Chirurgia szczękowo-twarzowa

W4 20.05.2006

Urazy żuchwy

Anatomia żuchwy

• wyrostek dziobiasty lub skroniowy

• wyrostek kłykciowy lub stawowy

• gałąź żuchwy

• grzebień policzkowy

• otwór bródkowy

• guzowatość bródkowa

• spojenie bródkowe

• kresa skośna

Unerwienie twarzy:

• Nerw trójdzielny, dolna gałązka przechodzi przez otwór bródkowy. Uszkodzenie tego nerwu powoduje zaburzenia czucia.

Żuchwa tworząc dolne piętro twarzowej części czaszki i równocześnie odpowiadająca dolnemu masywowi twarzy (DMT) jest kością odznaczającą się dużą wytrzymałością na zginanie i rozciąganie. Jednak przez swoje anatomiczne położenie - wysunięcie do przodu i brak osłony ze strony innych kości jest najbardziej narażona na przypadkowe urazy padające z boku lub centralnie. Stąd największa liczba złamań wśród kości szkieletu czaszkowo-twarzowego przypada właśnie na żuchwę.

Z danych epidemiologicznych wynika że do złamań dochodzi częściej u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 5:1. Są to osoby w wieku 21-31 oraz 31-40 lat.

Przyczyny złamań:

• pobicia (62%)

• wypadki komunikacyjne (22%)

• wypadki przy pracy (6%)

• Żuchwa łamie się najczęściej w okolicy kła i zębów przedtrzonowych - 28,3% oraz kąta - 23,6% i zębów trzonowych - 22,9%.

• Do złamań wyrostka stawowego żuchwy dochodzi w 14,1% przypadków. W linii pośrodkowej żuchwa łamie się w 5% przypadków. Złamania gałęzi żuchwy występują w 3,2%.

Złamania uzębionego odcinka żuchwy zalicza się do złamań otwartych. W miejscu złamania błona śluzowa i okostna ulegają rozdarciu, przez które szpara złamania kontaktuje się bezpośrednio z zębodołem.

Do złamań żuchwy może dojść w mechanizmie:

• bezpośrednim - tj. w miejscu przyłożenia siły urazu

• pośrednim w miejscu odległym od punktu przyłożenia

Rozróżnia się złamania pełne (całkowite rozdzielenie kości) lub niepełne, w zależności od przebiegu linii przełomu przez żuchwę. Są to najczęściej pęknięcia lub złamania podokostnowe tzw. złamania zielonej gałązki (u dzieci). Liczba linii przełomu przebiega przez żuchwę.

Podział złamań żuchwy:

• pojedyncze

• podwójne

• wieloodłamowe

W złamaniach żuchwy istotny wpływ mają przemieszczenia jej odłamów.

Znając zakres działania poszczególnych mięśni przyczepiających się do żuchwy oraz przebieg szczelin.
W zależności od kierunku oraz rodzaju działającego urazu, występują złamania o różnym umiejscowieniu. Podział złamań może dotyczyć ich lokalizacji anatomicznej lub rodzaju.

Pierwszy uwzględnia występowanie złamań okolicy kłykciowej kąta gałęzi z wyrostkiem dziobiastym.

Wyróżnia się złamania o rokowaniu pomyślnym lub niepomyślnym, w zależności od obrotu odłamów oraz sił przeciwstawnia działających mięsni.

Izolowanie złamania wyrostka kłykciowego żuchwy:

• złamanie kłykciowe, gdy linia przełomu przebiega przez głowę żuchwy

• złamanie podkłykciowe wysokie, przebiega w połowie szyi żuchwy

• złamania podkłykciowe niskie, złamania u podstawy wyrostka kłykciowego

• obustronne złamania wyrostków kłykciowych.

Postępowanie z pacjentami po urazie twarzy:

• ocena stanu świadomości (ABC)

• historia choroby i badanie fizykalne (gdzie zdarzył się wypadek, kiedy, okoliczności, czy nastąpiła utrata przytomności, jakie dolegliwości występują obecnie)

• ocena radiologiczna (zdjęć w rzucie tylno-przednim, skośno-bocznym, wg Towne`a oraz zdjęcia panoramicznego, TK)

Żuchwę należy dokładnie zbadać zewnętrznie dotykiem z uwzględnieniem okolic stawów skroniowo-żuchwowych. Trzeba ocenić zgryz i uskoki wzdłuż płaszczyzny zgryzu oraz zwrócić uwagę na ewentualne rany szarpane dziąseł. Oburęczne badanie dotykiem potencjalnie miejsc złamań powinno być wykonane przez delikatny ucisk.

Leczenie złamanej żuchwy ma na celu przywróceniu jej prawidłowej morfologii i czynności, leczeniem jest nastawienie i ustawienie w anatomicznej pozycji. Zasadą leczenia jest nastawienia.

Wyróżnia się trzy podstawowe metody leczenia:

• zachowawczo-ortopedyczne

• chirurgiczno-ortopedyczne

• chirurgiczne

Wybór metody zależy od:

• ogólnego i miejscowego stanu chorego

• typu złamania i towarzyszących powikłań

• czasu upływającego od złamania

• stanu uzębienia

• doświadczenia

Metody chirurgiczno-ortopedyczne:

• wyciąg Adamsa

• szwy okólne

• szwy kostne

Najważniejszym czynnikiem leczenia chirurgicznego jest właściwe nastawienie złamania i przywrócenie poszczególnym odłamom właściwego położenia w stosunku do innych części złamanej kości. Najważniejsze we właściwym nastawieniu złamania kości jest przywrócenie zębom położenia w poprzednim zwarciu.

Zasady chirurgicznego leczenia złamań i towarzyszących im następstw morfologiczno-czynnościowych oraz estetycznych jest jednorazowa anatomiczna rekonstrukcja szkieletu czaszkowo-twarzowego. Stwierdzone śródoperacyjnie ubytki kostne należy odbudować za pomocą przeszczepów pobieranych z talerza kości biodrowej lub ze sklepienia czaszki.

4W: wcześnie, wszystko w całości w tym samym czasie. ® 2006 AŁ

---