zmn. PTH w surowicy

- prawidłowa czynność fosfatazy zasadowej w surowicy

- zmn. Stęż. 1,25 (OH)2 D3 w surowicy

Badania obrazowe

- ujawniają zwapnienia jądra podstawy mózgu, tkanki miękkie, i zagęszczenia struktury kości

Rozpoznanie

- objawy tężyczki lub „równoważników”

- objawy zmian troficznych

- wyniki badań biochemicznych

Trudna diagnostyka różnicowa

Osteoartropatia cukrzycowa (stawy Charcoto)

- artropatia neurogenna (uszkodz. Nerwów czuciowych i ukł. autonimicznego)

- 6 i 7 dekada życia

- podwichnięcia i przemieszczenia w stawach (najczęściej stawy stóp, rzadziej kolanowe, obrzęk, zniekształcenia, zmiany skórne, zakażenia, złamania kości)

Nie ma bólu ani bolesności

Cheiroartropatia cukrzycowa

- ograniczenie ruchu stawów - zgrubienia i stwardnienia skóry gł. Grzbietu rąk

- u 20-60% chorych na cukrzycę w każdym wieku

- objaw „rąk złożonych do modlitwy” i ułożenia rąk na płaskiej powierzchni

Przykurcz rozcięgna dłoniowego

- przyk. Dupnytrena=zgrubienie i skrócenie rozcięgna dłoniowego powoduje twarde zgięcie palców najczęściej IV i V

- u 20-63% chorych na cukrzyce

- częściej u mężczyzn

Zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy palców = guzek w pochewce ścięgnistej

- u 5-33% chorych na cukrzyce

- najczęściej III i IV palec (palce zatrzaskujący)

Blokowanie palca w zgięciu - bierne prostowanie bolesne+trzask

Zlepne zapalenie torebki stawu ramiennego

- „suche” zapalenie torebki

- u 11-19% chorych na cukrzyce

- przewlekły ból ograniczający ruchy

- może powstać bark „zamrożony”

Zespół cieśni nadgarstka

- ucisk struktur łącznotkankowych na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka

- u 1/5 ch. Na cukrzyce

- parestezje i ból trzech pierwszych palców ręki i zanik mięśni kłębu kciuka

Zwały mięśni szkieletowych

- objaw rzadko rozpoznawalny

- najcz. Mm uda, rzadziej podudzia

- ból, bolesność uciskowa, stwardnienie w mieśniu

- USG, MR

Uogólniony samoistny nadmierny wzrost kostny = ch. Forestlera

- rozrost kości głównie w przyczepach ścięgnistych

- u 13-50% ch. Na cukrzyce

- rzekome osteolity w trzonach kręgów „dzioby papuzie”

- ból gdy zmiany w przyczepach ścięgnistych

Osteopemia i osteoporoza

- zwiększone ryzyko w cukrzycy

- u 20-50% chorych

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Osteoarthriostis=OA(1)

- OA pierwotna - czynniki genetyczne ?

- OA wtórna - przyczyny

- urazy ostre i przewlekłe = sport!

- wady wrodzone i rozwojowe (nadmierna ruchliwość stawów, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego)

- endokrynologiczne (akromegalia, nadczynność przytarczyc, cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy)

- zaburzenia metaboliczne

- ch. Spowodowana odkładaniem się kryształków pirofosforanu wapnia (chondrokalcynoza)

- artropatia apatytowa

- inne ch. Kości i stawów miejscowe (złamania, martwica aseptyczna kości, zkażenia, dna moczanowa) lub uogólnione (reumatoidalne zapalenie stawów)

- neuropatie

Choroba zwyrodnieniowa stawów- osteoarthrosis (OA) to wieloczynnikowy proces w którym dochodzi do zmian w strukturze i funkcji stawów

---