Niewydolność krążeniowa

Niewydolność krążeniowa - to stan, w którym przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania metabolizmu tkankowego.

Epidemiologia:

1. W ciągu najbliższego roku niewydolność krążeniowa będzie rozpoznana u 200 tysięcy Polaków, tylko 40 tysięcy nich przeżyje następne 10 lat,

2. 100 tysięcy umrze w ciągu 5 lat,

3. W ciągu kolejnych 5 lat umrze następne 60 tysięcy.

Rodzaje:

1. Niewydolność serca - stan upośledzenia funkcji serca jako pompy, powoduje zmniejszenie przepływu w tkankach,

2. Niewydolność krążenia pochodzenia naczyniowego:

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej - patrz wstrząs

• Zmniejszenie napięcia ścian naczyń - patrz wstrząs.

3. Zaburzenia mieszane.

Mechanizm kompensacji w zaburzeniach krążenia.

Rodzaje odpowiedzi serca na zwiększone obciążenie:

1. Zwiększona częstotliwość skurczu

• Pobudzenie układu współczulnego powoduje zwiększenie częstości pracy serca (efekt chromotropowy dodatni), granice częstości tego mechanizmu są małe i tachykardia jest bardzo energochłonna, stwarza duże ryzyko niedokrwienia mięśnia serca.

2. Zwiększone siły skurczu

• Prawo Franka-Sterlinga,

• Zwiększenie podatności mięśnia komór prowadzi do rozszerzenia komory,

• Rozciągnięcie włókien mięśniowych osiągane est przez odpowiednie wypełnienie komór w rozkurczu, obkurczenie żył - wzrost powrotu żylnego - zwiększone wypełnienie komór,

• Granicą możliwości kompensacji w tym mechanizmie jest podatność mięśnia sercowego.

3. Przerost mięśni komór

• Zwiększenie masy i objętości bez równoczesnego przyrostu naczyń z akomodacją tkanki łącznej,

• Nadmierny przerost prowadzi do zablokowania ukrwienia mięsni komór

1. Wzrost ryzyka zawału,

2. Wzrost zaburzenia rytmu,

3. Spadek podatności mięśnia serca.

Przyczyny niedokrwistości krążeniowej

1. Zespół przebiegający ze wzrostem objętości minutowej - są to inaczej zespoły hiperkinetyczne:

• Układ krążenia jest w nich niewydolny pomimo uruchomienia wszystkich mechanizmów kompensacyjnych:

• Niedobór nośników tlenu,

• Niedobór nośników substancji energetycznych,

• Nadczynność tarczycy,

• Niedoczynność tarczycy,

• Marskość wątroby

• Samoistny zespół hiperkinetyczny,

• Niedobór witaminy B12

• Przetoki tętniczo - żylne.

1. Zespół przebiegający ze spadkiem objętości minutowej.

Przyczyny niewydolności lewej komory serca.

Ostra	Przewlekła
Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory (zawał)	Schorzenia mięśnia serca
Przełom nadciśnieniowy	Nadciśnienie tętnicze
Nowotwory serca	Wady serca
Nagle powstała wada serca (pęknięcie mięśni serca w przebiegu zawału)

Przewlekła niewydolność prawej komory serca

Ostre	Przewlekłe
Zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień	Nadciśnienie w tętnicy opłucnowej
Odma opłucnej	Wady serca (nabyte lub wrodzone)
Stan astmatyczny	Schorzenia mięśnia serca lub osierdzia
Tamponada serca lub szybko narastający wysięk opłucnowy

2. Kardiomiopatie - strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości serca, rozwijają się w skutek innych przyczyn, między innymi:

• Wrodzone wady rozwojowe,

• Wady zastawek serca,

• Choroby naczyń systemowych lub płucnych,

• Izolowane choroby wsierdzia lub układu przewodzącego,

• Choroby nasierdziowych tętnic wieńcowych.

Chyba, że istnieje przewlekła dysfunkcja mięśnia sercowego.

Rodzaje, kardiomipatii pierwotnej.

1. Rozszerzona - zablokowanie funkcji mięśni komór z niewydolnością serca, w której dominuje roztrzep komory:

• Jest często konsekwencją chorób infekcyjnych, bakteryjnych (Cofacie, HIV) i pierwotniakowych,

• Znaczne powiększenie objętości komór + spadek kurczliwości - wzrost objętości krwi zalegającej w komorze po skurczu - spadek tzw. frakcji wyrzutu (EF) tj. stosunku objętości wyrzutu do objętości późnoroskurczowej wyrażanej w %,

• Często towarzyszą jej zaburzenia rytmu.

2. Przerostowe - wrodzone lub nabyte zaburzenia charakteryzujące się znacznym przerostem mięśnia komór niebędących konsekwencją zwiększonego obciążenia wstępnego:

• Uwarunkowane genetycznie:

• Budowa mięśnia jest zwykle nieprawidłowa + zaburzenia układu miofibryli,

• Szczególny przerost przegrody międzykomorowej + upośledzenie odpływu z lewej komory.

3. Resuscytacyjna - istotą choroby jest sztywność i niepodatność mięśnia serca, utrudnienia rozkurczowe napełnienia komór, zwłókniały mięsień nie może się prawidłowo kurczyć ani rozkurczać:

• Rzadko spotykane,

• Etiologia niejasna,

• Za możliwe przyczyny podaje się:

• Amyloidozę,

• Chemochromatozę,

• Sarkoidozę.

4. Rola nerek w patogenezie:

• Wtórna niedokrwistość

1. Spadek objętości minutowej serca, (CO - spadek przepływu krwi przez nerki RBF - spadek frakcji w nerkach GFR - pobudzenie komórek aparatu przykłębuszkowego + niewydalanie reiny - aktywacje układu reina - angiotensyna - aldosteron - wzrost TPR i objętości krwi krążącej - wzrost CO + przekroczenie granic kompensacji - ponowny spadek CO - „zamknięcie błędnego układu patologicznego”

• Pierwotna choroba nerek

1. Przebiega ze spadkiem GFR mogąc doprowadzić do zbyt dużego obciążenia wstępnego i następczego - niewydolności serca.

Objawy niewydolności lewokomorowej.

Podmiotowe	Przedmiotowe
Duszności	Rzęzienie u podstaw płuc
Kaszel	Rytm cwałowy
Szybki oddech	IV ton serca
Duszności napadowe nocne	Wysiłek opłucnowy
Krwioplucie	Obrzęk płuc
Ortokopnea	Oddech Cheyne-Stokesa

Objawy niewydolności prawokomorowej.

Podmiotowe	Przedmiotowe
Obrzęk	Obrzęki obwodowe
Ból brzucha	Hepatomegalia
Nudności	Splenomegalia
Wymioty	Poszerzenie żył szyjnych
Ropowica	Wodobrzusze
	Objawy wątrobowo - szyjne

Objawy niewydolności serca jako całości.

Podmiotowe	Przedmiotowe
Zaburzenie świadomości, oliguria, osłabienie	Kardiomegalia, sinica, tachykardia

Klasyfikacja niedokrwistości krążeniowej według NYHA

1. Choroba serca bez ograniczenia fizycznej aktywności, podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca i bólów wieńcowych.

2. Choroba serca powodująca niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej, dobre samopoczucie w spoczynku podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca i bóle wieńcowe.

3. Choroba serca powoduje ograniczenie aktywności fizycznej dobre samopoczucie w spoczynku, mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszności, kołatanie serca, bóle wieńcowe.

4. Choroba serca, która przy jakiejkolwiek aktywności fizycznej powoduje dyskomfort, objawy niewydolności serca lub niewydolności wieńcowej, mogą wystąpić nawet w spoczynku, jeżeli zostanie podjęta jakakolwiek aktywność fizyczna, wzrasta dyskomfort.

Następstwa niewydolności krążeniowej.

1. Zaburzenia krążenia mózgowego,

2. Zmiany anatomiczne serca,

3. Utrwalone nadciśnienie tętnicze,

4. Przewlekła niewydolność nerek,

5. Włóknienie śródmiękiszowe płucne,

6. Włóknienie wątroby.

Patofizjologia podstaw diagnostyki.

1. RTG klatki piersiowej z oceną sylwetki serca:

• Zastój w płucach oraz rozmazany rysunek naczyniowy są charakterystyczne dla obrzęku płuc,

• Ocena sylwetki serca:

• Powiększenie jam serca,

• Obecność ewentualnych zwapnień

2. Echokardiografia:

• Ocena wielkości jam serca,

• Odchylenia od normy w aparatach zastawkowych,

• Ocena ilości płynów w worku osierdziowym,

• Obecność krzepli, gazów w jamach serca,

• Obliczyć funkcje wyrzutowe, ciśnienie w komorach,

• Ocena kurczliwości.

3. EKG

• Brak zmian specyficznych dla niedokrwistości krążeniowej,

• Odchylenia od normy mogą dostarczać informacje o przyczynach niedokrwistości krążeniowej:

• Przerost komór,

• Zawał serca,

• Zaburzenie rytmu.

Patofizjologia W7

---