Stan przedrakowy
Istota stanu przedrakowego(status praecancerosus)-jest zwyrodnienie i rozrost nabłonka (naskórka) i zmiany w tkance łącznej
Profilaktyka onkologiczna w stomatologii- to m.in. wczesne wykrywanie i leczenie stanów przednowotw. rozwijających się w obrębie błony śluzowej j.ustenj,warg,a także skóry twarzy
Etiopatogeneza stanów przednowotworowych
-wrażliwość osobnicza
-czynniki ogólnoustrojowe( zab.hormonalne, choroby przemiany materii, przewodu pokarmowego, układu nerwoweg, krwi, uwarunkowania genetyczne, niedożywienie, hipowitaminoza)
-czenniki zewnątrzpochodne
-fizyczne
-chemiczne
-złożone(nikotynizm)
Czynniki zewnątrzpochodne wywołujące stany przednowotworowe w j.ustnej
-fizyczne
-mechaniczne (ostre brzegi zębów,ubytków próchnicowych, wadliwe wypełnienia,
uzupełnienia protetyczne)
-termiczne (działanie wysokiej i niskiej temperatury)
-elektryczne i eletrogalwaniczne (przy obecności w jamie ustnej różnoimiennych metali o
dużej różnicy potencjalów,a także jeżeli dodatkowo przy pracy wprowadzane są przedmioty
metalowe)
-napromienianie (promieniownie pozafiołkowe, jonizujące)
-działanie podwyższonego i obniżonego ciśnienia
-chemiczne:
-węglowodory aromatyczne,zw.arsenu,olowiu,cynku,siarki,rozpuszczlniki organiczne
-złożone:
-nalóg palenia tytoniu (drażnienie mechaniczne, tworzenie ujemnego ciśnienia, termiczne,
chemiczne: nikotyna,smoła tytoniowa,ciała fenolowe, tlenek węgla,siarkowodór,kwasy
tłuszczowe i składniki mineralne)
Podział stanów przedrakowych z uwzględnieniem umiejscowienia:
SKÓRA-rogowacenie starcze, róg skórny,skóra pergaminowa barwnikowa, choroba Bowena,
dermatozy, blizny, znamiona barwnikowe, zmiany popromienne skóry
WARGI-zap.gruczolowe,zap.śródmiąższowe, rogowacenie czerwone Queyrata,brodawczaki,
owrzodzenia
BŁONA ŚLUZOWA-rogowacenie białe (leukoplakia),rogowacenie czerwone (erytroplakia),
brodawczaki,owrzodzenia,liszaj płaski Wilsona,zespól Plummer-Vinsona
Podział leukoplakii wg.Thomy
-I - zmętnienie nabłonka
-II - białawe opalizujące plamy
-III - wyniosłe, białawe twarde tarczki z rozpadlinami i nadżerkami
-IV - białawe wyniosłe brodawkowate z rozpadlinami i nadżerkami iraz z otoczką zapalną
Podział leukoplakii wg. Knychalskiej Karwan
Igrupa:tzw. leukoplakie płaskie tj.jednolite homogenne plamy, nieznaczne pobruzdowania,
Histopatologicznie- nadmierne i wadliwe rogowacenie,rozrost warstwy kolczystej bez cech
dysplazji.
Leczenie:zachowawcze i usunięcie czynników drażniących
IIgrupa: -leukoplakie niehomogenne- znaczne nawarstwienie nabłonka, rozrosty brodawczakowate
z pęknięciami lub nadżerkami z otoczką rumieniową na obwodzie.
Histologicznie - obok zaburzeń rogowacenia nabłonka,zmiany dysplastyczne, proliferacyjne,
znaczna paratypia komórkowa i wzrost aktysności mitotycznej (możlowiść transformacji
nowotworowej - ca.)
Leczenie chirurgiczne (kriochirurgia, laserochirurgia)
Podział leukoplakii wg Axella-Pindborga
Leukoplakia homogenna - to białe matowe plamy, nieścieralne, o gładkiej czasem powierzchownie
pofałdowanej powierzchni
Histologicznie - hiperplazja nabłonka z cechami rogowacenia
Leukoplakia niehomogenna- obok białych plam wyniosłości egzofityczne,guzki i nadżerki
Histologicznie-dysplazja nabłonka
Ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego
w obszarze leukoplakii wynosi 3-14%,ale histopatologiczne rozpoznanie dysplazji zwiększa je nawet do 20-30%
Klasyfikacja wg. van der Waala et al..
1.Kryteria oceny leukoplakii
L-rozmiar leukoplakii
L1 - zmiana ≤ 2cm
L2 - zmiana 2-4cm
L3 - zmiana ≥ 4cm
Lx - wielkość zmiany nieokreślona
P-obraz histopatologiczny
Po - brak dysplazji nabłonkowej
P1 - z dysplazją nabłonkową
Px - obecność dysplazji nieokreślona
C-obraz kliniczny
C1 - leukoplakia homogenna
C2 - leukoplakia niehomogenna
2.Stopniowanie leukoplakii
Stopień leukoplakii Ocena leukoplakii z obrazu Ocena leukoplakii z obrazu
histopatologicznego klinicznego
I L1,P0 L1,C1
II L2, P0 L2,C1
III L3, P0, L1,L2,P1 L3,C1,L1,L2,C2
IV L3,P1 L3,C2
Leukoplakię różnicuje się z następującymi zmianami:
-odczynowymi: hiperkeratozą powstałą na skutek przewlekłego drażnienia, zapaleniem warg pod
wpływem aktywnego promieniowania jonizującego,nikotynowym zapaleniem błony
śluzowej
-nowotworowymi w ognisku leukoplakii: rakiem brodawczakowatym,rakiem płaskonabłonkowym,
rakiem in situ
-wywołanymi zakażeniem: grzybiczym, wirusowym, bakteryjnym
-o podłożu immunologicznym: liszajem płaskim, łuszczycą, toczniem rumieniowatym
-wrodzonymi : znamieniem białym gąnczastym z charakterystycznym obrzękiem demarkacyjnym
w warstwie komórek kolczystych błony śluzowej
Diagnostyka stanów przedrakowych
-badanie kliniczne (wywiad,stan miejscowy)
-badanie cytologiczne lub/i histopatologiczne
-badanie radiologiczne
-badania immunohistochemiczne
Różnicowanie stanów chorobowych pochodzenia zapalnego i nowotworowego
Postać morfologiczna Objawy kliniczne i różnicowanie
zmiany i jej umiejsc.
Nagły początek,krótki czas trwania, nasilone objawy zapalne
ZAPALNY ogólne i miejscowe, ząb przyczynowy rozchwiany, bolesny
(w zębopochodnych)
NACIEK Niezauważalny wzrost zmiany,długotrwały przebieg, brak
objawów ogólnych, brak miejscowych cech zapalenia,
okoliczne węzły chłonne powiększone, niebolesne, ruchome
NOWOTWOROWY lub nieruchome. Brak uchwytnej przyczyny stwierdzonych zmian
Leczenie stanów przednowotworowych
-zakaz palenia tytoniu
-zalecenie przestrzegania higieny j.ustnej
-usunięcie czynników drażniących miejscowo (zęby, ubytki, wypełnienia, sodtawki protetyczne,
różnoimienne metale)
-sanacja jamy ustnej
-leczenie ew. chorób ogólnych
-wyleczenie owrzodzeń, nadżerek, odleżyn
-leczenie środkami p.zapalnymi,antyseptykami miejscowo
-leczenie zabiegowe: chirurgiczne (z ew. plastyką miejscową, wolny przeszczep, hodowla
nabłonka), elektrokoagulacja, kriochirurgia, laseroterapia
kry'os (gr.)-lód, zimno
kriochirurgia-niszczenie chorobowo zmienionych czy patologiczn.tkanek poprzez ich zamrożenie
krioterapia-ochładzanie całego ciała lub kończyn (fizykoterapia) celem zmniejszenia obrzęku i bólu
oraz zwiększenia zakresu ruchów w stawach
Sposób leczenia
-aparat KS - 2firmy „Kriosystem”
-temperatura zabiegów - 196 C
-metoda kontaktowa
-bez znieczulenia lub znieczylenie miejscowe
-postępowanie po zabiegu wewnątrzustnym: płukanki antyseptyczne, solcoseryl dental pasta
-po zabiegu zewnątrzustnym : codzienna zmiana opatrunków, maść antybiotykowa, solcoseryl żel
Zalety kriochirurgii:
-wysoka skuteczność
-zwykle pozostawianie estetycznej blizny
-bezkrwawość zabiegu
-zabiegi nie wymagają znieczulenia lub tylko znieczulenia miejscowego
-możliwość zastosowania kriochirurgii u pacjentów w złym stanie ogólnym
-latwe leczenie zmian rozsianych
-możliwość leczenia nawet dużych zmian bez konieczności hospitalizacji pacjenta
-niski koszt leczenia
-niewielkie ryzyko zakżenia personelu
Wady:
-niepewność oceny głębokości zamrożenia
-brak możliwości oceny histopatologicznej preparatu operacyjnego
-zastosowanie tylko do leczenia zmian powierzchownych
-niemożność ustalenia dokładnych warunków zabiegu
(głębokość zamrożenia zależy od ukrwienia zmiany i tkanki podłoża, obecności tkanki podśluzowej, stanu naczyń krwionośnych - miażdżyca, przebyte leczenie naświetlaniami)
Profilaktyka onkologiczna w stomatologii:
-staranne badanie stomat. podczas każdej wizyty pod kątem ew. wykrycia nowotworu (stała
czujność onkologiczna)
-szczególna czyjność obowiązuje, gdy w wywiadzie przebyta lub leczona choroba nowotworowa
-wczesne wykrywanie i leczenie stanów przedrakowych jamy ustnej warg
-natychmiastowe kierowanie do ośrodków specjalistycznych przy podejrzeniu nowotworu lub pobranie wycinka do bad. Hist.pat.
-eliminowanie czynników jatrogennych w każdym leczeniu stomatologicznym (nieodpowiednie wypełnienie czy uzupełnienia protetyczne)
-weryfikacja histologiczna nie gojących się owrzodzeń śluzówki jamy ustnej mimo leczenia zachowawczego
-uświadamianie pacjentów o zagrożeniu chorobami nowotworowymi (rak wargi, jamy ustnej, gardła, krtani i płuc) spowodowanymi m.in.. nikotynizmem,alkoholizmem
-okresowa kontrola stomatol. przynajmniej raz w roku pod kątem obecności ew.zmian przedrakow.
NOWOTWORY NIEZLOŚLIWE TWARZY I JAMY USTNEJ
GUZY ZĘBOPOCHODNE
NOWOTWORY ŚLINIANEK
Zachorowania na nowotwory głowy i szyi stanowią ok.12,2% zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce
Określenie „nowotwór” pochodzi od zjawiska patologicznego nowotworzenia komórek w tkance lub narządzie
Guz lub owrzodzenie w jamie ustenj nie gojące się do 14dni, po wykluczeniu związków przyczynowych budzi podejrzenie nowotworu i wymaga rozpoznania
W każdym przypadku niejasnej etiopatogenezy lub symptomatologii schorzenia należy podejrzewać chorobę nowotworową
Czujność onkologiczna - zespół zachowań socjalnych mających na celu wczesne wykrywanie nowotworów:
-wiedza specjalistyczna
-każdorazowe badanie całości jamy ustnej, twarzy i szyi chorego (bez wzgłędu na powód wizyty)
-szybkie kierowanie chorych do weryfikacji histologicznej zmian podejrzanych, nie gojących się pod wpływem zastosowanego leczenia przeciwzapalnego
-zmotywowanie i uświadomienie chorago co do konieczności szybkiej diagnostyki i leczenia
-skierowanie chorego do odpowieniego ośrodka leczącego dany typ nowotworu
Pomyłki:
Choroba Leśniowskiego-Crohna w j.ustenj rozpoznana przez histopatologa jako rak płaskonabłonk.
Cechy nowotworów głowy i szyi:
-różnorodność tkanek i narządów
-różnorodność nowotworów z przewagą raków (90% nowotworów złośliwych)
-zróżnicowana symptomatologia zależna od umiejscowienia nowotworu
-konieczność określenia rodzaju i punktu wyjścia nowotworu - trudności w diagnostyce różnicowej
-wybór metody leczenia guza w zależności od rodzaju i zaawansowania oraz zróżnicowania
tkankowego
Symptomatologia nowotworów twarzy i jamy ustnej
- asymetria twarzy
-guz, owrzodzenie
-wyciek patologicznej treści (z nosa, z ujść ślinianek)
-wytrzeszcz, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, ptoza,łzawienie
-zaburzenie czucia (mrówienie policzka,bolesność ujść nerwu V, objaw Vincenta)
-szczękościsk
-odcinkowe rozchwianie zębów
-trudności w połykaniu
-przemieszczenie zębow, nieprzyleganie protez
-niedowlad lub porażenie nerwu twarzowego
Dla podjęcia właściwego leczenia konieczne jest prawidłowe rozpoznanie, które musi dać odpowiedź na dwa pytania:
1.rodzaj nowotworu?
2.zasięg nowotworu? (stopień klinicznego zaawansowania)
„QUI BENE DIAGNOSCIT BENE CURAT”
Diagnostyka nowotworów:
1.Badanie kliniczne
-wywiad,ogłądanie,badanie palpacyjne,ocena okolicznych węzłów chłonnych
2.Rozpoznanie histologiczne: (jaki nowotwór)?
-biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
-BAC po kontrolą USG
-punkcja gruboiglowa
-punkcja wiertarkowa
-wycinek próbny
-operacja zwiadowcza (pobranie wycinków)
-wycięcie zmiany całości
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)
-pozwala na uzyskanie miarodajnego materiału do oceny histologicznej z guzów tkanek miękkich
-jest szczególnie przydatna w diagnostyce guzów ślinianek i węzłów chłonnych
-wykonana pod kontrolą ultrasonografii pozwała na precyzyjne pobranie materiału tkankowego z
miejsca rozpadu tkanek
Punkcja gruboigłowa (punctio diagnostica)
Jest metodą bezpieczną pozwlającą na ustalenie wstępnego rozpoznania w zależności od zawartości guza (treść krwista, ropna, torbielowata)
Punkcja wiertarkowa (kości)
Pozwala na pobranie materiału do badania histopatolog.z kości (nowotwór kości, zapalenie kości)
3.Diagnostyka obrazowa (jaki jest zasięg nowotworu?):
-badanie radiologiczne przegłądowe
-badanie radiologiczne warstwowe
-tomografia komputerowa (KT), z rekonstrukcją trójwymiarową (KT-3D),z kontrastem (angio-KT)
-badanie radiologiczne kontrastowe (sialografia,angiografia)
-ultasonografia
-rezonans nukleomagnetyczny (RNM)
-scyntygrafia
-tomografia pozytonowa (PET)
Podstawowym czynnikiem określającym rokowanie w przypadkach nowotworów nabłonkowych głowy i szyi jest stopień zaawansowania klinicznego (lokoregionalnego)
Klasyfikacja TNM
-wprowadzona w 1962 r. W Genewie przez Międzynarodową Unię Walki z Rakiem (UICC)
-stałe uaktualniania przez UICC (International Union Against Cancer) oraz AJCC (American Joint Commitee on Cancer)
-kategoria TNM jest ustalana w chwili postawienia rozpoznania lub rozpoczęcia leczenia, obowiązuje stale i nie zmienia się również w póżniejszych stadiach
Klasyfikacja kliniczna T:
Tx- nie można ocenić guza pierwotnego
T0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis- rak przedinwazyjny
T1-guz o średnicy do 2cm
T2- guz o średnicy 2-4cm w największym wymiarze
T3- guz powyżej 4cm średnicy w największym wymiarze
T4- guz nacieka otoczenie: kość, język, skórę szyi
Klasyfokacja kliniczna N:
Nx- nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0- nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
N1-przerzuty po stroni ogniska pierwotnego <3cm
N2a- przerzuty po stronie ogniska pierwotnego >3cm <6cm
N2b- mnogie przerzuty po stronie ogniska pierwotnego <6cm
N2c- jednostronne / obustronne przerzuty <6cm
N3- przerzuty <6cm
Klasyfikacja kliniczna M:
M0- nie stwierdza się przerzutów odległych
M1- przerzuty odległe
Podział kliniczny nowotworów:
1.Nowotwory niezlośliwe (neoplasma benignium)
2.Nowotwory półzłośliwe (neoplasma semimalignum)
3.Nowotwory złośliwe (neoplasma malignum)
Cechy nowotworu niezłośliwego (neoplasma benignum)
-powstaje w wyniku niekontrolowanego wzrostu na podłożu tkanki macierzystej
-odgraniczony od otoczenia torebką łącznotkankową
-powolny i rozprężający wzrost
-w utkaniu naśladuje budowę tkanki macierzystej,jest zbudowany z komórek wysoko różnicowanych
-nie daje przerzutów
-nawroty po nieradykalnym usunięciu
-możliwość mnogiego występowania
-nie powoduje wyniszczenia nowotworowego
Nowotwory niezlośliwe pochodzenia nabłonkowego:
-brodawczak (papilloma)
-włókniako-gruczolak (fibroadenoma)
-gruczolak (adenoma)
-gruczolako-torbielak (cystadenoma)
Nowotwory niezłośliwe nienabłonkowe:
-włókniak (fibroma)
-twardy (durum)
-miękki (molle)
-powięziowy (desmoides)
-tłuszczak (lipoma)
-włókniako-tłuszczak (fibrolipoma)
-żółtak (xanthoma)
-kostniak (osteoma)
-gąbczasty (spongiosum)
-zbity (durum,eburneum)
Nowotwory niezłośliwe z tkanki mięśniowej:
-mięśniak prążkowanokomórkowy (rhabdomyoma)
-mięśniak ziarnistokomórkowy, guz Abrikossofa ( myoblastoma granulocellulare)
Nowotwory niezłośliwe obwodowego układu nerwowego:
-nerwiakowłókniak (neurofibroma)
-nerwiak osłonkowy (neurilemmoma, Schwannoma)
-nerwiak splotowaty (neuroma plexiforme)
-nerwiak zwojowy (ganglioneuroma)
Zasadą leczenia nowotworów niezlośliwych jest wyłuszczenie wraz z torebką.
Cechy nowotworu półzłośliwego (neoplasma semimalignum) o miejscowej złośliwości
-budowa histologiczna nowotworu niezlośliwego
-powolny wzrost naciekający (nie przechodzi poza dany narząd)
-nawroty po niedoszczętnym usunięciu
-możliwość zezlośliwienia (przerzuty!)
Cechy nowotworu złośliwego (neoplasma malignum)
-powstaje w wyniku niekontrolowanego mnożenia własnych zmienionych morfologicznie i czynnościowo komórek począkowo w miejscu pierwotnej zmiany
-nacieka otaczające tkanki
-daje odległe przerzuty drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych
Odrębności nowotworów twarzy i jamy ustnej:
Wynikają z:
-różnorodności tkanek i narządów
-złożonej budowy anatomicznej
-bogatego unaczynienia krwionośnego i limfatycznego
-różnorodności funkcji (żucie, mowa, oddychanie, wzrok)
-obecności zębów o przyzębia
-częstych zębopochodznych zakażeń chirurgicznych
-działania czynników rakotwórczych (fizycznych, chemicznych, mikrourazów, używek)
-wzgłedów estetycznych i psychologicznych
-dostęponości badania klinicznego
Przyczyny trudności w diagnostyce różnicowej nowotworów:
-częste zębopochodne zakażenia chirurgiczne
-maskowanie nowotworu współisniejącym stanem zapalnym
-diagnostyka różnicowa nowotworu ze stanem zapalnym(częste pomyłki)!!!
-przedoperacyjna antybiotykoterapia umożliwia ocenę zasięgu nowotworu i weżłów chłonnych (odczyn zapalny)
Najczęstsze błędy diagnostyczne i lecznicze w onkologii:
-trudności w różnicowaniu nowotworów ze stanami zapalnymi(zębopochodnymi)
-przedłużanie antybioltykoterapii (tylko w początkowym etapie likwiduje stan zapalny współistniejący z nowotworem dając doraźną poprawę)
-przedłużanie miejscowego leczenia owrzodzeń w jamie ustnej ( płukanki,Solcoseryl, tylko do 14 dni, potem weryfikacja histologiczna owrzodzenia)
-nacięcie przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych ( podżuchwowych lub szyjnych różnicowanie z :ropniem podżuchwowym, zropiałą torbielą boczną lub środkową szyi)
Zasady leczenia zespołowego-zespołowa kwalifikacja do leczenia (chirug, radioterapeuta, chemioterapeuta) w oparciu o ocenę patologa i radiologa
Leczenie radykalne- doszczętne usunięcie lub zniszczenie ogniska pierwotnego i przerzutów regionalnych oraz odległych
Leczenie paliatywne (łagodzące) - okresowe zahamowanie wzrostu nowotworu, zmniejszenie jego objawów i towarzyszących dolegliwości
Leczenie objawowe- stosowanie leków i zebigów nie działających bezpośrednio na nowotwór lecz zmniejszających nasilenie objawów (ból)
Nowotwory charakterystyczne dla kości szczękowych (zębopochodne)
1.Niezlośliwe:
-zębiak(odontoma)
-zębiak zwykły (odontoma simplex)
-zębiak złożony (odontoma compositum)
-zębiak twardy (durum)
-zębiak miękki (molle)
-kostniwiak(cementoma)
-kostniwiak łagodny (cementoma benignum)
-włókniakokostniwiak (fibrocementoma)
-nadziąślak(epulis)-histologicznie nie jest nowotworem
-nadziąślak ziarninowy (epulis granulomatosa)
-nadziąślak włóknisty (epulis fibrosa)
-nadziąślak włóknisto-ziarninowy (epulis fibrogranulomatosa)
-nadziąślak olbrzymiokomórkowy (epulis gigantocellularis)
-ziarniniak olbrzymiokomórkowy obwodowy (zęwnątrzkostny)
-ziarniniak olbrzymikomórkowy wewnątrzkostny (naprawczy)
Leczenie nadziąślaków
-włóknisty i ziarninowy -wycięcie,wyłyżeczkowanie podłoża, ew.usunięcie zębów z
sąsiedztwa
-olbrzymiokomórkowy - wycięcie z marginesem tkanek oraz usunięcie zębów z otoczenia
guza
2.Miejscowo złośliwe
-szkliwiak -występuje także w kościach długich i kościach czaszki
Histologiczna klasyfikacja guzów zębopochodnych (Kramer,Pinborg,Shear 1992r)
4.Złośliwe nowotwory i guzy związane z narządem zębowym- zębopochodne raki
-złośliwy szkliwiak
-pierwotny rak śródkostny
-złośliwe odmiany innych zębopochodnych guzów nabłonkowych
-złośliwe zmiany w torbielach zębopochodnych
5.Zlośliwe nowotwory i guzy związane z narządem zębowym- zębopochodne mięsaki
-szkliwiakowaty włókniakomięsak
- ----------------- włókniakozębiniakomięsak
- ----------------- włókniakozębiniakomięsak
6.Zlośliwe nowotwory i guzy związane z narządem zębowym - zębopochodne mięsakoraki
Leczenie nowotworów charakterystycznych dla kości szczękowcyh:
-wyłuszczenie (extirpatio)
-wycięcie (excisio)
-resekcja odcinkowa (resectio)
-w żuchwie z przeszczepem kości własnopochodnej
-w szczęce z rehabilitacją protetyczną
-dotyczy szkliwiaka i ziarniniaka olbrzymiokomórkowego naprawczego
Nowotwory półzłośliwe jamy ustnej:
-gruczolak wielopostaciowy -guz mieszany (adenoma pleomorphum, tumor mixtus)
10% pierwotnie złośliwych!
-szkliwiak ( adamantioma, ameloblastoma)
8% pierwotnie złośliwych!
-śluzak (myxoma)
-włókniakośluzak (fibromyxoma)
-chrzęstniakośluzak (chondromyxoma)
-kostniakośluzak (osteomyxoma)
-chrzęstniak (chondroma)
-kostniakochrzęstniak (osteochondroma)
-mięśniak gładkokomórkowy (leyomyoma)
Szkliwiak (adamantinoma,ameloblastoma)
-rozwija się w tkance kostnej kości szczękowych, najczęściej w żuchwie (78-88%) z tego 50%w
gałęzi
-możliwy rozwój w kościach długich (tibia), lub w kościach pokrywy czaszki (sella turcica)
-pierwszy opis przez Malasseza w 1890 r.
-najczęstszy guz zębopochodny (18-54% wg różnych autorów)
-występuje jednakowo często u obu płci
-połowa przpadków w 3 i 4 dekadzie życia
-szkliwiak może być guzem pierwotnie złośliwym!!!!!!!!!!!!!!
Podział kliniczny (radiologiczny)
-jednokomorowy (a.cysticum uniloculare)
-wielokomorowy (a.cysticum multioculare)
-lity (a.solidum)
Lagodna odmiana szkliwiaka:
-włókniakozębiak szkliwny (odontoameloblastic fibroma, ameloblastic fibroodontoma)
Morfologia szkliwiaka :
-makroskopowo - guz torbielowaty, rzadziej lity
-mikroskopowo - nowotwór wyłącznie nabłonkowy, tkanka łączna stanowi podścielisko guza
- histologicznie niejednorodny (4typy: pęcherzykowy, splotowaty, akantotyczny,
ziarnisto- komórkowy)
-wymaga różnicowania z:
-innymi guzami zębopochodznymi,
-torbielami
-rakiem płaskonabłonkowym
-rakiem gruczolowo-torbielowatym
Diagnostyka szkliwiaka:
-badanie kliniczne
-badanie radiologiczne:zdjęcie rtg zewnątrz- i wewnątrzustne
-punkcja diagnostyczna (ciemnokrwisty płyn)
-badanie cytologiczne płynu
-badanie histologiczne wycinka
-badanie histologiczne każdej wyłuszczonej torbieli zębopochodnej!!!!
Obraz kliniczny szkliwiaka:
-cechy nowotworu miejscowo złośliwego
-powolny wzrost naciekający
-nawroty po nieradykalnym wycięciu (nawet po wielu latach)
Obraz radiologiczny szkliwiaka:
-obraz wielokomorowej torbieli („plaster miodu”, „ bańki mydlane”, rzadziej obraz torbieli jednokomorowej (szczęce ))
-naśladuje torbiel zawiązkową, często zawiera zatrzymany ząb
-„odcięcie” (amputacja) szczytu korzeni zębów sąsiadujących z guzem
Róznicowanie: guzy zębopochodne, torbieli, ziarniniak naprawczy
Leczenie szkliwiaka:
Metoda z wyboru:
-wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek
-rekonstrukcja żuchwy przeszczepem kości
Opisywano przerzuty do płuc,węzłów chłonnych i kości nawet wśród szkliwiaków o budowie histologicznej nie budzącej wątpliwości co do złośliwości
Nowotwory ślinianek
Epidemiologia nowotworów gruczołów ślinowych
-nowotwory gruczołów ślinowych stanowią 0,3% wszystkich nowotworów
-w 1993 roku zanotowano w Polsce łącznie u kobiet i u mężczyzn 275 przypadków
-u obu płci liczba przypadków porównywalna
Nowotwory złośliwe twarzy i jamy ustnej
-powstaje w wyniku niekontrolowanego mnożenia własnych zmienionych morfologicznie i czynnościowo komórek początkowo w miejscu pierwotnej zmiany
-nacieka otaczające tkanki
-daje odległe przerzuty drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych
Rak |
Mięsak |
Czerniak |
Chorzy w wieku starszym |
Dzieci i osoby młode |
Osoby młode i starsze |
Nowotwór z tkanki nabłonkow. |
Nowotwór nienabłonkowy |
Nowotwór nienabłonkowy |
Złośliwość mnijsza niż wMiCZ |
Wysoka złośliwość |
Wysoka słośliwość |
Różna dynamika choroby |
Dynamiczny przebieg |
Dynamiczny przebieg |
Przerzuty drogą chłonną |
Przerzuty gł.drogą naczyń krwionośnych |
Przerz.drogą chłonną, krwio- nośną,też guzki satelitarne |
Leczenie chirurg.lub skojarzon |
Lecz.skojarzone,rzadziej chirur |
Leczenie chirurgiczne |
Rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego |
Rokowanie złe |
Rokowania złe |
Podział kliniczny nowotworów:
1.Nowotwory niezłośliwe (neoplasma benignium)
2.Nowotwory półzłośliwe (neoplasma semimalignum)
3.Nowotwory złośliwe (neoplasma malignum)
W obrębie głowy i szyi najczęściej występują nowotwory nabłonkowe, głównie raki plaskonabłonkowe
Rzadziej raki z komórek przejściowych (transitional cell carcinoma), raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych, raki gruczolowe.
Raki:
-rak skóry twarzy
-rak warg (górnej i dolnej)
-rak dziąsła (górne, dolne)
-rak policzka
-rak dna jamy ustnej
-rak języka
-rak szczęki
-rak ślinianek i drobnych gruczołów ślinowych
Raki skóry stanowi 8% wszystkich nowotworów złośliwych
90% raków skóry występuje na twarzy
Średni wiek chorych - 68 lat
Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet
Objawy raka skóry:
-grudka
-hyperkeratoza
-łuskowata plama
-guzek
-owrzodzenie
Diagnostyka raka skóry twarzy:
-badanie kliniczne:
-cechy morfologiczne
-sposób wzrostu
-i rozprzestrzeniania się
-badanie histologiczne
-wycinka
-preparatu operacyjnego
-ocena regionalnych weżłów chłonnych:
USG,KT,BAC
Leczenie chirurgiczne metodą z wyboru w leczeniu raka skóry twarzy:
-prost wycięcie
-wolny przeszczep skóry pośredniej grubości
-plastyka miejscowa
-płat podskórnie uszypułowany
-płat czołowo-skroniowy
Rak skóry powiek stanowi 18,5% raków skóry twarzy
90%raków skóry powiek stanowi rak podstawnokomórkowy
9% rak płaskonabłonkowy
1% przypada na pozostałe guzy złośliwe
Rak wargi
Epidemiologia
-najczęściej występuje rak wargi dolnej
-w Polsce stanowi 1,3% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 0,3% u kobiet
-najczęściej występuje u mężczyzn po 50 roku życia
-czynniki kancerogenne:
-palenie tytoniu (również w formie fajki)
-picie wysokoprocentowego alkoholu
-ekspozycja na promieniowanie słońca
Diagnosyka
-wywiad
wolno rosnący guz lub stopniowo powiększające się owrzodzenie w obrębie czerwieni warg
często w wywiadzie uraz termiczny
-badanie kliniczne
ocena guza:
-nowotwór egzofityczny (najczęściej)
-możliwa postać wrzodziejąca lub brodawkowata
Ocena przedsionka jamy ustnej,części skórne wargi dolnej
Ocena węzłów chłonnych:
-przerzuty rakawargi dolnej - drogą chłonną
-pierwsza stacja węzłów chłonnych- węzły podbródkowe, następnie podżuchwowe i
kolejno pozostałe górnego piętra szyi
Postacie makroskopowe raka wargi dolnej
-owrzodzenie
-guz
-postać brodawkowata
Podstawą rozpoznania raka wargi jest badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmiany w obrębie wargi
Leczenie raka wargi dolnej
-leczenie chirurgiczne jest leczeniem podstawowym
-napromienianie raka wargi dolnej może wywołać martwicę popromienną żuchwy, w przpadku wznowy konieczność operowania w napromienionych tkankach
Algorytm diagnostyczny chorego z rakiem wargi
badanie przedmiotowe oceniające zasięg ogniska pierwotnego,wycinek
węzły chłonne - badanie przedmiotowe, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, ultrasonografia, CT szyi
badanie radiologiczne klatki piersiowej
USG jamy brzusznej
Zabiegi węzłowe
-elektywne- przy N0
-Lymphangiectomia suprahyoidea bilateralis
- w zależności od cechy: N1-N3
-Lymphangiectomia suprahyoidea bilateralis
-Lymphangiectomia colli conservativa ( functionalis) MRND
-Lymphanglectomia colli radicalis (op.Jewdyńskiego - Crile'a) RND
Rak jamy ustnej:
-rak ustnej części języka
-rak dna jamy ustnej
-rak błony śluzowej policzka
-rak dziąsła dolnego
-rak trójkota zatrzonowcowego
-rak podniebienia twardego
Rak jamy ustnej
Epidemiologia
-rak jamy ustnej stanowi 0,4% wszystkich nowotworów u mężczyzn
-jest 30-tym nowotworem co do częstości występowania
-wśród kobiet występuje 5-krotnie rzadziej
-najwyższa zapadalność jest obserwowana po 50-tym roku życia
Histologia:
-w j.ustnej występują niemal wyłącznie raki płaskonabłonkowe o różnym stopniu morfologicznego zróżnicowania (od G1 do G3)
-w błonie śluzowej inne nowotwory pochodzenia nabłonkowego: -rak gruczołowo- torbielowaty (ca.adenoides cysticum) z małych gruczołów ślinowych
-na podniebieniu twardym- nowotwory wywodzące się z drobnych gruczołów ślinowych (najczęściej carcinoma adenoides cysticum)
Objawy raka jeżyka:
-wczesne:
-twardy naciek
-guzek
-szczelinowate pęknięcie
-owrzodzenie
-późne:
-bół promieniujący do ucha
-zaburzenia połykania
-ograniczenie ruchomości języka
-krwawienia lub krwotoki z owrzodzenia
-powiększone węzły chłonne szyi
Algorytm diagnostyczny chorego z rakiem języka:
ocena zaawansowania ogniska pierwotnego
-badanie przedmiotowe, badanie laryngologiczne (w przypadkach zaawansowanych do rozważenia badanie w znieczuleniu ogólnym)
-badanie radiologiczne żuchwy w przypadku podejrzenia jej naciekania
-tomografia komputerowa w przypadkach wątpliwych
-pobranie wycinka z owrzodzenia celem ustalenia rozpoznania histopatologicznego
b) ocena węzłów chłonnych szyi:
-badanie przedmiotowe
-biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
-ultrasonografia układu chłonnego szyi i/lub TK szyi
c) wykluczenie przerzutów odłegłych:
-rtg klatki piersiowej
-ultrasonografia jamy brzusznej
Leczenie skojarzone raka języka:
a)lokalizacja w 2/3 przednich języka, zaawansowanie T1,T2 - lecz. chirurg. lub brachyterapia
b) postępowanie z węzłami chłonnymi
-N0-obserwacja węzłów
-N1,N2 doszczętne wycięcie układu chłonnego szyi po stronie zmiany + usunięcie węzłów chłonnych nadgnykowych po stronie przeciwnej
c)zaawansowanie T3,T4
-wycięcie połowy języka z częścią dna jamy ustnej i z resekcją żuchwy + doszczętne wycięcie układu chłonnego szyi (en bloc) + ewent. Wycięcie węzłów chłonnych nadgnykowych po stronie przeciwnej
d)radioterapia:
- w wypadku obecności przerzutów w węzłach lub naciekania nowotworowego poza torebkę węzła
Wskazania do operacji radykalnej układu chłonnego szyi
-klinicznie podejrzane przerzutowo węzły chłonne na różnych poziomach szyi
-węzły o cesze N3
-wznowy po uprzedniej operacji selektywnej lub radioterapii
Objawy raka dna jamy ustnej:
-twardy naciek
-owrzodzenie
-wczesne naciekanie języka
Podstawę rozpoznania stanowi wynik badania histopatologicznego wycinka pobranego z owrzodzenia dna jamy ustnej.
UWAGA!!-w chwili rozpoznania raka dna j.ustnej, przerzuty do węzłów chłonnych stwierdza się u ok.30-40%chorych
Diagnostyka:
-wywiad
-niegojące się owrzodzenie dna jamy ustnej
-stosunkowo szybki wzrost miejscowy guza
-ból i utrudnienie ruchów języka
-samoisnte doległowości bólowe związane z naciekaniem żuchwy lub języka są objawem
późnym
-wczesne występowanie przerzutów w węzłach chłonnych
-badanie kliniczne:
-obecność niegojącego się owrzodzenie dna jamy ustnej
-możliwość wczesnego naciekania okostnej żuchwy i progresja wzdłuż niej, nawet w dużej
odłegłości od ogniska pierwotnego - możliwe złamanie patolog.żuchwy w zaawans.przyp.
-ocena węzłów chłonnych:
-wczesne przerzuty do węzłów chłonnych szyi,w pierwszym rzędzie do węzłów
podżuchwowych i szyjnych górnych przednich
-bardzo rzadko przerzuty do węzłów podbródkowych
-przerzuty do węzłów drugostronnych szyi występują rzadziej niż w raku języka
Leczenie raka dna jamy ustnej
-T1,T2 (bez naciekania żuchwy) -wycięcie lub brachyterapia
-T3,T4 - blokowe wycięcie zmiany z resekcją żuchwy (resekcja wyrostka zębod. Żuchwy, resekcja trzonu żuchwy)+ usunięcie układu chłonnego szyi (nadgnykowego lub szyjnego)
-rekonstrukcja ubytków dna jamy ustnej
-wolny przeszczep skóry
-płat językowy
-płaty skórne policzkowe
-przesunięty płat szyny Bakamijana
-płat wyspowy na mięśniu piersiowym większym rekonstrukcja żuchwy
-wszczep metalowy
-ewentualna tracheotomia
Rak masywu szczękowo-sitowego
Epidemiologia
-rak masywu szękowo -sitowego stanowi 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych
-w 80% dotyczy zatoki szczękowej
Klasyfikacja kliniczna T
T3-guz nacieka co najmniej jedną z okolic: skóre policzka,ścianę tylną zatoki szczękowej, podstawę lub przyśrodkową ścianę oczodoły,zatokę sitową przednią
Histologia
W obrębie masywu szczękowo - sitowego występują:
-z nowotworów nabłonkowych:
1.rak płaskonabłonkowy o różnym stopniu zróżnicowania
2.gruczolakorak
-z nowotworów nienabłonkowych (rzadko)
1.chłoniaki nieziarnicze
2.mięsaki kości
3.szpiczaki
4.u dzieci (często)mięsak z mięsni poprzecznie prążkowatych
Stopnie klinicznego zaawansowania:
Ist. - nowotwór nie przekracza ścian zatoki
II st.- przejście poza ściany zatoki, bez przekraczania linii środkowej
III st.- przekracza linię środkową, nacieka sąsiednie okolice (podstawa czaszki, komórki sitowe, oczdół,dół skrzydłowo -podniebienny)
IV st.- rozległe naciekanie sąsienich okolic, odłegłe przerzuty
Objawy (utajony przebieg)
-patologiczna wydzielina z nosa
-niedrożność przewodu nosowego po stronie guza
-uwypiklenie guza na podniebieniu
-zle przyleganie płyty protezy
-odcinkowe rozchwianie zębów!!
-szczękościsk
-asymetria twarzy
-bóle neuralgiczne w zakresie n.podoczodołowego
-łzawienie (nacleczenie dróg łzowych)
-dipłopia (uszkodzenie mięśni gałkoruchowych)
-wytrzeszcz gałki ocznej
Algorytm diagnostyczny chorego z rakiem masywu szczękowo-sitowego:
a) ocena ogniska pierwotnego
-badanie przedmiotowe
-badanie laryngologiczne+rynoskopia+fiberoskopia gardła środkowego i górnego
-badanie radiologiczne zatok w trzech projekcjach
-tomografia komputerowa niezbędna dla ustalenia zasięgu guza
b) ocena węzłów chłonnych szyi:
-badanie przedmiotowe
-biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
-ultrasonografia układu chłonnego szyi i/lub TK szyi
c) wykluczenie przerzutów odłegłych:
-rtg klatki piersiowej
-ultrasonografia jamy brzusznej
Leczenie:
-zasada leczenia jest doszczętny zabieg chirurgiczny,w zaawansowanych przypadkach skojarzony z napromienianiem i leczeniem chemicznym
-operacje rozpoznawcze - w celu pobrania materiału do badania histologicznego (nakłucie zatoki,wycinek,otwarcie zatoki i pobranie wycinka,endoskopia)
-operacje leczniecze (w zależności od zaawansowania)
-resekcja częściowa szczęki
-resekcja całkowita --------
-poszerzona resekcja całkowita szczęki (+ exenteracja oczodołu + ethmoidectomia)
-rehabilitacja protetyczna
-proteza poresekcyjna
-proteza ostateczna na implantach śródkostnych
-epiteza
Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego:
-mięsak
-złośliwe nowotwory limforetikularne
-szpiczak
-czerniak złośliwy
Mięsak (sarcoma ) z tkanek miękkich:
-włókniakomięsac (fibrosa)
-z mięśni poprzecznie prażkowanych (rhabdomyosa)
-z mięśni gładkich (leyomyosa)
-tłuszczakomięsak (liposa)
-śluzakomięsak (myxosa)
-z naczyń krwionośnych (haemangiosa)
-z naczyń limfatycznych (lymphangiosa)