ELEKTRODIAGNOSTYKA - metoda oceny zmiany stanów pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego, zachodzącej w stanach chorobowych.
Polega ona na badaniu pobudliwości nerwów ruchowych przy użyciu:
* prądu galwanicznego przerywanego,
* prądu faradycznego, neofaradycznego,
* prądów impulsowych trójkątnych i prostokątnych.
Badanie to może wykazywać zmniejszenie lub zwiększenie pobudliwości nerwów i mięśnia oraz obecność tzw. odczynu zwyrodnienia (RD - reakcji degeneracji).
REAKCJE MIĘŚNI NA POSZCZEGÓLNE RODZAJE PRĄDÓW:
* prąd galwaniczny przerywany (zamknięcie - otwarcie obwodu) lub w postaci impulsów prostokątnych przy użyciu elektrody katoda (-) jako czynnej wywołuje pojedynczy skurcz mięśnia.
Skurcz tężcowy (niezupełny - fizjologiczny i zupełny) wywołujemy stymulując mięsień prądem:
- faradycznym,
- neofaradycznym,
- galwanicznym o dużym natężeniu i dużej dawce.
Badanie takie wykonujemy poprzez drażnienie mięsni i nerwów z punktów motorycznych, czyli ruchowych.
Punkt motoryczny nerwów - miejsce gdzie nerw przebiega najbardziej powierzchownie pod skóra. Podrażnienie daje skurcz grupy mięśni unerwionych przez dany nerw (drażnienie pośrednie - oznaczone prostokątami).
Punkt motoryczny mięśnia - miejsce gdzie gałązka nerwu wnika do mięśnia i znajduje się najbliżej pod skórą. Skurcz mięśnia uzyskany z płytki motorycznej jest wtedy silniejszy niż przy drażnieniu nerwu (drażnienie bezpośrednie).
USZKODZENIA UKŁADU NERWOWO-MIĘŚNIOWEGO:
Na skutek uszkodzenia może dojść do całkowitego lub częściowego zakłócenia działania mięśni unerwionych przez dany uszkodzony nerw.
* W przypadku uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, czyli ośrodków w korze mózgowej i włókien biegnących do komórek rogów przednich rdzenia - dochodzi do porażeń spastycznych.
* Uszkodzenie dolnego-obwodowego neuronu ruchowego, czyli, od włókien biegnących od komórek rogów przednich rdzenia, które dalej tworzą korzonki nerwowe dając początek nerwów obwodowych - dochodzi wtedy do niedowładu wiotkiego.
Innymi przyczynami nieprawidłowego funkcjonowania mogą być:
- bezczynność,
- uszkodzenie nerwu obwodowego (przecięcie, ucisk, nadmierne rozciągnięcie).
Dochodzi wtedy do degeneracji dystalnego odcinka nerwu, co doprowadza do odnerwienia mięśnia.
Zszycie lub usunięcie przyczyny ucisku pozwala na proces regeneracji, czyli odrostu nerwu. Przy czym włókna ruchowe regenerują się najpóźniej (1,4-2mm dziennie).
W mięśniu odnerwionym bardzo szybko powstają zmiany wsteczne: - zanik włókna mięśniowego,
- rozrost tkanki łącznej,
- zwłóknienie,
- zanik,
- zmiany w naczyniach krwionośnych i upośledzenie odzywania.
Dlatego też w okresie regeneracji należy mięsień odnerwiony:
* stymulować,
* uzyskiwać skurcz włókien mięśniowych,
* poprawić warunki odżywcze (stosując ciepło, masaż - daje przekrwienie).
W przypadku porażeń spastycznych i mięśni odnerwionych - nie stosujemy stymulacji z punktów motorycznych, gdyż nie będzie efektywnego skurczu.
Stosujemy wtedy stymulację dwuelektrodową, dwubiegunowa, która polega na ułożeniu dwóch małych równych elektrod w pobliżu przyczepów mięśnia (w miejscach przejścia mięśnia w ścięgno), katodę (-) łączymy z elektrodą ułożoną dystalnie, a anodę (+) proksymalnie, tak, aby był podłużny przepływ prądu przez mięsień.
Występuje także stymulacja elektrodą czynną, jednobiegunowa, która polega na pobudzeniu w miejscu odpowiadającemu punktowi motorycznemu nerwu lub mięśnia, elektroda czynna połączona z biegunem ujemnym (-) źródła prądu, której wymiary są mniejsze od elektrody biernej umieszczonej nad przyczepem mięśnia lub nad nerwem ruchowym, zaopatrującym go w dostatecznie dużym oddaleniu od elektrody czynnej (zastosowanie w normalnie unerwionych mięśniach).
W przypadku zaniku mięśni z bezczynności stymulacja ma na celu:
- usprawnianie funkcji,
- wzrost siły mięśniowej,
- zapobieganie zanikom.
Do oceny pobudliwości nerwów służy nam metoda jakościowa i ilościowa.
Metoda jakościowa: polega na obserwacji rodzaju i siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na impulsy prądu elektrycznego.
Reakcję na prąd stały definiuje nam prawo Du Bois-Reymonta, które mówi nam, że sam przepływ prądu galwanicznego nie powoduje skurczu mięśnia, gdyż nie zachodzi wtedy zmiana natężenia, lecz w chwili zamknięcie i otwarcia obwodu nagła zmiana natężenia prądu staje się bodźcem, który wyzwala skurcz mięśni.
Najsilniejszy skurcz uzyskujemy przy zamknięciu obwodu, gdy katoda jest elektrodą czynną - KZS, a jeżeli anoda jest elektrodą czynną to skurcz jest słabszy - AZS.
Przy otwarciu obwodu:
* gdy anoda jest czynną elektrodą to skurcz silniejszy - AOS
* gdy katoda jest elektrodą czynną to skurcz słabszy - KOS.
Zależność tą przedstawia wzór podany przez Erba:
KZS>AZS, gdy katoda jest elektrodą czynną,
AOS>KOS, gdy anoda jest elektrodą czynną.
Rozszerzona postać wzoru Erba to prawo skurczu Pflugera:
* skurcz mięśnia występuje przy zamknięciu obwodu prądu galwanicznego na katodzie (KZS) przy otwarciu na anodzie (AOS),
* KZS>AOS przy tej samej wartości bodźca,
* stały przepływ prądu galwanicznego daje wzmożoną pobudliwość w okolicy katody (katelektrotonus) i zmniejszenie pobudliwości w okolicy anody (andelektrotonus).
Prawo skurczu Pflugera w opracowaniu Erba:
1 - słaba dawka prądu o natężeniu powyżej progu pobudliwości powoduje tylko skurcz przy zamknięciu obwodu pod katodą (KZS),
2 - prąd nieco silniejszy powoduje skurcz przy zamknięciu pod katodą (KZS) i anodą (AZS), przy czym KZS>AZS,
3 - prąd o średniej sile daje skurcz przy zamknięciu pod katodą (KZS) i anodą (AZS) oraz skurcz przy otwarciu pod anodą (AOS).
4 - prąd silny powoduje skurcz przy zamknięciu obwodu pod katodą (KZS) i anodą (AZS) i przy otwarciu pod anodą (AOS) i katodą (KOS), przy czym AOS>KOS.
Wszystkie te reakcje zachodzą w przypadku prawidłowo unerwionego mięśnia. W warunkach patologicznych nie ma takich zależności, mięśnie reagują inaczej, występują odchylenia od prawa skurczu. Na skutek odchyleń od prawa skurczu możemy określić stopień uszkodzenia układu nerwowego.
W warunkach fizjologicznych granica pobudliwości na prąd galwaniczny wynosi od 2-18 mA (w zależności od rodzaju mięśnia).
Przy nadmiernej pobudliwości skurcz może już wystąpić przy dawce 0,5 mA.
Przy obniżonej pobudliwości wymaga natężenia do 20 mA, aby wywołać skurcz.
Pobudliwość nerwu i mięśnia może być obniżona lub podwyższona w zależności od rodzaju procesu chorobowego i jego umiejscowienia w UN.
Możemy stwierdzić:
A). Galwanotonus - polega na wystąpieniu pod wpływem impulsu prądu stałego skurczu tężcowego mięśnia utrzymującego się również w czasie przerwy w przepływie prądu. To zwiększenie napięcia mięśnia związane może być z podwyższoną pobudliwością mięśnia lub użyciem zbyt dużej dawki prądu. (Mięsień utrzymuje się w skurczu zamiast dać pojedyncze skurcze przy zamknięciu i otwarciu obwodu prądu).
B). Całkowity odczyn zwyrodnienia - RD reakcja degeneracji:
* pobudliwość nerwu na prąd faradyczny i galwaniczny jest zniesiona,
* pobudliwość mięśnia na prąd faradyczny jest zniesiona, a na prąd galwaniczny może być wzmożona lub obniżona (może wystąpić wtedy skurcz galwanotoniczny albo powolny robaczkowy),
* występuje odwrócenie wzoru: KZS=AZS lub AZS>KZS lub normalnie KZS>AZS.
Całkowity odczyn zwyrodnienia przemawia za przerwaniem ciągłości nerwu i występuje po urazie, po upływie kilku tygodni. Punkt motoryczny mięśnia nie stanowi tu miejsca o większej wrażliwości, bo płytka motoryczna utraciła połączenie z włóknem osiowym gałązki nerwowej.
C). Częściowy odczyn zwyrodnienia:
* pobudliwość nerwu na prąd faradyczny i galwaniczny jest zmniejszona,
* pobudliwość mięśnia na prąd faradyczny jest obniżona,
* drażnienie mięśnia prądem galwanicznym daje skurcz zwolniony lub galwanotoniczny lub też nadmierną pobudliwość przy podłużnym przepływie prądu,
* następuje odwrócenie wzoru AZS>KZS lub KZS=AZS lub wartości normalne KZS>AZS.
Częściowy odczyn zwyrodnienia występuje: w urazach, w zmianach zapalnych korzonków nerwowych z powodu ucisku ze strony zniekształcających zmian kręgosłupa, w uszkodzeniach komórek nerwowych rogów przednich rdzenia, w jamistości rdzenia, w uszkodzeniu jąder ruchowych nerwów czaszkowych.
TECHNIKA WYKONANIA:
Technika jednobiegunowa (dla mięśni normalnie unerwionych).
Czynna elektroda katoda (-) o małej powierzchni, którą będziemy drażnić punkty ruchowe mięśnia.
Bierna elektroda anoda (+) elektroda płytkowa około 70 cm2 umieszczona w okolicy obręczy barkowej, na karku dla badania KG, a w okolicy krzyżowo-lędźwiowej dla KD.
Stosujemy krótkie impulsy prostokątne o czasie trwania 1-0,1ms, i przerwie około 1-2 sekundy.
Test wykonujemy po obu stronach ciała zaczynając od zdrowej połowy. Na podstawie różnicy natężenia po obu stronach ciała ustalamy stopień uszkodzenia.
Ustalamy dawkę natężenia prądu galwanicznego wystarczającego do uzyskania progowego skurczu mięśni.
Badamy skurcz zamknięcia i otwarcia pod katodą i anodą. Sprawdzamy stopień pobudliwości nerwów i mięśni na prąd faradyczny (asymetryczny prąd zmienny) lub neofaradyczny.
Te wszystkie wyniki porównujemy z dawkami dla normalnej pobudliwości i określamy reakcje degeneracji RD.
NIEPRAWIDŁOWA REAKCJA NA PRĄD NEOFARADYCZNY:
Odczyn miasteniczny (Jollg”ego):
Normalny mięsień stymulowany w punkcie motorycznym daje utrzymujący się skurcz tężcowy w czasie przepływu prądu NF o odpowiednim natężeniu.
W przypadku miastenii skurcz tężcowy jest początkowo prawidłowy, po czym słabnie, aż do zupełnego wygaśnięcia. Po przerwie wypoczynkowej odczyn skurczu tężcowego ponownie wystąpi, ale znowu szybko wygasa skutkiem zmęczenia.
Odczyn miotoniczny:
Stymulacja mięśni prądem NF bezpośrednia i pośrednia daje odczyn skurczu tężcowego, który trwa po wyłączeniu prądu jeszcze przez kilka sekund.
Test Lanego: (uzupełnienie badania)
Polega na drażnieniu mięśnia prądem impulsowym średniej częstotliwości 4 kHz i czasie trwania impulsu 300 ms.
Normalnie unerwiony miesień reaguje skurczem.
Galwano - faradyczny test Erba: techniką jednobiegunową drażnimy:
Składa się z dwóch części.
1). Pośrednio i bezpośrednio mięsień prądem impulsowym prostokątnym o dłuższym czasie trwania np. 300 ms.
2). Pośrednio i bezpośrednio drażnimy mięsień prądem NF o częstotliwości 50 Hz i impulsie 1 ms.
Drażnienie bezpośrednie - wykonujemy w punkcie ruchowym, gdzie wnika nerw ruchowy do płytki ruchowej mięśnia. Cechuje się zmniejszonym progiem pobudliwości.
Drażnienie pośrednie - w miejscu najbardziej powierzchownego przebiegu nerwu zaopatrującego dany mięsień - obok punktów motorycznych.
Próba Brooksa:
Polega na sprawdzeniu faktu wystąpienia bądź nie wystąpienia odpowiedzi mięśnia podczas drażnienia zaopatrującego go nerwu ciągiem impulsów prostokątnych o timp = 10ms, tprzerwy = 2000 ms i natężeniu 5-15 mA.
Jedna elektroda jest ułożona na odcinku badanego nerwu (proksymalnie), proksymalnie druga na mięśniach przez niego unerwionych (dystalnie).
Jeżeli uzyskamy efekt motoryczny w postaci skurczu to rokowanie jest dobre (metoda ma znaczenie diagnostyczne dla rokowania w przypadku porażeń wiotkich).
1