, dnia

(nazwisko, imię i adres)

NIP

REGON

Starostwo Powiatowe w

Wydział Geodezji i Nieruchomości

Proszę o wykonanie kopii mapy zasadniczej do celów opiniodawczych terenu położonego

w obrębie

gmina / miasto

nr dz.

nr godła mapy

format

rodzaj materiału

ilość kopii

(podpis)

---