M. Krawczuk-Rybak

Klinika Onkologii

Dziecięcej

w Białymstoku

Późne powikłania po

leczeniu

przeciwnowotworowym

 Możliwość wyleczenia choroby

nowotworowej

w dzieciństwie–70%

 10 dzieci po przebytej chorobie

nowotworowej / 100.000 zdrowych / rok

Wieloośrodkowe badania w Stanach Zjednoczonych w
grupie 20000 osób z 5-letnim przeżyciem po
zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym w
dzieciństwie:
11% zmarło (9,6 x wyższa śmiertelność niż w ogólnej
populacji)
- nawrót pierwotnego nowotworu
- uboczne skutki leczenia przeciwnowotworowego

–wtórne nowotwory
–kardiotoksyczność
–powikłania płucne
–infekcje

Wypadki, samobójstwa

UKŁAD SERCOWO-

NACZYNIOWY

•

Kardiotoksyczność antracyklin !
(daunorubicyna, doksyrubicyna)

* wczesna - w czasie leczenia i w

pierwszym roku od zakończenia
(1,6 –4% dzieci)

* późna  1 rok od zakończenia

chemioterapii (0.7 – 11%)

Objawy

- od nieznacznej, subklinicznej

dysfunkcji do nieodwracalnej
niewydolności krążenia

- hist/pat: utrata włókienek mięśniowych

zwyrodnienie wodniczkowe, ogniskowe
zgrubienie błony, obrzęk retikulum i
mitochondriów, śródmiąższowe
zwłóknienie

Patomechanizm

• tworzenie reaktywnych form tlenu

uszkadzajacych komórki mięśnia sercowego

• uwalnianie amin katecholowych
• Selektywne hamowanie genu dla -aktyny,

troponiny, miozyny, M izoformu kinazy kreatyny

• Osłabienie hemostazy wapniowej
• Blokowanie syntezy DNA

USG serca



 % FS (odsetek skracania wymiaru lewej

komory serca)



 % EF (frakcja wyrzutowa lewej komory

serca)

• cechy restrykcji i upośledzonej relaksacji
• wzrost obciążenia następczego (afterload)
• zmiejszenie kurczliwości serca

wpływ mają:
- dawka kumulacyjna antracyklin >600

mg/m

 30% kardiomiopatii; 500 – 600

mg/m

 11%

czy istnieje dawka bezpieczna ?
- wiek < 15rż ( możliwość rozwoju

kardiomiopatii)

- prędkość wlewu ( mniejsza toksyczność

powolnych wlewów)

II. Radioterapia > 15Gy
pericarditis
uszkodzenie mięśnia sercowego, naczyń

wieńcowych

Zalecenia:

- konsultacja kardiologiczna przed:

* znacznym wysiłkiem fizycznym
* znieczuleniem
* w czasie ciąży

- badanie EKG i echo serca co 2-3 lata

PŁUCA

I. Radioterapia

zwłóknienia płuc
 pneumonitis (kaszel, gorączka, duszność)

w 30 –100%
predysponują:
• wiek < 15r.ż.
• dawka >15 Gy
Objawy:
- zmiany restrykcyjne (11- 14Gy)
- zmiany obturacyjne

(TBI, radioterapia konwencjonalne)

II. Chemioterapia
Bleomycyna  włóknienie płuc
Busulfan – ostre postępujące włóknienie

płuc

Metotrexat - włóknienie śródmiąższowe

(najczęściej: alergiczne zapalenie płuc)

BCNU  zwłóknienie płuc
Objawy: przewlekły kaszel, duszność

Zalecenia

- monitorowanie czynności płuc

(spirometria)

- Rtg klatki piersiowej

UKŁAD MOCZOWY

• Ostra niewydolność nerek – Cisplatyna, Mtx,

Cyklosporyna

• Przewlekła niewydolnośc nerek -Cisplatyna,Cyklosporyna
• Nadciśnienie

- Cyklosporyna

• Zespół Fanconiego

- Ifosfamid

• Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

- Cyklofosfamid, Ifosfamid

 Hiperkaliemia

- Cyklosporyna,

Amfoterycyna B

 Hipomagnezemia - Cisplatyna,

Cyklosporyna,

Amfoterycyna B

 Hipokalcemia

- Cisplatyna

 Hipokaliemia - Cisplatyna

Przyczyny uszkodzenia

nerek

I Choroba zasadnicza:

nephroblastoma
B-NHL
białaczki
neuroblastoma

* naciek , ucisk
*ucisk na naczynia nerkowe
* nadciśnienie

(hiperaldosteronizm

hiperreninowy)

II Chemioterapia, leczenie wspomagające:

miejsce działania

preparat

naczynia doprowadzające kłębka

cyklosporyna

kłębki nerkowe

- Cisplatyna, Mtx

Acyklowir

cewki proksymalne

- Ifosfamid

pętla Henlego, cewki dystalne

- Cisplatyna

cewki zbiorcze

- Amfoterycyna B

pęcherz moczowy

- Cyklofosfamid, Ifosfamid

III Radioterapia w dawce > 24 Gy

przez 4-5 tygodni

* przewlekłe zapalenie nerek
* zwłóknienie ucisk na

moczowody

* nieprawidłowa funkcja

pęcherza

moczowego

Zalecenia:

wywiad – objawy zmęczenia, anemia,

nycturia, hipostenuria, obrzęki

– pomiar ciśnienia
– biochemia:

mocznik, kreatynina,

klirens kreatyniny, badanie ogólne
moczu

PRZEWÓD

POKARMOWY

I Radioterapia  zwłóknienie jelit

(40-50 Gy 5%;  60Gy36%)

 zapalenie błony śluzowej o

charakterze progresywnym

lub nawracającym

II Chemioterapia – aktynomycyna D,

metotrexat

(hepatotoksyczność)

III Preparaty krwi – hepatitis B, C 

nowotwory

wątroby

IV GvHD

- długotrwałe zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

ZZW
- uszkodzenie funkcji wątroby

Zalecenia:

- transaminazy, bilirubina
- biopsja wątroby

WTÓRNE

NOWOTWORY

• 10-20x wyższe ryzyko niż w

ogólnej populacji

• 3-10% pacjentów (ok. 20% - po

przebytej ziarnicy złośliwej)

Szczególnie wysokie ryzyko

- ziarnica złośliwa  ALL, ANLL, CML, guzy kości, nowotwory

tarczycy, rak piersi

- retinoblastoma  guzy kości
- genetyczne formy nephroblastoma  osteochondroma,

adenocarcinoma

- T-ALL - ANLL
- wysokodawkowa radioterapia  osteosarcoma, mięsaki tkanek

miękkich

- radioterapia szyi  nowotwory tarczycy
- leki o wysokim potencjale rakotwórczym dla człowieka:

busulfan, leukeran, cisplatyna, cyklofosfamid

DTIC, lomustyna,

prokarbazyna, doxorubicyna

ZWOLNIENIE TEMPA

WZRASTANIA

•

30-35 % leczonych z powodu guza OUN

•

10-15 % leczonych z powodu ALL

Przyczyny:
Radioterapia:
•

OUN
dawka  30 Gy na podwzgórze lub przysadkę 

znaczne opóźnienie tempa wzrastania u > 50%
dawka 18-24 Gy (w ALL)  nieznaczne zwolnienie

tempa wzrastania

•

Radioterapia kręgosłupa (rdzeń kręgowy)
guzy OUN
białaczki
ziarnica złośliwa
guz Wilmsa

Ponadto :
• radioterapia okolicy gonad
• radioterapia główki kości udowej

TBI
pojedyńcza dawka 10 Gy  znaczne

zwolnienie tempa wzrastania

frakcjonowanie TBI – mniej wyraźne

•

Przedwczesne powitanie (dziewczęta)  wcześniejsze

kostnienie nasad kości długich.

Istotne znaczenie mają:
-

dawka radioterapii

wiek (<6 rż i okres intensywnego wzrastania – skok

pokwitaniowy)

Zalecenia:

- Wzrost:
ocena w 1 r – co 3 miesiące
następnie 1-2 x w roku do zakończenia wzrostu
- Zwolnienie tempa wzrastania:
konsultacja endokrynologa (wiek kostny, ocena

wydzielania GH, somatomedyny C, czynność tarczycy,

gonad).

UKŁAD MIĘŚNIOWO -

SZKIELETOWY

 Skolioza
Radioterapia – odcinka kręgosłupa (guzy lite) okolicy biodrowej,

lędźwiowej

 Atrofia lub hipoplazja w wyniku radioterapii kości długich, tkanek

miękkich, kości twarzoczaszki

 Martwica (avascular necrosis)- najczęściej główka kości udowej w

wynku:

- radioterapii
- kortykoterapii (dawka kulmulacyjna > 500 mg)
- chemioterapii (cyklofosfamid, metotrexat)
 Osteoporoza  samoistne złamania, złamania kompresyjne
w wyniku:

• radioterapii

• kortykoterapii

• chemioterapii (metotrexat)

• hipokalcemia

• hipomagnezemia

• przedwczesna menopauza

 Blizny i przykurcze po wynaczynieniu leków

(vinkrystyna, aktynomycyna, antracykliny)

 Obrzęki (uszkodzenie naczyń chłonnych)
 Nieprawidłowy rozwój zębów (próchnica, bruzdy,

przebarwienia)

Zalecenia:

• Przy dużym ryzyku skoliozy  kontrola co 6 miesiecy

do czasu zakończenia wzrastania (ortopeda,

rehabilitant)

• densytometria

TARCZYCA

 niedoczynność tarczycy

•

subkliniczna

• jawna

 guzki tarczycy
nowotwory tarczycy (mixed papillary, follicular adenocarcinoma, papillary carcinoma)
nadczynność tarczycy (rzadko)
w wyniku:



radioterapii szyi, głowy

dawka < 15 Gy

20%

15Gy – 70Gy

 40-90%



predyspozycje

wiek < 20 rź
wyższe ryzyko u kobiet aniżeli u mężczyzn
ryzyko chorób tarczycy wzrasta z upływem czasu od zakończenia leczenia

przeciwnowotworowego !
52 % po 20 latach
67% po 27 latach

Zalecenia

Dawka radioterapii > 10Gy na okolicę szyi:

• Badanie przedmiotowe tarczycy

(guzki !!)

• TSH, T4, fT3
• USG tarczycy
• Biopsja guzka
• Terapia substytucyjna w niedoczynności

tarczycy.

CZYNNOŚĆ GONAD

I. Chłopcy.
1. Radioterapia

* TBI
* ziarnica złośliwa (radioterapia

„odwrócony Y”)
* nephroblastoma
* seminoma

 Przejściowe zaburzenia spermatogenezy

80-100% ( do trwałej azoospermii

włącznie)

•

 FSH

  objętość jąder
 zaburzenia steroidogenezy (uszkodzenie

komórek Leydiga)

•

opóźnione dojrzewanie płciowe

•

 LH

•

 testosteronu

 uszkodzenie przysadki i podwzgórza

(radioterapia

OUN)

 ginekomastia

2. Chemioterapia

* cyklofosfamid
* nitrogranulogen
* prokarbazyna

• W ziarnicy złośliwej (MOPP, MVPP)
• W białaczce (cyklofosfamid)
Jądra w okresie przedpokwitaniowym są mniej wrażliwe

aniżeli w okresie pokwitania

Zalecenia

– kryoprezerwacja nasienia
– ocena pokwitania płciowego, objętość jąder, ginekomastii
– LH, FSH, T

II. Dziewczęta

1. Radioterapia jamy brzusznej (12-50 Gy) TBI

pierwotny lub wtórny brak misiączki
przedwczesna menopauza

2. Chemioterapia (leki alkilujące) –

cyklofosfamid, busulfan

Stopień zaburzeń mniejszy niż u chłopców

Zalecenia:

- ocena dojrzewania , rozwoju piersi, mensis
- LH, FSH, estradiol

ZABURZENIA

NEUROPSYCHICZNE I

NEUROLOGICZNE:

I Zaburzenia intelektualne
- trudności w nauce o charakterze postępującym
• szczególnie u dziewcząt (szybszy rozwój OUN)
• IQ < 90 – 45%
• IQ < 70 – 17%
- deficyt uwagi, trudności w wysławianiu,

osłabienie pamięci

W wyniku radioterapii OUN  18Gy w wieku <

5rż