ZAPALENIA

ŻEŃSKICH

NARZĄDÓW

PŁCIOWYCH

GINEKOLOGIA

I POŁOŻNICTWO

Zapalenia żeńskich narządów płciowych należą do
najczęściej występujących infekcji, szczególnie u kobiet w
okresie prokreacyjnym. Tę bardzo szeroką grupę chorób
zwykle dzieli się na zapalenia dolnego
odcinka narządów płciowych, tj. sromu, pochwy i szyjki
macicy, oraz
na zapalenia narządów leżących w jamie brzusznej,
tj. macicy, jajowodów, jajników i przymacicza. Do
pierwszej grupy zapaleń zalicza
się m.in. zapalenia pochwy i szyjki macicy, często
spotykane w codziennej praktyce ginekologicznej.

Przykładem choroby z tej grupy może być zapalenie
rzęsistkowe, którego objawy kliniczne występują u 15-20%
kobiet, a które można wykazać za pomocą badań
laboratoryjnych aż u ponad 70% populacji kobiet w okresie
rozrodczym.

Do drugiej grupy infekcji (wewnątrzotrzewnowych) należą
zakażenia
pooperacyjne, występujące zarówno po zabiegach
ginekologicznych,
jak i po operacjach chirurgicznych w obrębie miednicy.
Potwierdzeniem
tego faktu są, jak się wydaje, zawyżone doniesienia o 85%
ryzyku
rozwoju zakażenia po cięciu cesarskim wykonywanym bez
osłony antybiotykowej i 64% ryzyku wystąpienia zakażeń u
pacjentek
po przezpochwowym usunięciu macicy.

Wprowadzenie

Do najczęstszych Gram-dodatnich bakterii
izolowanych od kobiet bez dolegliwości
należą: Lactobacillus, Corynebacterium,
Staphylococcus epidermidis i Streptococcus.
Spośrod rzadziej spotykanych tlenowych
bakterii Gram-ujemnych najczęściej
występuje Escherichia coli. Bakterie
beztlenowe można wykazać w wydzielinie
pochwowej 70-90% kobiet bez dolegliwości.

Do najczęściej spotykanych beztlenowych
bakterii Gram-dodatnich należą:
Peptococcus asaccharolyticus i P. magnus,
zaś Peptostreptococcus anaerobicus jest
wykrywany u co trzeciej zdrowej kobiety.

Gram-ujemne beztlenowce bardzo często
izolowane z wydzieliny pochwowej to
Bacteroides bivus, B. melaninogenicus, B.
fragilis, B. disiens i Fusobacterium

Bakterie Gram dodatnie i Gram ujemne

W ponad 30% z wydzieliny pochwowej pozornie zdrowych
kobiet
można wyizolować grzyby - najczęściej Candida albicans.
Równie często spotkać można mikoplazmy, przede
wszystkim Ureaplasma urealyticum. Biocenoza pochwy
podlega wyraźnym zmianom w czasie cyklu
miesiączkowego. Zmienności te mogą zostać dodatkowo
pogłębione przez wpływ takich czynników, jak ciąża,
zmiana partnera seksualnego, terapia hormonalna,
menopauza i operacje ginekologiczne.
Niektóre bakterie pochwowe, np..pałeczki kwasu
mlekowego, hamują wzrost takich patogenów, jak
N.gonorrheae, bakterie beztlenowe i Candida albicans.
Niektóre postacie zapalenia pochwy można wiązać ze
zmniejszeniem stężenia pałeczek kwasu mlekowego lub
innych szczepów bakterii Gram-dodatnich, gdyż
umożliwia to wzrost szczepów patogennych.

Do grupy lokalnych mechanizmów zabezpieczających
przed rozwojem infekcji wstępujących można zaliczyć
czynniki niespecyficzne, a mianowicie: ochronną barierę
śluzu pokrywającego nabłonek, szczegolnie w kanale
szyjki macicy, oraz liczne zawarte w nim substancje
hamujące
rozwoj patogenow, takie jak lizozym, laktoferryna, cynk,
fibronektyna
i białka dopełniacza.

Grzyby i mikroplazmy

Ze względu na sąsiedztwo z cewką moczową i odbytem srom jest szczególnie
narażony na zakażenia. Najczęściej jednak do zapalenia sromu dochodzi w
wyniku urazów mechanicznych, źle pojętej higieny, a przede wszystkim na
skutek istniejącej infekcji pochwy, co wiąże się z drażniącym wpływem
wydzieliny pochwowej.

Często występujący w tych sytuacjach świąd sromu wywołuje odruch drapania
które powoduje uszkodzenie sromu. Infekcja sromu może być wywołana przez
bakterie, wirusy, grzyby i pasożyty (wszy, owsiki). Do bardziej
rozpowszechnionych bakteryjnych infekcji sromu należy ostre zapalenie i
czyraczność sromu oraz ropień gruczołu przedsionkowego (Bartholina).

Leczenie ostrego zapalenia i czyraczności sromu
nie odbiega od typowych zasad postępowania dermatologicznego. Szczególną
uwagę należy jednak zwrócić na utrzymanie czystości oraz częste osuszanie
skory sromu.
Niewskazane jest golenie, zaleca się jedynie obcięcie na krotko owłosienia
łonowego.

Zapalenie sromu

Ostre zapalenie gruczołu przedsionkowego większego,
prowadzące
do powstania ropnia, należy do najbardziej typowych
schorzeń sromu.

Zablokowanie odpływu wydzieliny gruczołu powoduje
wytworzenie
się torbieli, a zakażenie jej zawartości doprowadza do
powstania
ropnia, niekiedy znacznych rozmiarów.
Ostre zapalenie gruczołu przedsionkowego najczęściej jest
wywołane przez E. coli, Proteus mirabilis, Bacteroides
species, Neisseria gonorrhoeae.

Typowym objawem jest silny ból wargi sromowej, nasilający
się przy chodzeniu i uniemożliwiający siedzenie.
Dolegliwości narastają zazwyczaj dość gwałtownie - w ciągu
kilku dni może dojść do wzrostu i samoistnego pęknięcia
ropnia.

Leczenie

Podstawową metodą leczenia ropnia gruczołu Bartholina
jest nacięcie i drenaż jego jamy.

Ostre zapalenie gruczołu przedsionkowego
większego

Znacznie rzadziej spotkać się
można z ropniem gruczołu Skene' a.
Postępowanie jest analogiczne -
nacięcie, drenaż, w szczególnych
sytuacjach antybiotyki.

Wirusowe zapalenie sromu

Bardzo uciążliwe, często oporne na
leczenie są wirusowe zapalenia
sromu - opryszczka i kłykciny
kończyste sromu.

Ropień gruczołu okołocewkowego

Choroba manifestuje się wieloogniskowymi,
drobnymi pęcherzykami i sączącymi się
uszkodzeniami naskórka, silnym bólem, często
gorączką, nietrzymaniem moczu oraz bolesnym
powiększeniem węzłów pachwinowych.

Przeciętny czas utrzymywania się dolegliwości przy
pierwotnym zakażeniu wynosi 12 dni; przez taki sam
okres zmiany na sromie są zakaźne. Okres
występowania dolegliwości przy
zakażeniu nawrotowym jest krótszy i wynosi średnio
6 dni, natomiast rozsiew wirusów kończy się już po
około 4 dniach.

Rozpoznanie, z reguły stawiane natychmiastowo,
powinno być potwierdzone badaniem
wirusologicznym. Szczególne znaczenie ma pewne
rozpoznanie infekcji opryszczkowej u ciężarnych
przed porodem, ze względu na ryzyko zakażenia
noworodka w trakcie porodu drogami natury -

rozpoznanie takie stanowi wskazanie do
ukończenia ciąży cięciem cesarskim z chwilą
rozpoczęcia samoistnego porodu

OPRYSZCZKA

Kłykciny kończyste to najczęściej brodawkowate
narośla wywołane przerostem warstwy
brodawkowatej skory sromu, krocza i okolicy
odbytu. Mogą one występować rownież w
obrębie pochwy i na szyjce macicy. Mają wtedy
często niezbyt typowy wygląd, a w ich obrębie
można znaleźć ogniska dysplazji.

Kłykciny kończyste są wywoływane przez HPV
(human papillomavirus), a w ich powstawaniu
zasadniczą rolę odgrywa przewlekłe drażnienie
sromu przez zapalną wydzielinę pochwową.

Leczenie kłykcin polega na ich usunięciu. Na
niewielkie zmiany można stosować 10-25%
roztwor podofiliny lub Vagothyl, można też
usunąć je za pomocą elektrokoagulacji. Zmiany
większe należy wyciąć, najlepiej nożem
elektrycznym. Kłykciny kończyste rozpoznane w
okresie ciąży stanowią dość duży problem
terapeutyczny

KŁYKCINY KOŃCZYSTE

Objawy Zapalenia pochwy i szyjki macicy należą do
infekcji najczęściej rozpoznawanych w praktyce
ginekologicznej. Przebiegają one ze świądem,
pieczeniem w pochwie, typowym ich objawem jest
występowanie upławów.

Należy w tym miejscu jednak przypomnieć, że upławy
nie są patognomoniczne dla zapaleń dolnego odcinka
narządów płciowych, mogą one bowiem występować w
zapaleniach błony śluzowej macicy i w wodniakach
jajowodu, a także w przebiegu procesów
nowotworowych pochwy i macicy.

Najczęstszymi przyczynami zapalenia pochwy są:

• rzęsistkowica,

• grzybica

• niespecyficzne zakażenie bakteryjne.

ZAPALENIE POCHWY

Trichomonas vaginalis jest pasożytem wykrywanym bardzo często, bo u
około 70% kobiet w wieku rozrodczym. W większości przypadków infekcja
ma charakter przewlekły i powoduje występowanie stosunkowo niewielkich
dolegliwości.

Pierwotne rzęsistkowe zapalenie pochwy manifestuje się kilka dni po
zakażeniu. W badaniu we wziernikach widoczne są liczne drobne
uszkodzenia nabłonka pochwy i szyjki macicy (tzw. szyjka truskawkowa) oraz
obfite szare lub żółtoszare upławy o charakterystycznym, mdłym zapachu.
W okresie ostrej infekcji pacjentka ma silne dolegliwości bólowe, będące
wynikiem obrzęku warg sromowych i ścian pochwy, co niekiedy
uniemożliwia przeprowadzenie badania ginekologicznego.

Rozpoznanie stawia się na podstawie oglądania oraz badania
mikroskopowego
preparatu bezpośredniego. Dość często, szczególnie w postaciach
przewlekłych, rozpoznanie stawiane jest przez cytologów na podstawie
oceny preparatów barwionych.

Podstawową zasadą leczenia rzęsistkowicy jest leczenie obojga partnerów.
Leczenie to obejmuje podawanie doustne preparatu metronidazolu przez 7
dni po 3 tabletki 250 mg. Równolegle pacjentce podaje się 1 tabletkę
dopochwową 500 mg na noc. W trakcie leczenia obowiązuje zakaz
spożywania napojów alkoholowych oraz ograniczenie współżycia płciowego.
Dobre wyniki można również uzyskać, podając
jednorazowo doustnie 4 tabletki tinidazolu.

Rzęsistowica

Główną dolegliwością pacjentek z grzybicą pochwy jest świąd. Bardzo
charakterystyczne, białe, serowate upławy występujące niekiedy,
szczególnie u ciężarnych, w ogromnych ilościach, poza ciążą mogą być
skąpe lub nie występują wcale.
Grzybica pochwy z reguły wywołana jest przez Candida albicans. Etiologia
Czynnikami predysponującymi do wystąpienia grzybicy pochwy Czynniki i
wtórnie sromu są: ciąża, otyłość, antybiotykoterapia, steroidoterapia
predysponujące i immunosupresja. Nawracająca grzybica pochwy może być
pierwszym objawem cukrzycy, co obliguje lekarza do oceny glikozurii
i glikemii.

Rozpoznanie grzybicy pochwy możliwe jest najczęściej na pod- Rozpoznanie
stawie oceny wydzieliny pochwowej (białe, dające się oddzielić naloty na
ścianach pochwy). Rozpoznanie potwierdzić można badaniem
mikroskopowym wydzieliny lub jej hodowlą na podłożu Sabourauda. Grzybicę
pochwy i sromu leczy się preparatami działającymi Leczenie
miejscowo. Podstawowymi lekami są w dalszym ciągu nystatyna (tabletki
dopochwowe po 100 tysięcy j. stosowane przez 10-14 dni) i klotrimazol (1
tabletka dopochwowa dziennie stosowana przez 6 dni i 1% krem do
smarowania sromu).
W Polsce dostępny jest również preparat Pimafucin w postaci tabletek
dopochwowych i kremu. Lekami zalecanymi, szczegolnie u ciężarnych, są
mikonazol (Daktarin, Gyno-Daktarin) i ekonazol (Gyno-Pevaryl). Skutecznym
preparatem jest rownież uwalniająca wolny jod Betadina i jej polski
odpowiednik Polseptol (tabletki dopochwowe stosowane przez 12 dni
i maść na srom).

Rzęsistowica

Trzeci rodzaj infekcji pochwy - niespecyficzne zakażenie bakteryjne,nazywane
bakteryjnym zakażeniem pochwy lub waginozą bakteryjną- jest bardzo
rozpowszechniony, aczkolwiek prawie połowa pacjentek
nie ma objawow zakażenia.

Waginozę bakteryjną rozpoznaje się po wykluczeniu infekcji rzęsistkowej i grzybiczej.
Często występująca infekcja mieszana jest zazwyczaj leczona pierwotnie jako
zapalenie swoiste.
Utrzymujące się upławy skłaniają do przeprowadzenia dalszych badań - niekiedy
nawet
wykonania posiewu. W hodowli najczęściej uzyskuje się Gardnerella vagina/is
(dawniej nazywany Hemophilus vagina/is), Corynebacterium vaginalis -
drobnoustroj, ktory może być odpowiedzialny
za wczesne poronienia, a także beztlenowe bakterie należące do rodziny
Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus oraz mikoplazmy.
Bakteryjne zakażenie pochwy wynika z zaburzenia
rownowagi flory bakteryjnej pochwy, ze znacznym zmniejszeniem liczby pałeczek
kwasu mlekowego, podwyższeniem pH pochwy (> 4,5) oraz namnożeniem rożnych,
głownie beztlenowych gatunkow
bakterii.

Rozpoznanie polega na wykazaniu obecności wydzieliny o charakterystycznym
rybim zapachu, ulegającym wzmocnieniu po alkalizacji wodorotlenkiem potasu
(proba z KOH). Homogenna, często
drażniąca srom wydzielina ma podwyższone - słabo kwaśne lub obojętne pH. W
rozmazie widoczne są charakterystyczne komorki jeżowe (clue cells - komorki
nabłonka oblepione bakteriami).
Leczenie Leczenie polega na podawaniu doustnym lub doustnym i dopochwowym
metronidazolu, ktory ma rownież właściwości bakteriobojcze, lub na celowanej
antybiotykoterapii na podstawie antybiogramu.

Najskuteczniejszym i zalecanym rownież kobietom w ciąży antybiotykiem
stosowanym do leczenia waginozy bakteryjnej jest klindamycyna (Dalacin) w kremie
dopochwowym.

Niespecyficzne bakteryjne zakażenie pochwy

Róźnicowanie zakażeń pochwy

Czynnikami patogenetycznymi zapalenia szyjki macicy
najczęściej
są Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. W
tych zakażeniach nie obserwuje się zmian zapalnych
pochwy, a jedynie widoczna jest śluzowo-ropna
wydzielina z kanału szyjki. Zakażenie rzeżączkowe
szyjki macicy może przebiegać skąpo- lub
bezobjawowo; ze względu na częstą obecność
dwoinek rzeżączki w cewce moczowej mogą mu
towarzyszyć objawy dyzuryczne. Drobnoustroje mogą
również powodować stan zapalny gruczołów
Bartholina i Skene'a.

Ponieważ z pierwotnym zakażeniem gonokokami w 30-
50%
współwystępuje zakażenie C. trachomatis, po
wykonaniu badań bakteriologicznych leczenie z reguły
jest dwukierunkowe. W celu zwalczenia rzeżączki
podaje się penicylinę, ampicylinę, amoksycylinę lub
chinolony, natomiast w celu opanowania infekcji
chlamydialnej - azytromycynę, tetracyklinę i
doksycyklinę (lub w razie ich nietolerancji,
erytromycynę).

Leczenie ogólne powinno trwać co najmniej 7 dni.

Zapalenie szyjki macicy

Rzadko występującą postacią infekcji narządów płciowych jest
promienica.
Jest to przewlekła choroba wywołana Gram-ujemną beztlenową
pałeczką z rodzaju Actinomyces. Bakteria ta jest blisko spokrewniona
z gatunkiem Nocardia i przez pewien czas oba te mikroorganizmy
były traktowane jak grzyby.

Infekcja wywoływana przez promieniowce dotyczy zwykle jamy ustnej,
twarzy i szyi. Charakteryzuje się występowaniem miejscowego obrzęku,
ropni i włóknienia tkanek oraz tworzeniem przetok. Gatunki
promieniowców, które powodują zakażenia u ludzi, stanowią
fizjologiczną florę jamy ustnej, gardła i dróg rodnych kobiety. Dlatego
uważa się, że zakażenie nimi stanowi przykład infekcji endogennej.

Promienica występująca w narządach rodnych kobiety może być
związana z obecnością ciała obcego, np. wkładki wewnątrzmacicznej,
co potwierdzają liczne doniesienia w literaturze. Promienica może
rozwinąć się w szyjce macicy, powodując występowanie na niej guzków
lub owrzodzeń, lub szerzyć się na narządy sąsiednie, doprowadzając do
powstawania przetok. Leczenie promienicy polega na
długotrwałym podawaniu penicylin lub sulfonamidow.

Promienica

Pod pojęciem zapalenia górnego odcinka
narządów płciowych zawiera się szerokie
spektrum infekcji obejmujących macicę
(endometritis, myometritis), przydatki
(adnexitis acuta et chronica, abscessus
tuboovarialisy, przymacicza (parametritis),
otrzewnej macicznej i miednicy mniejszej
(pelveoperitonitis, abscessus cavi
Douglasi).

Klasycznie zapalenia te podzielić można na
wstępujące (przeważająca większość),
zstępujące (np. odwyrostkowe zapalenie
przydatków) i krwiopochodne (np. gruźlica
błony śluzowej macicy lub częściej
przydatków).

Zapalenia górnego odcinka narządów płciowych

Zapalenie błony śluzowej macicy najczęściej jest przyczynowo
związane
z wykonywaniem zabiegów drogą przezpochwową: rozszerzaniem
kanału szyjki, łyżeczkowaniem jamy macicy (poronienie
samoistne,
sztuczne, zabiegi diagnostyczne), jak również z założeniem
wkładki wewnątrzmacicznej, histeroskopią lub
histerosalpingografią,
Infekcja wstępująca po zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy
może
być wywołana przez C. trachomatis, N. gonorrhoeae lub
endogenną
mikroflorę bakteryjną pochwy.

Zapalenie błony śluzowej macicy po zabiegach diagnostycznych
wykonywanych z powodu nieprawidłowych krwawień w okresie
około- i pomenopauzalnym występuje sporadycznie. Znacznie
częściej obserwuje się rozwój infekcji po
wyłyżeczkowaniu macicy z powodu poronienia w toku, a
szczególnie
często po poronieniach sztucznych. Na podwyższone ryzyko
rozwoju
infekcji składa się kilka przyczyn: częstsze występowanie
patogennych
szczepów bakteryjnych w narządach płciowych kobiet roniących,
konieczność dość znacznego rozszerzenia kanału szyjki, co
doprowadza
często do uszkodzeń jej błony śluzowej, możliwość pozostawienia
resztek jaja płodowego w jamie macicy, które stanowią
doskonałe podłoże do rozwoju infekcji.

Zapalenia błony śluzowej macicy

Ostre zapalenie przydatków jest jednostką chorobową budzącą z kilku

względów duże zainteresowanie zarówno ginekologów, jak i chirurgów.

Ze względu na niecharakterystyczne objawy i często nietypowy

przebieg stwarza ono duże problemy diagnostyczne. Typowym

ich przykładem są znane każdemu lekarzowi praktykowi trudności

w różnicowaniu ostrego zapalenia przydatków z ostrym zapaleniem

wyrostka robaczkowego i ciążą ektopową.

Dokumentacją zasadniczych trudności diagnostycznych mogą być

wyniki klasycznych już badań prowadzonych przez Jacobsona i Westroma,

którzy, wykonując badania laparoskopowe u ponad 800 pacjentek

z klinicznie rozpoznanym zapaleniem przydatków, potwierdzili

je tylko w 65% przypadków. Kolejnym problemem jest często

obserwowane przechodzenie ostrego zapalenia w postać przewlekłą,

co w konsekwencji doprowadza do niedrożności jajowodów u około

20% pacjentek.

Powikłania Do powikłań ostrego zapalenia przydatków zalicza się również

zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej oraz wytworzenie się ropnia

jajnikowo-jajowodowego. Wykazano ponadto, że przebycie zapalenia

przydatków zwiększa ryzyko rozwoju ciąży ektopowej 6-1O-krotnie.

Ostre zapalenie przydatków

Rozpoznanie ostrego zapalenia przydatków, jak zaznaczono wcześniej, często
sprawia duże trudności. Dość typowe jest pojawienie się objawów w związku
czasowym z wyłyżeczkowaniem jamy macicy
lub założeniem wkładki antykoncepcyjnej. Bardzo często ostre zapalenie
przydatków lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia występuje w okresie
okołomiesiączkowym. Sporadycznie tylko rozpoznaje się
zapalenie przydatków u kobiet, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia
płciowego. Ciąża praktycznie wyklucza wystąpienie ostrego zapalenia
przydatków.

Objawy Pacjentka zgłaszająca się do lekarza uskarża się na silny, stopniowo
wzmagający się ból w podbrzuszu, gorączkuje (38-40°C) i ma przyspieszone
tętno w stopniu odpowiadającym podwyższeniu ciepłoty ciała. Jeśli nie doszło do
uogólnienia infekcji w jamie brzusznej, nie obserwuje się typowych objawów
otrzewnowych.

Przy zapaleniu otrzewnej miednicy mniejszej objawy otrzewnowe ograniczone są
do podbrzusza. W badaniu ginekologicznym wyczuwalny jest, najczęściej
obustronny, opór w rzucie przydatków, o zatartych, trudnych do określenia
granicach. Najbardziej typowym objawem jest wyraźna bolesność macicy przy
poruszaniu nią na boki za szyjkę w trakcie badania wewnętrznego. Niestety,
objaw ten może również występować przy podrażnieniu otrzewnej więzadła
szerokiego, np. przy zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Wśród wyników badań dodatkowych zwraca uwagę podwyższenie leukocytozy
(ponad 10-12 tysięcy Iml) i wartości odczynu opadania krwinek.

Ostre zapalenie przydatków

Zakażenie rany pooperacyjnej jest dość
często obserwowane zarówno po
cięciach cesarskich, jak i po typowych
operacjach ginekologicznych.
Dość interesujący i zaskakujący zarazem
jest fakt, że
częstość ropienia powłok po operacjach z
założenia "brudnych" (infekcja
wewnątrzmaciczna, ropne zapalenie
przydatków, ropień jajnikowo-
jajowodowy) jest tylko nieznacznie
większa niż po operacjach "czystych".

Częstość występowania infekcji w ranach
po cięciu cesarskim szacowana jest na 4-
8%, a po histerektomii na 3-6%. Infekcje
ran
pooperacyjnych można podzielić na
sporadycznie obserwowane, tzw. infekcje
wczesne (l.-2. doba po operacji) oraz
znacznie częstsze infekcje późne ( 5.-8.
doba po operacji).

Zakażenia rany operacyjnej

PYTANIA
?

Dziękuję
za
uwagę