WNIOSEK O WYMIANĘ KARTY |
|||||||||||||||||||||||
Poniższa część wypełnia posiadacz karty |
|||||||||||||||||||||||
Numer karty |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
||||
|
|||||||||||||||||||||||
Imię i nazwisko umieszczone |
|
||||||||||||||||||||||
Zwracam się z prośbą o wymianę powyższej karty |
|||||||||||||||||||||||
Warunkiem przyjęcia wniosku o wymianę karty na |
|||||||||||||||||||||||
Powód wymiany karty |
|
Rozmagnesowany pasek magnetyczny karty |
|||||||||||||||||||||
|
|
Uszkodzona lub zniszczona karta |
|||||||||||||||||||||
|
|
Nieotrzymanie kodu PIN lub otrzymanie otwartego, |
|||||||||||||||||||||
|
|
Zapomnienie lub domniemanie ujawnienia kodu PIN |
|||||||||||||||||||||
|
|
Zmiana danych na karcie (imienia lub nazwiska) |
|||||||||||||||||||||
|
|
Inny powód |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
Dodatkowe informacje dotyczące wymiany karty (np. nowe dane do umieszczenia na karcie) |
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
Podpis posiadacza karty |
|
||||||||||||||||||||||
Poniższą część wypełnia Bank |
|||||||||||||||||||||||
Data przyjęcia wniosku |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
||||||||||||
Adnotacje jednostki Banku |
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||