ZAKAŻENIA I ZAPALENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Zakażeniem określa się proces wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu, natomiast zapalenie jest to odczyn obronny organizmu na miejscowe działanie czynników szkodliwych.
Wczesne rozpoznanie zakażenia umożliwia zahamowanie procesu zapalnego na takim etapie, aby nie doszło do zniszczenia tkanek, oraz możliwie pełną rehabilitację strukturalno - czynnościową komórek, tkanek lub narządów płciowych objętych procesem zapalnym.
Zagrożenie zakażeniem narządów płciowych kobiety wynika głównie z anatomii i położenia, funkcji rozrodczych i higieny osobistej.
Uwarunkowania anatomiczne - narządy płciowe są położone w bezpośrednim sąsiedztwie odbytu i cewki moczowej oraz na tym, że jama otrzewnej łączy się przez jajowody, macicę, kanał szyjki i pochwę ze środowiskiem zewnętrznym.
Funkcje rozrodcze mogą sprzyjać rozwinięciu się zakażenia:
Stosunki płciowe,
Poronienia samoistne i sztuczne,
Resztki po poronieniu,
Poród przedwczesny,
Zakończenie porodu przed terminem często wymaga interwencji operacyjnej, co zwiększa zagrożenie zakażeniem wstępującym, szczególnie w przypadku nieprawidłowej biocenozy pochwy.
Higiena osobista, zwłaszcza zewnętrznych narządów płciowych, nie tylko u kobiet, ale także u partnerów seksualnych, często decyduje o częstości i rodzaju zakażeń nabytych podczas współżycia płciowego.
Drogi zakażenia:
Wstępująca - od zewnątrz (z przedsionka pochwy do otrzewnej),
Zstępująca - źródło zakażenia w ogniskach wewnątrzustrojowych (ropne zapalenie migdałków, zęby martwicze, wyrostek robaczkowy zmieniony zapalnie), drogą naczyń krwionośnych.
Mechanizmy obronne- oprócz ogólnoustrojowych, istnieją dodatkowe w narządach płciowych, tj. mechaniczny, chemiczny i biologiczny.
Obrona mechaniczna polega na względnym zamknięciu „kanału” poszczególnych odcinków narządów płciowych i tym samym ograniczeniu szerzenia się zakażenia drogą wstępującą.
W mechanizmie tym istotną rolę odgrywają:
błona dziewicza zamykająca wejście do przedsionka pochwy,
przyleganie ścian pochwy do siebie,
ujście zewnętrzne i wewnętrzne kanału szyjki (jego zwężenia),
czop śluzowy w ujściu i kanale szyjki macicy,
perystaltyczne ruchy jajowodów w kierunku do macicy,
ruch rzęsek komórek nabłonka jajowodu skierowany do jamy macicy.
Obrona chemiczna jest uwarunkowana:
kwaśnym środowiskiem pochwy,
zasadowym odczynem czopa śluzowego w kanale szyjki macicy.
Obronę biologiczną stanowi:
układ krwinek białych, przeciwciał znajdujących się w treści pochwowej i śluzie szyjkowym,
lizozym zawarty w śluzie szyjkowym,
układ makrofagów.
Przed okresem dojrzewania najważniejszą rolę spełnia obrona mechaniczna, później, w okresie dojrzałości płciowej, powstają nowe mechanizmy obronne, tj. chemiczny i biologiczny.
Rozpoznanie:
objawy,
badanie mikrobiologiczne (stopień czystości pochwy),
badanie ginekologiczne.
Diagnostyka czystości pochwy
Cel zabiegu:
pobranie wydzieliny z okolicy cewki moczowej i tylnego sklepienia pochwy,
rozpoznanie flory bakteryjnej pochwy w celu postępowania terapeutycznego,
przygotowanie do zabiegu w obrębie pochwy, szyjki macicy i krocza (założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy u ciężarnej), czy HSG.
Przygotowanie pacjentki do badania:
nawiązanie kontaktu z pacjentką, poinformowanie o celu i niebolesności badania,
co najmniej 3 dni (przed badaniem)- bez stosunków płciowych, leczenia dopochwowego, irygacji,
niepodmywanie się przed badaniem,
najkorzystniejszy okres to 11dc. (nie jest to konieczne),
nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie, poronieniu lub zabiegach w obrębie narządu rodnego,
ułożenie pacjentki w pozycji ginekologicznej na fotelu.
U kobiet z zachowaną błoną dziewiczą oraz u ciężarnych nie stosuje się wziernika.
Krwawienie z pochwy wyklucza wykonanie badania.
Stopnie czystości pochwy:
I0 komórki nabłonka i bardzo dużo komórek Doderleina,
II0 komórki nabłonka, dużo pałeczek Doderleina, pojedyncze bakterie G - dodatnie
i G - ujemne, pojedyncze leukocyty,
III0 komórki nabłonka, brak pałeczek Doderleina (lub pojedyncze), liczne leukocyty,
liczna mieszana flora bakteryjna (początkowe stadium zapalenia narządu
rodnego),
IV0 brak pałeczek Doderleina, bardzo liczne leukocyty i flora mieszana bakteryjna,
rzęsistek, grzyby - wskazuje na zaawansowany stan zapalny.
ZAPALENIE POCHWY (Vaginitis, Kolpitis)
Wydzielina jest koloru białego o kłaczkowatej konsystencji, zlokalizowana zazwyczaj w tylnym sklepieniu pochwy. Jakość i ilość złuszczonych komórek oraz płyn pochodzący z górnego piętra narządu rodnego uzależnione są od procesów biochemicznych, na które wpływ mają hormony (np. doustne środki antykoncepcyjne).
Przyczyny:
Współistnienie stanu zapalnego dróg moczowych,
Czynniki
-> chemiczne > proszki do prania, mydła, preparaty do płukania pochwy w celach
kosmetycznych,
-> termiczne > przegrzanie lub przechłodzenie,
-> fizyczne > zbyt ciasna, obcisła i obcierająca bielizna, czynności masturbacyjne,
ciała obce w pochwie, stosowanie pessariów, tamponów, współżycie seksualne.
Ujemny wpływ na środowisko pochwy wywierają także spływające do niej - krew miesiączkowa i śluz szyjkowy.
Podział:
pierwotne > drobnoustroje przedostają się do pochwy (bakterie, wirusy, grzyby),
wtórne > drobnoustroje rozwijają się na podłożu zmian uprzednio istniejących w pochwie (następstwo uszkodzenia ścian pochwy przez pessary, ciała obce, płukania, masturbacje).
Objawy - nieprzyjemny rybi zapach, szara wydzielina pokrywająca ściany pochwy.
Leczenie - Metronidazol (doustnie, dopochwowo).
GRZYBICZE ZAPALENIE SROMU I POCHWY (Candidiasis vulvovaginitis)
Przyczyna -> grzyby drożdżopodobne (Candida albicans)
Do wystąpienia infekcji predysponują:
antybiotykoterapia - zmniejsza ilość pałeczek kwasu mlekowego,
ciąża - sprzyja hiperestrogenizm,
cukrzyca - zmniejsza odporność komórkową,
doustna antykoncepcja hormonalna,
radioterapia.
Objawy:
- świąd i pieczenie sromu,
- upławy białe, gęste -> serowate, ściśle przylegające do podłoża,
- dolegliwości bólowe (np. podczas oddawania moczu - dysuria),
- zaczerwienienie warg sromowych (z drobnymi otarciami),
- ściany pochwy obrzęknięte i zaczerwienione.
Rozpoznanie:
- badaniem mikrobiologicznym (stopień czystości pochwy),
- badanie ginekologiczne.
Leczenie:
terapia miejscowa -> dopochwowe środki p/grzybicze (kremy, tabletki, globulki), najczęściej Klotrimazol, Pimafucin, Mikonazol, Tiokonazol, Terkonazol, Nystatyna.
terapia ogólna -> leki > Ketokonazol, Flukonazol, Triazol, Diflukan
Stosowanie przez 1 - 3 dni, przy nawrotach przedłużenie kuracji od 7 do 15 dni,
stężenie leku w pochwie utrzymuje się o kilka dni dłużej.
W przypadkach nawracających infekcji zaleca się stosowanie krótkich (5-11 dniowych) kursów leczenia preparatami dopochwowymi, bezpośrednio przed miesiączką lub po niej.
RZĘSISTKOWE ZAPALENIE POCHWY (Trichomoniasis)
Wywołane przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis, do zakażenia dochodzi na drodze płciowej oraz na skutek nie przestrzegania zasad higieny osobistej.
Objawy:
cuchnące, obfite, ropne, często pieniste upławy
(zielona, ropna wydzielina o nieprzyjemnym zapachu),
rozlane zaczerwienienie pochwy z wybroczynami w nabłonku (punkcikowate owrzodzenia),
świąd sromu i pochwy, szczególnie dotkliwie odczuwalne podczas oddawania moczu (obecność pierwotniaka w pęcherzu moczowym),
wzmożone napięcie w trakcie badania ginekologicznego.
//zakażenie może przebiegać również bezobjawowo//
Rzęsistek może uszkadzać komórki nabłonka pochwy i naczynia krwionośne powodując śródnabłonkowe wylewy krwawe i hemolizę krwinek czerwonych.
Zakażenie ma charakter wstępujący i często występuje z zakażeniami innymi drobnoustrojami.
Mężczyźni zakażeni rzęsistkiem zaledwie w kilku procentach mają objawy zapalne, głównie cewki moczowej i błony śluzowej napletka, natomiast z reguły są nosicielami choroby.
Rozpoznanie:
- ocena mikrobiologiczna (stopień czystości pochwy),
- badanie ginekologiczne.
Leczenie: powinno obejmować zawsze oboje partnerów!!!
Metronidazol, Tinidazol (doustnie i dopochwowo) w pojedynczej dużej dawce doustnej (lub przez 7 dni dawki mniejsze),
Klotrimazol (dopochwowo) - w czasie ciąży.
RZEŻĄCZKA (Gonorrhoea)
Zakażenie przenoszone drogą płciową, spowodowane przez dwoinki rzeżączki Neisseria gonorrhoea, które można stwierdzić w wydzielinie cewki moczowej, szyjki macicy, odbytu lub gardła.
Zakażenie może obejmować inne części narządów płciowych (zapalenie jajowodów),
U osób chorych, a nie leczonych rozwija się zakażenie w obrębie miednicy mniejszej, lub może dojść do uogólnienia procesu chorobowego,
Przebieg choroby nie ma typowego obrazu.
Objawy:
ropne upławy wypływające z cewki moczowej i kanału szyjki macicy,
pieczenie cewki moczowej przy oddawaniu moczu,
przy uogólnieniu: gorączka, dreszcze, zmiany skórne o charakterze pęcherzykowo - grudkowym.
W późniejszym czasie może dojść do zapalenia stawów, niekiedy również do zapalenia wątroby, opon mózgowych i mięśnia sercowego.
Rozpoznanie:
badanie mikrobiologiczne wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, odbytu,
badanie ginekologiczne, ucisk na cewkę moczową przez pochwę powoduje wyciek ropny.
Leczenie:
Lekiem pierwszego rzutu jest Penicylina procainowa (i.m.), dodatkowo można stosować Gentamycynę, czy Ceftriakson (3-5 dni)
Miejscowo - gorące nasiadówki lub ciepłe, wilgotne kompresy,
Po 14 dniach wykonuje się badanie mikrobiologiczne kontrolne.
Zapobieganie:
- uświadomienie o możliwości zakażenia podczas przypadkowych stosunków
seksualnych, higiena współżycia płciowego,
- stosowanie chemicznych, mechanicznych środków profilaktycznych,
- wczesne rozpoznawanie i leczenie.
KIŁA (Syphilis)
Czynnikiem wywołującym jest krętek blady (Treponema pallidum), który może przenikać przez uszkodzone, jak i nie uszkodzone błony śluzowe.
Zakażenie następuje zazwyczaj przez kontakt bezpośredni (drogą płciową), ale mogą one przetrwać wiele dni w płynach ustrojowych i być przekazane z krwią osób chorych,
Zakażenie kiłowe matki może być przekazywane przez łożysko już po 10 Hbd (kiła wrodzona),
Objaw pierwotny -nacieczone, twarde, niebolesne owrzodzenie w okolicy przedsionka pochwy (szankier), rozwija się w 10 - 90 dni od momentu zakażenia, utrzymuje się 1 - 5 tygodni, potem samoistnie goi się, towarzyszy jemu obrzęk i odczyn zapalny w okolicznych węzłach chłonnych,
Jeżeli owrzodzenie nie rozwija się w obrębie narządów płciowych zewnętrznych, może być zupełnie niewidoczne,
Kiła drugiego okresu (wtórna) - w okresie 2 tygodni do 6 miesięcy pojawiają się wykwity na skórze i błonie śluzowej: osutka plamista, grudkowa lub grudkowo - krostkowa (różnicowanie z - odrą, rumieniem w płonicy, osutką pokarmową), pozytywne odczyny immunologiczne i zmiany w węzłach chłonnych,
Po ustąpieniu objawów - okres kiły utajonej, nawet do końca życia,
Kiła trzeciego okresu (późna) - powyżej drugiego roku od zakażenia może dotyczyć skóry, błon śluzowych, kości, narządów wewnętrznych, układu sercowo - naczyniowego, układu nerwowego.
Rozpoznanie:
badanie - typowa zmiana na szyjce macicy lub w pochwie,
węzły pachwinowe - twarde, powiększone, niebolesne,
odczyny serologiczne, początkowo ujemne, stają się dodatnie w 1 - 4 tygodnie po pojawieniu się objawu pierwotnego,
Leczenie:
- w pierwszym okresie - Debecylina (i.m.), czasami dawkę powtarza się w tygodniowych odstępach,
- Tetracyklina, Erytromycyna (p.o.).
Zapobieganie:
uświadomienie młodzieży o możliwościach zakażenia i jego konsekwencjach,
natychmiastowe i właściwe leczenie wykrytych przypadków,
poszukiwanie źródeł zakażenia i kontaktów w celu ich leczenia,
przestrzeganie zasad higieny seksualnej,
postępowanie profilaktyczne w momencie kontaktu seksualnego.
Osoby chore - całkowita abstynencja seksualna (do całkowitego wyleczenia).
ZAPALENIE PRZYDATKÓW (Adnexitis)
Jest to łączne zapalenie jajników i jajowodów, ponieważ kliniczne rozgraniczenie tych jednostek , szczególnie w stanie ostrym jest niemożliwe.
Występuje najczęściej u kobiet w okresie dojrzałości, rzadko przed dojrzewaniem płciowym, czy po menopauzie.
Przyczyny:
droga wstępująca przez kanał szyjki i jamę macicy,
droga zstępująca (krew) lub bezpośrednie przejście z jelita lub otrzewnej,
po operacjach (brzusznych, pochwowych).
Proces zapalny może ograniczyć się tylko do błony jajowodu, jednak najczęściej obejmuje błonę mięśniową i surowiczą, co prowadzi do uszkodzenia jajowodów.
OSTRE
Objawy: rozpoczynają się najczęściej po miesiączce lub poronieniu
- ból w podbrzuszu
wysoka temperatura ciała,
niekiedy zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej,
ze strony sąsiednich narządów - zaparcia, biegunka, kolka jelitowa, dolegliwości pęcherza moczowego.
Badaniem ginekologicznym (często niemożliwym ze względu na napięcie podbrzusza i ból) - żywa bolesność uciskowa, zapalne nacieki w okolicy przydatków, bolesność macicy szczególnie przy poruszaniu nią.
Leczenie: hospitalizacja
bezwzględne leżenia,
regulacja wypróżnień,
kontrola gospodarki wodnej,
dieta lekkostrawna,
leki p/bólowe, p/zapalne, antybiotyki.
PRZEWLEKŁE
Jest najczęściej pozostałością niecałkowicie wyleczonego ostrego procesu chorobowego.
Objawy:
niewielka bolesność uciskowa przydatków w badaniu ginekologicznym,
dolegliwości podczas współżycia płciowego,
upławy,
zaburzenia miesiączkowania,
bolesne miesiączkowanie.
Po ustąpieniu stanu zapalnego ostrego powstaje tkanka bliznowata dająca zrosty, które unieruchamiają przydatki (jajowód staje się gruby, sztywny, zatraca zdolność wykonywania ruchów perystaltycznych, a błonę śluzową zastępuje tkanka bliznowata),
Dla pacjentek z przewlekłym zapaleniem przydatków miesiączka i towarzyszące jej przekrwienie wszystkich narządów miednicy oraz oziębienie stanowią szczególne zagrożenie. Podobnie jak wysiłek fizyczny.
Leczenie: najlepiej uzdrowiskowe (kąpiele borowinowe) przez 4-6 tygodni
- leki p/zapalne, rozkurczowe,
- leczenie operacyjne - ostateczność.
Powikłania:
ropniak jajowodu, ropień jajnika lub jajnikowo-jajowodowy (pęknięcie tych
zmian), torbiel jajowodowo - jajnikowa,
ropień zagłębienia odbytniczo - macicznego,
przetoki,
zapalenie przymacicz.
Skutki przebytego zapalenia przydatków:
niepłodność - na skutek niedrożności jajowodów,
ciąża jajowodowa,
utrwalone tyłozgięcie macicy.
ZAPALENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ
- PID (Pelvic Inflammatory Disease)
Odnosi się do sytuacji, gdy zakażenie obejmuje górną część narządu płciowego kobiety, okoliczną tkanką łączną i jamę miednicy mniejszej (nie dotyczy ciąży i okresu pooperacyjnego).
Czynniki ryzyka:
wiek (kobiety młode),
aktywne życie płciowe (częste zmiany partnerów),
wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna,
bakteryjne zapalenie pochwy.
Zapalenie ma charakter wstępujący - przez szyjkę macicy> endometrium> jajowody> miednica mniejsza. W zależności od rozległości można obserwować objawy:
zapalenia błony śluzowej macicy (endometritis),
zapalenia przydatków (adnexitis),
zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej (pelveoperitonitis),
ropień jajnikowo - jajowodowy (abscessus tuboovarialis).
Objawy:
wzrost temperatury ciała powyżej 38 0C,
bóle w podbrzuszu,
bolesność przy poruszaniu częścią pochwową połączoną z bolesnością uciskową w rzucie przydatków,
śluzowo - ropna wydzielina z kanału szyjki macicy.
Rozpoznanie:
- badanie ginekologiczne,
- ultrasonografia przezpochwowa (wypełnione płynem jajowody, ropnie...),
- podwyższone parametry badań laboratoryjnych (OB, CRP).
Leczenie:
szpitalne - wysoka temperatura, objawy niedrożności, bez zmian po leczeniu antybiotykami, wymagające interwncji chirurgicznej,
ambulatoryjne - leki> Ofloksacyna + Metronidazol; Cefalosporyny (Ceftriakson), Tetracykliny,