III. ZAPALENIA, ZAGADNIENIA Z IMMUNOPATOLOGII

III 1. Zapalenie - definicja, czynniki, zasady terminologii [kwach]

Zapalenie (inflammatio)- jest złożoną miejscową reakcją układu mezenchymalnego i krwionośnego na bodziec uszkadzający. Jest to reakcja obronna organizmu polegająca na neutralizowaniu i przeciwdziałaniu szkodliwemu wpływowi różnych czynników zapaleniotwórczych, natomiast reakcja naprawcza likwiduje uszkodzenia za pomocą mechanizmów typowych dla danej tkanki.

Czynniki: dzielimy na zewnątrz- i wewnątrzpochodne

Do zewnątrzpochodnych zaliczamy:

1. Biologiczne np. wirusy, riketsje, bakterie, grzyby, pierwotniaki, robaki, owady

2. Toksyczne np. Endo- i egzo- toksyny bakteryjne, metale ciężkie: ołów, rtęć

3. Fizyczne np. Promieniowanie jonizujące nadfioletowe, wysokie i niskie temperatury, urazy; jak tarcie, ucisk tkanek, czynniki chemiczne kwasy, ługi, kryształy.

Do wewnętrznych zaliczamy:

• Toksyny i substancje chemiczne powstające w przebiegu procesów patologicznych np. mocznica , enzymy uwolnione w przebiegu ostrej martwicy trzustki oraz kompleksy antygen-przeciwciało. Ogniska martwicy wywołują odczyn zapalny w tkankach bezpośrednio je otaczających.

• Ogniska tkanki nowotworowej złośliwej powodują mniej lub bardziej rozwinięty odczyn zapalny w postaci nacieków z limfocytów makrofagów i komórek plazmatycznych.

Nazewnictwo: końcówka „itis” z greckiego jak dermitis , neuritis. Wyjątki łacińskie to: encephalitis gastritis nephritis a nie cerebritis ventriculitis i renitis

niektóre z procesów zapalnych nie posiadają końcówki „itis” np. Pneumonia(zap. płuc) angina (zapalenie pierścieniowate tkanki limfatycznej gardzieli) tuberculosis (gruźlica)

Przedrostki i wyrostki słowne:

zmiany w kilku miejscach tego samego narządu - przedrostek „poly” np. Polyarthitis

z kilku, tylko jeden narząd jest zajęty zapaleniem - przedrostek „mono” np. Mononeuritis

zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym - przedrostek „leuco- lub polio-” np. Leucoencephalitis

zmiany na około narządu - przedrostek „peri” periappendicitis

zmiany zapalne występujące w otoczeniu niektórych narządów-przedrostek „para” np. Paranephritis

III 2. Objawy miejscowe i ogólnoustrojowe zapaleń - wyjaśnij ich patogenezę. [rudi]

Cechy charakterystyczne zapalenia:

- zaczerwienienie (rubor)

- podwyższona temperatura (calor)

- obrzmienie (tumor)

- ból (dolor)

- upośledzenie czynności (functio laesa)

Głównymi przyczynami zaczerwienienia i podwyższonej temperatury w ognisku zapalnym są: rozszerzenie drobnych naczyń krwionośnych, z początku tętniczek i naczyń włosowatych, i wzmożony przepływ krwi. Obrzmienie w miejscu zapalnym powstaje m.in. w następstwie wynaczynienia osocza do tkanek, a ból przez wzmożone napięcie tkankowe i ucisk, uszkadzający końcowe odcinki czuciowych włókien nerwowych.

Zapalenie jest „złożoną miejscową reakcją układu mezenchymalnego i krwionośnego na bodziec uszkadzający”. Gdy bodziec jest zbyt silny, nie rozwija się zapalenie, powstaje martwica. Jeśli bodziec jest za słaby, zapalenie może się objawiać tylko zaburzeniami w krążeniu, np. zaczerwienieniem skóry przy lekkim oparzeniu lub wykwitami skóry i śluzówek w przebiegu niektórych chorób zakaźnych. W wyniku bardzo silnego bodźca powstaje martwica, np. po oparzeniu stężonym ługiem. Bodźcem zapaleniotwórczym mogą być różne czynniki patogenne zewnątrz- i wewnątrzpochodne.

• III 3. Etapy zapalenia ostrego - wyjaśnij ich patogenezę. [kimi]

Zapalenie ostre jest natychmiastową, wczesną reakcją na uszkodzenie, której celem jest dostarczenie leukocytów do miejsca uszkodzenia tkanek. Proces ten obejmuje dwa zasadnicze typy zmian:

• zmiany naczyniowe

• zmiany komórkowe.

Kaskada postępujących po sobie procesów składających się na ostre zapalenie sterowana jest uwalnianymi miejscowo mediatorami chemicznymi. Zmiany naczyniowe i rekrutacja komórek są odpowiedzialne za trzy z pięciu klasycznych miejscowych oznak ostrego odczynu zapalnego: wzmożone ocieplenie (calor), zaczerwienienie (rubor) i obrzmienie (tumor). Pozostałe dwa klasyczne objawy ostrego zapalenia, czyli ból (dolor) i upośledzenie czynności (functio laesa) są następstwem wydzielania mediatorów i uszkodzenia przez leukocyty.

• a) Zmiany naczyniowe:

Zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego następują dość szybko po uszkodzeniu, ale ich tempo zależy od typu i intensywności bodźca uszkadzającego. Po przejściowym, trwającym 2-3 minuty skurczu naczyń, dochodzi do rozszerzenia się tętniczek, co prowadzi do miejscowego wzrostu przepływu krwi i przekrwienia leżącego obwodowo łożyska naczyniowego. Zmiany te są spowodowane działaniem autonomicznego układu nerwowego oraz określonych substancji chemicznych. Następnie dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń mikrokrążenia, czego skutkiem jest wydostanie się bogatobiałkowego płynu (wysięku) do tkanek pozanaczyniowych. W rezultacie następuje zwiększenie stężenia czerwonych krwinek, wzrost lepkości krwi i zwolnienie jej przepływu (zastój - stasis). W warunkach zastoju krwinki białe (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka (marginalizacja). Leukocyty przylegają do komórek śródbłonka, a następnie przeciskają się pomiędzy nimi i przechodzą do otaczającej naczynie tkanki śródmiąższowej.

W najwcześniejszej fazie zapalenia rozszerzenie tętniczek i wzmożony przepływ naczyniowy przyczyniają się do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego i przechodzenia płynu (przesięku) z naczyń kapilarnych do tkanek pozanaczyniowych. Wskutek wzrostu przepuszczalności ścian naczyń przenikają przez nie płyn bogatobiałkowy oraz komórki (wysięk). Utrata białek osocza wpływa na spadek wewnątrznaczyniowego ciśnienia osmotycznego, wywołując jednocześnie wzrost ciśnienia osmotycznego przestrzeni śródmiąższowej, czego następstwem jest wypływ wody i jonów do przestrzeni pozanaczyniowej (obrzęk).

Przyczyny wzrostu przepuszczalności ścian naczyń w czasie ostrego zapalenia:

1. szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek powstałe wskutek skurczu komórek śródbłonka - najczęstszy mechanizm prowadzący do wzrostu przepuszczalności ścian naczyń. Jest to proces odwracalny, a inicjowany jest przez histaminę, bradykininę, leukotreny i inne mediatory chemiczne. Skurcz komórek występuje natychmiast po przyłączeniu cząsteczek mediatora do swoistych receptorów i jest krótkotrwały (15-30 minut). Jest to odpowiedź natychmiastowa przemijająca i dotyczy tylko komórek śródbłonka małych żyłek pozawłośniczkowych.

Rozsuwanie się komórek śródbłonka jest kolejnym odwracalnym procesem przyczyniającym się do wzrostu przepuszczalności naczyń. Spowodowane jest to działaniem cytokin (m.in. TNF) i interleukiny 1, pod wpływem których struktura cytoszkieletu komórek śródbłonka ulega reorganizacji. Następuje odsuwanie się tych komórek od siebie z rozerwaniem połączeń międzykomórkowych. Proces ten następuje dopiero po upływie 4-6 godzin od zadziałania czynnika wywołującego i trwa 24 godziny lub dłużej.

2. bezpośrednią przyczyną uszkodzenia komórek śródbłonka jest martwica i oddzielenie się komórek wyściółki naczyń, co prowadzi do przecieku płynów i białek przez ścianę naczynia. Zjawisko to obserwowane jest w przypadku silnie działających czynników uszkadzających (np. oparzenia). W większości przypadków do przecieków dochodzi bezpośrednio po uszkodzeniu, a utrzymuje się przez wiele godzin lub dni, aż do chwili, gdy nastąpi naprawa uszkodzenia lub zakrzepica. Zjawisko to określane jest jako odpowiedź natychmiastowa utrwalona. Może zachodzić zarówno w żyłkach, kapilarach, jak i tętniczkach.

3. uszkodzenie komórek śródbłonka zależne od leukocytów może być następstwem gromadzenia się leukocytów, które wywołują odczyn zapalny. Leukocyty mogą uwalniać toksyczne związki tlenu oraz enzymy proteolityczne, które powodują uszkodzenie śródbłonka i jego oddzielenie się. Zjawisko to występuje w naczyniach, w których leukocyty mogą przylegać do śródbłonka (żyłki i kapilary płucne).

4. wzmożona transcytoza drogą pęcherzyków śródkomórkowych zwiększa przepuszczalność żyłek.

5. wyciek z nowo utworzonych naczyń krwionośnych.

• Procesy komórkowe:

Proces przechodzenia leukocytów ze światła naczynia do tkanek okołonaczyniowych można podzielić na następujące etapy:

1. marginalizacja i toczenie się leukocytów po powierzchni śródbłonka - w obszarze, gdzie krew przepływa z kapilar do żyłek pozawłośniczkowych, przepływ laminarny wynosi krążące komórki krwi w stronę ścian naczyń. Erytrocyty poruszają się szybciej niż większe od nich kuliste leukocyty, wypychając te ostatnie z centralnego strumienia osiowego krwi, co umożliwia białym krwinkom interakcję z komórkami śródbłonka. Interakcję tę umożliwia także zwolnienie przepływu krwi, spowodowane ucieczką płynu do przestrzeni pozanaczyniowej. Proces gromadzenia się leukocytów w pobliżu ściany naczynia nazywamy marginalizacją. Następnie leukocyty toczą się po powierzchni śródbłonka, przylegając na krótko do jego powierzchni (przyleganie spowodowane jest działaniem selektyn, które znajdują się zarówno na leukocytach, jak i komórkach śródbłonka. W warunkach prawidłowych ekspresja selektyn śródbłonkowych jest niewielka lub nie występuje w ogóle, dopiero po zadziałaniu mediatorów ich liczba na powierzchni komórek rośnie).

2. adhezja i przechodzenie pomiędzy komórkami śródbłonka - w następnym etapie leukocyty ściśle przylegają do komórek śródbłonka, następnie przechodząc między nimi i przenikając przez błonę podstawną, przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej (diapedesis). Adhezja zachodzi za pośrednictwem cząsteczek z grupy immunoglobulin obecnych na powierzchni komórek śródbłonka, które wiążą się z integrynami na powierzchni leukocytów. W warunkach prawidłowych integryny nie wiążą się z odpowiednimi ligandami do momentu aktywacji leukocyta przez czynniki chemotaktyczne lub inne substancje sygnałowe. W takiej sytuacji integryny podlegają przemianie zwiększającej ich powinowactwo do śródbłonkowych cząsteczek adhezyjnych.

Leukocyty przechodzą przez ścianę naczynia głównie w obrębie żyłek pozawłośniczkowych krążenia układowego, rzadziej w obrębie naczyń kapilarnych krążenia płucnego. Przylegające do komórek śródbłonka leukocyty rozpoczynają przechodzenie przez ścianę naczynia, przeciskając się między komórkami śródbłonka w miejscach ich połączeń międzykomórkowych. Po przekroczeniu wiązań międzykomórkowych leukocyty pokonują barierę błony podstawnej, trawiąc ją ogniskowo za pomocą wydzielanych przez siebie kolagenaz.

3. migracja leukocytów w przestrzeni śródmiąższowej w kierunku sygnału chemotaktycznego - po opuszczeniu łożyska naczyniowego leukocyty migrują zgodnie z gradientem chemicznym w kierunku miejsca uszkodzenia (chemotaksja). Leukocyty poruszają się za pomocą wysuwanych pseudopodiów kotwiczących w macierzy pozakomórkowej i pociągających komórkę w określonym kierunku. Oprócz ruchu komórki czynniki chemotaktyczne wywołują w leukocytach wiele przemian, określanych wspólnie mianem aktywacji.

Dwa najważniejsze powody obecności leukocytów w obrębie ogniska zapalenia to fagocytoza i wytwarzanie enzymów trawiących.

Podsumowanie:

Zmiany naczyniowe w ostrym procesie zapalnym charakteryzują się wzrostem przepływu krwi wtórnym do rozszerzenia łożyska tętniczkowego i kapilarnego (rumień i wzrost ocieplenia). Wzmożona przepuszczalność ścian naczyń powoduje powstanie wysięku => obrzęk. Leukocyty we wczesnej fazie zapalenia reprezentowane głównie przez neutrofile, przywierają do komórek śródbłonka za pośrednictwem cząsteczek adhezyjnych, a następnie opuszczają łożysko naczyniowe migrując do miejsca uszkodzenia tkanek pod wpływem czynników chemotaktycznych. Ostatnie etapy to fagocytoza, neutralizacja (zabijanie) i trawienie czynnika wywołującego zapalenie.

III 4. Mediatory zapalenia - podział, przykłady, wpływ na etapy i objawy zapalenia [siwy]

Mediatory procesu zapalnego - są to substancje, które wyzwalają reakcję zapalną, modyfikują ją i podtrzymują, wpływając równocześnie na czynność ściany tętniczek i naczyń włosowatych.

Podział /przykłady:

Aminy naczynioaktywne - (histamina i serotonina)

Kininy należą do polipeptydów - (kinina i bradyknina)

Anafilatoksyny

Prostaglandyny - (prostaglandyna E)

Wpływ na etapy i objawy zapalenia:

Zaburzenia w krążeniu:

za pośrednictwem adrenaliny, powstaje krótkotrwały skurcz tętniczek, tkanka blednie, po 2-3 minutach tętniczki rozszerzają się, żyłki się kurczą, stwierdza się zaczerwienienie i ocieplenie tego miejsca w następstwie wzmożonego i szybszego przepływu krwi. Przepływ krwi zwalnia...

W okresie zwiększonej przepuszczalności działają mediatory w dwóch etapach;

W pierwszym etapie, który następuje szybko po zadziałaniu czynnika uszkadzającego i trwa krótko (10-15min), jest wywoływany przez histaminę oraz serotoninę. (aminy naczynioaktywne; histamina magazynowana w komórkach tucznych i granulocytach zasadochłonnych; serotonina w krwinkach płytkowych). Po uwolnieniu histaminy i serotoniny dochodzi do rozszerzenia i zwiększonej przepuszczalności naczyń, zwłaszcza drobnych żył pozawłośniczkowych.

Drugi etap, rozwija się później i wolniej. Trwa do 24h, a szczyt jego działania przypada na 4godzinę po zadziałaniu podniety zapalnej. Do mediatorów drugiego etapu zalicza się kininy (kinina i bradyknina - magazynowane w osoczu), anafilatoksyny(osocze) i prostaglandyny(komórki). Działają przede wszystkim na ścianę naczyń.

Kininy - ich znaczenie polega na przedłużeniu działania histaminy i serotoniny. Rozszerzają światło naczyń i powodują długotrwałą i zwiększoną przepuszczalność ściany naczyń. Szczyt działania przypada na 4-6godzinę. Bradykinina powoduje długotrwałe i znaczne rozszerzenie światła naczyniowego i odgrywa ważną rolę w rozwoju i przedłużeniu zapalenia.

Anafilatoksyny przyczyniają się do uwolnienia histaminy i powiększają ciśnienie hydrostatyczne we włośniczkach przez działanie na włókna mięśniowe drobnych żył. W ten sposób wywołują zmiany przepuszczalności naczyń włosowatych.

Prostaglandyny podtrzymują najdłużej reakcję zapalną naczyń. Odróżnia się prostaglandynę E - związek silnie rozszerzający naczynia. Prostaglandyny działają chemotaktycznie na granulocyty obojętnochłonne i uczulają tkanki na działanie innych mediatorów min. bradykininy i w słabszym stopniu histaminę.

Oprócz amin naczynioaktywnych, kinin i prostaglandyn w ognisku zapalnym występują inne substancje chemiczne jak: składowe dopełniacza, enzymy, np.: proteazy obojętne i hydrolazy, oraz kwas mlekowy.

III 5. Komórki uczestniczące w reakcji zapalnej [kwach]

Granulocyty obojętnochłonne (mikrofagi) ameboidalne kom. bardzo ruchliwe, działające głównie w ostrej fazie stanu zapalnego .Zasadniczą ich rolą jest fagocytoza umożliwiająca usunięcie bakterii kompleksów immunologicznych, produktów rozpadu tkanek. Granulocyty obojętnochłonne wytwarzają enzymy proteo- i histolityczne, lizozym oraz peroksydazę.

Fagocyty jednojądrowe pochodzenia monocytowego(makrofagi) są znacznie większe od granulocytów obojętnochłonnych, ameboidalne mają liczne pseudopodia i kuliste dobrze barwne jądra .

W ognisku zapalnym mogą być również histocyty tj. makrofagi osiadłe w tkance łącznej. Monocyty przechodzą aktywnie przez ścianę naczyń włosowatych pod wpływem chemotaksyn do ogniska zapalnego. Monocyty fagocytują np. złogi hemosyderyny, kryształy krzemu, pyłki węgla, wydzielają hialuronidazę, lizozym kolagenazę i elastazę.

Makrofagi odgrywają też rolę w odpowiedzi immunologicznej. Przerabiają one antygen natywny w postać wyzwalającą odpowiedź limfocytów.

Granulocyty kwasochłonne pochodzą ze szpiku, są mniej ruchliwe, zachowują jednak zdolność do fagocytozy. Aktywnie przechodzą przez ścianę naczyń. Występują często w chorobach pasożytniczych i w stanach uczuleniowych i niektórych nowotworach.

Granulocyty zasadochłonne ameboidalne komórki znajdujące się we krwi, osiadłe w tkance łącznej przybierają postać kom. tucznych. W swych ziarnistościach posiadają heparynę, histaminę i serotoninę.

Uwolnienie histaminy i serotoniny aktywuje proces zapalny.

Limfocyty

(immunologicznie niekompetentne, kompetentne typu B i T oraz wczesne postacie)

nie fagocytują, występują w późniejszych okresach zapalenia ostrego i w zapaleniach przewlekłych. Przechodzą przez barierę śródbłonkową i błonę podstawną do tkanki okołonaczyniowej.

Immunoblasty

Powstają z limfocytów B i T po kontakcie z antygenem. B są to komórki rozwijające się w kierunku komórek plazmatycznych, produkujących przeciwciała humoralne. Pochodne limfocytów T odgrywają ważną rolę w odpowiedzi komórkowej

Krwinki Czerwone

przechodzą biernie do tkanek. Zapalenia krwotoczne są objawem dużej toksyczności procesu zapalnego.

Fibroblasty i miofibroblasty

Syntetyzują kolagen w mijescu pozapalnego defektu tkankowego tworząc bliznę

III 6. Rola fagocytozy w zapaleniu. [rudi]

Fagocytoza przebiega w 2 fazach, podobnych dla granulocytów i monocytów. W pierwszej fazie bakterie zostają otoczone przez cytoplazmę fagocytu i w ten sposób włączone do komórki. Wewnątrzkomórkowa wakuola fagocytarna nosi nazwę fagosomu. W fazie drugiej do wakuoli fagocytarnej przybliżają się lizosomy i łączą się z fagosomem: powstaje fagolizosom. Enzymy uwolnione z lizosomów (hydrolazy) niszczą przez rozkład i lizę bakterie, ciała obce, fragmenty komórkowe itd. Po zniszczeniu bakterii itp. pozostaje w komórce ciałko resztkowe.

Proces fagocytarny ułatwiają opsoniny (przeciwciała z grupy IgG) - tworzą cienką powłokę na powierzchni bakterii i powodując lepsze przyleganie fagocytów.

Fagocytoza jest najważniejszym i decydującym zjawiskiem w odpowiedzi komórkowej na proces zapaleniotwórczy. Niektóre drobnoustroje chorobotwórcze, jak: prątki gruźlicy, pałeczki listeriozy i brucelozy, bywają w prawdzie sfagocytowane przez granulocyty, lecz nie niszczone. Dopiero po rozpadzie granulocytów makrofagi mogą je po krótszym bądź dłuższym czasie przetrwania usunąć.

III 7. Drogi szerzenia się i następstwa zapaleń. [kimi]

Zapalenie może szerzyć się w ustroju od ogniska pierwotnego drogą naczyń krwionośnych i chłonnych, przewodami wstępująco i zstępująco oraz przez bezpośredni kontakt.

Przenoszenie czynnika zapaleniotwórczego drogą krwi jest częste. Biorą w tym udział żyły i tętnice. Cienkość ścian żył, powolniejszy prąd krwi i częste powstawanie zakażonych zakrzepów przyściennych (thrombophlebitis) ułatwiają rozwój zapalenia tą drogą.

Przykłady:

1. wieloogniskowe ropne zapalenie wątroby może powstać w następstwie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, za pośrednictwem żył krezkowych i żyły wrotnej

2. ropne zapalenie migdałków i tkanek okołomigdałkowych mogą spowodować zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej, a potem świeże ropnie w płucach

3. ropne zapalenie ucha środkowego może prowadzić do zapalenia opony twardej i opon miękkich przez bezpośrednie przejście zarazków

Zapalenie ściany tętnic może powstać od zewnątrz za pośrednictwem naczyń odżywczych, od wewnątrz przez zakażone zatory zakrzepowe albo w przebiegu ropnicy uogólnionej. Narządami docelowymi w przebiegu zakażenia drogą tętnic mogą być płuca, wątroba i szpik.

Szerzenie się zapalenia drogą naczyń i węzłów chłonnych (lymphangitis, lymphonodulitis). Rozprzestrzenia się ono szybko, a powiększenie miejscowych i bardziej oddalonych węzłów chłonnych wskazuje na kierunek rozwoju zapalenia.

Szerzenie się zapalenia przewodami dotyczy najczęściej dróg moczowych, żółciowych i trzustkowych, także oskrzeli i przewodów gruczołowych, ślinianek, zwłaszcza przyusznicy. Jest to najczęściej zapalenie wstępujące (inflammatio ascendens). Zapalenie wstępujące występuje szybko i wcześnie tam, gdzie jest utrudniony odpływ, np. moczu, żółci.

Rzadszym zjawiskiem jest szerzenie się zmian zapalnych przez kontakt. Przykładem może być przejście ropnia wątroby przez przeponę do jamy opłucnej lub osierdzia oraz przejście ropnia nerki do tkanki tłuszczowej pozaotrzewnowej.

Następstwa zapalenia mogą być różne, zależnie od nasilenia i czasu trwania zapalenia, od reaktywności i obronności ustroju, od rozległości zmian zapalnych i budowy tkanek, w których odbywa się proces zapalny. Wyróżniamy:

• powrót do normy (restitutio ad integrum) - oznacza całkowitą naprawę zmian zapalnych i przywrócenie obrazu tkankowego do stanu pierwotnego (“normalnego”). Do tej grupy należą nieznaczne i przejściowe uszkodzenia tkankowe, m.in. oparzenia pierwszego stopnia, niektóre zakażenia bakteryjne i wirusowe (odra, nieżyt dróg oddechowych, surowicze zapalenie opon mózgowych, płatowe zapalenie płuc itp.)

• defekt tkankowy - rozwój ziarniny, włóknienie i tworzenie się blizny

• przejście zapalenia w przewlekłe, często postępujące, stałe lub nawrotowe (np. ostry lub przewlekły gościec stawowy).

III 8. Wyjaśnij różnice pomiędzy posocznicą a ropnicą, toksemią a bakteriemią, zakażenie ogniskowe, przykłady. [siwy]

procesy infekcyjne ustroju:

Posocznica (sepsis) - jest stanem, w którym wysoce zjadliwe bakterie i ich toksyny dostają się nieprzerwanie lub z przerwami, bezpośrednio lub drogą naczyń chłonnych do krwiobiegu, rozmnażając się równocześnie we krwi.

Ropnica (pyaemia) - bakterie osiedlają się w różnych narządach tworząc liczne ropnie przerzutowe. Rozwój ropni może świadczyć o pewnej reakcji obronnej ustroju.

Toksemia (toxaemia) jest stanem w którym toksyny bakteryjne dostają się do krwi. [np. Błonica i tężec]

Bakteriemia (bacteraemia). Bakterie chorobotwórcze dostają się okresowo do krwiobiegu w warunkach dostatecznej obrony ustroju, nie rozmnażają się jednak we krwi, nie wywołują zmian toksycznych. Bakteriemia jest podstawą rozwoju posocznicy.

Zakażenia ogniskowe (infectio focalis) - przewlekłe ogniska zapalne, otorbione tkanką ziarninową i łączną, lecz nie odizolowanych całkowicie; ogniska te są źródłem stałego lub nawrotowego wysiewu bakterii chorobotwórczych i ich toksyn.

III 9. Różnice między zapaleniem ostrym a przewlekłym [kwach]

Cecha	Zapalenie ostre	Zapalenie przewlekłe
Dominująca zmiana morfologiczna	Zwiększona przepuszczalność naczyń ,wysięk surowiczy, dokładanie sie włóknika w miejscu uszkodzenia	Proliferacja fibroblastów i kom śródbłonka
Dominujący typ komórki	Granulocyty obojętnochłonne, później monocyty i limfocyty	Limfocyty, kom plazmatyczne, makrofagi, rzadko granulocyty obojętnochłonne
Mediatory	Egzogenne(bakteryjne); z uszkodzonych kom - histamina 5-HT, prostaglandyny, proteazy ;z osocza- układ kinin, układ dopełniacza, układ krzepnięcia krwi	Limfokiny: czynniki hamujące migracje makrofagów, czynnik chemotaktyczny, limfotoksyny czynnik odczynowości skóry, czynnik mitogenny limfocytów
Swoistość reakcji	Odczyn wywołany przez wszystkie znane czynniki zapaleniotwórcze, także przez reakcje immunologiczne typu wczesnego	Reakcja kom nieswoista, wywołana jednak przez reakcje immunologiczne typu komórkowego
Czas trwania	Krótki	Miesiące , lata dopóki nie zostanie wyeliminowany czynnik zapaleniotwórczy
Powrót do normy	Zwykle całkowity bez powikłań	Długotrwały zwykle powstają rozległe zbliznowacenia
Odczyn ogólnoustrojowy	Gorączka ból przyspieszone tętno leukocytoza wysokie OB zwiększona przemiana materii wzrost stężenia ά1 i ά2-globulin objawy trwają krótko, są nieswoiste	Zmniejszenie masy ciała wyniszczenie zmniejszona przemiana materii ,osłabienie leukocytoza lub limfocytoza, może być podwyższony OB, wzrost stężenia γ globulin, powstają swoiste przeciwciała, które mogą utrzymywać się przez wiele lat.

III 10. Zasady kwalifikacji zapaleń. [rudi]

Klasyfikacja zapaleń:

a) czas trwania procesu zapalnego

b) rodzaj zmiany morfologicznej dominującej w ognisku zapalnym (morfodynamika)

c) czynnik etiologiczny zapalenia

d) lokalizacja odczynu zapalnego.

Czas trwania:

Wyróżniamy zapalenia ostre i przewlekłe.

Ostry odczyn zapalny spełnia rolę ogólnego mechanizmu obronnego ustroju i przebiega zasadniczo w sposób stereotypowy, niezależnie od charakteru czynnika wyzwalającego.

Ostry odczyn zapalny nie zawsze przechodzi w przewlekły. Po ukąszeniu przez owady lub oparzeniu I stopnia zapalenie ostre ma charakter wysiękowy i mija bez następstw. Czasem jednak zapalenie przewlekłe zaczyna się w sposób utajony bez poprzedzających objawów zapalenia ostrego, np. w niektórych przypadkach ostrego zapalenia wątroby. Upraszczając: wykładnikiem morfologicznym zapalenia ostrego są granulocyty obojętnochłonne, a przewlekłego leukocyty jednojądrowe (limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi oraz fibroblasty).

Niektóre czynniki zapalne działają tygodniami, a nawet latami np. prątek gruźlicy lub ciało obce.

W tych przypadkach ostry odczyn zapalny przechodzi w przewlekły, ponieważ granulocyty obojętnochłonne nie zdołały usunąć czynnika zapaleniotwórczego. Tę funkcję podejmują makrofagi i komórki immunokompetentne. Zamiast zmian wysiękowych zaczynają dominować zmiany wytwórcze. Rozplemowi ulegają komórki naczyń włosowatych i fibroblasty. W miejsce granulocytów obojętochłonnych pojawiają się leukocyty jednojądrowe. Rozplem fibroblastów najwcześniej występuje na obwodzie ogniska zapalnego, które w ten sposób zostaje odgraniczone od otaczających tkanek nie uszkodzonych.

Na ogół nie obserwuje się wyraźnej linii podziału między odczynem zapalnym ostrym a przewlekłym. Niektóre zapalenie przewlekłe są następstwem przedłużających się odczynów zapalnych, inne natomiast zaczynają się skrycie jako słabo tlące się reakcje, które nigdy nie miały fazy ostrej. W przeciwieństwie do ostrych, zapalenia przewlekłe prowadzą zwykle do trwałych uszkodzeń tkanek, a nawet narządów, z powodu tworzenia blizn. O zapaleniu ostrym mówi się, gdy trwa ono od kilku dni do kilku tygodni, o podostrym - gdy przebiega od 4 do 6 tygodni, a o przewlekłym - gdy utrzymuje się przez miesiące lub lata.

Zmiana morfologiczna:

W każdym zapaleniu współistnieją 3 zmiany morfologiczne: uszkodzenie (alteratio), wysiękanie (exsudatio), rozplem (proliferatio). W zależności od przewagi jednej nad pozostałymi wyróżnia się zapalenia uszkadzające, wysiękowe i wytwórcze.

• zapalenie uszkadzające - choroba Heinego-Medina, wirusowe zapalenie wątroby

• zapalenie wysiękowe

- zapalenie surowicze (i. serosa)

- zapalenie włóknikowe (i. fibrinosa) - dur brzuszny

- zapalenie ropne (i. purulenta) - gronkowce, paciorkowce

- zapalenie nieżytowe (i. catarrhalis)

- zapalenie krwotoczne (i. haemorrhagica) - posocznica meningokokowa (zespół Waterhous'a i Friderichsena), zakażenia riketsjami

- zapalenie zgorzelinowe (i. gangraenosa)

• zapalenie wytwórcze

- zapalenie ziarniniakowe

Czynnik etiologiczny:

• zakażenie drobnoustrojami - gruźlica, trąd, sarkoidoza, twardziel, bruceloza, listerioza, kiła, promienica

• zakażenia wirusowe - grypa, choroba Heinego-Medina

• zakażenia riketsjami - dur plamisty, gorączka plamista Gór Skalistych, gorączka okopowa, gorączka Q

• zakażenia chylamydiami - jaglica, papuzica, ziarniniak pachwinowy

• zakażenia grzybami - kandydioza, kryptokokoza

III 11. Zapalenia uszkadzające - definicja, obraz morfologiczny, przykłady. [kimi]

Zapalenie uszkadzające (inflammatio alterativa) charakteryzuje się przewagą zmian uszkadzających (przyćmienie miąższowe, zmiany wodniczkowe, stłuszczenie, martwica) nad zmianami wysiękowymi i rozplemowymi. Zapalenie uszkadzające zwykle występuje w mięśniu sercowym i wątrobie, dlatego bywa nazywane zapaleniem miąższowym. Przebieg i zejście zapalenia uszkadzającego zależą od stopnia i rozległości uszkodzenia oraz lokalizacji zmiany. Może ono ustępować bez pozostawienia śladu lub być przyczyną rozległego włóknienia. Najczęstszą przyczyną tej postaci zapalenia są toksyny bakteryjne, wirusy lub substancje chemiczne.

Toksyny błonicze mogą wywołać w sercu rozległe zmiany wsteczne, włącznie z martwicą poszczególnych włókien mięśniowych. Zmianom tym towarzyszy obrzęk tkanki śródmiąższowej, krwinkotoki i nacieki z granulocytów obojętnochłonnych.

Przykładem zapalenia uszkadzającego wywołanego przez wirusy są: choroba Heinego-Medina (poliomyelitis anterior acuta) i wirusowe zapalenie wątroby (hepatitis viralis). Wirus H-14 doprowadza do martwicy komórek nerwowych rogów przednich rdzenia kręgowego, a wirusy wywołujące zapalenie wątroby powodują martwicę hepatocytów.

Do zapaleń uszkadzających zalicza się także zwyrodnienie, czyli martwicę włóknikowatą, wyraz reakcji immunologicznych w tkance łącznej i ścianie naczyń.

III 12. Zapalenia wysiękowe - definicja, obraz morfologiczny, przykłady [siwy]

(inflammatio exsudativa) - przewaga wysięku nad uszkodzeniem i rozplemem komórek. Powstaje w przypadku uszkodzenia śródbłonka naczyń i zależnie od charakteru wysięku dzieli się zapalenia wysiękowe na:

a) surowicze (i. serosa),

b) włóknikowe (i. fibrinosa),

c) ropne (i. purulenta),

d) krwotoczne (i. haemorrgagica)

e) zgorzelinowe (i. ichrosa).

Istnieją także postacie mieszane, np. zapalenie surowiczo-włóknikowe (i. serosofibrinosa)

włóknikowo-ropne(i. fibrinosopurulenta) itd.

III 13. Zapalenie wytwórcze. [kwach]

Zapalenie wytwórcze (i. proliferativa seu productiva) stan w którym rozplem dominuje nad uszkodzeniem i wysiękiem. Zapalenie wytwórcze może wystąpić wkrótce po zadziałaniu czynnika wywołującego zapalenie lub dopiero po długim okresie jego działania. Zapalenie to dzieli sie na ostre i przewlekłe. Przykładem ostrego jest ostre kłębuszkowe zapalenie nerek w przebiegu którego kom mezangium, a w mniejszym stopniu sródbłonka mnożą się, przykładem mogą też być zmiany w tkance limfatycznej jelit w pierwszym stadium duru brzusznego oraz ostre odczynowe zapalenie węzłów chłonnych

Zapalenie wytwórcze przewlekłe dzieli się na zapalenie przebiegające z rozplemem tkanki łącznej śródmiąższowej(Marskość wątroby) i rozplemem tkanki nabłonkowej (np. brodawkowate rozrosty naskórka o etiologii wirusowej określane mianem kłykcin kończystych , polipowate zapalenie błon śluzowych żołądka).

III 14. Scharakteryzuj zapalenia surowicze, nieżytowe i krwotoczne. [rudi]

Zapalenie surowicze - (i. serosa) należy do typu zapaleń wysiękowych. Jego cechą jest przedostawanie się przez ścianę naczyń płynu bogatobiałkowego (surowica). Płyn zawiera albuminę, globuliny, ślad włóknika oraz pojedyncze granulocyty obojętnochłonne. ZS jest zwykle wykładnikiem niewielkiego nasilenia czynnika chorobotwórczego. Może ono cofnąć się bez śladu lub stanowić fazę wstępną innych postaci zapalenia. Płyn zapalny może gromadzić się w jamach surowiczych, pęcherzykach płucnych, w przestrzeni podpajęczynówkowej, wydobywać się na powierzchnię błon śluzowych oraz przepajać tkanki. Czasem do wysięku dołącza się domieszka erytrocytów, a płyn przybiera charakter krwisty(zapalenia surowiczo-krwotoczne). Ilość wysięku surowiczego w jamach ciała bywa znaczna (otrzewna - do 10l, opłucna - do 5l, osierdzie - do 1l). W skórze wysięk surowiczy unosi naskórek, tworząc pęcherz (bulla). Wysięk surowiczy może ulec resorpcji lub trwając długo pobudzić do rozplemu tkankę łączną, powodując powstawanie zrostów (adhaesiones).

Zapalenie nieżytowe - (i. catarrhalis) jest to zapalenie surowicze błon śluzowych. Wysięk surowiczy miesza się ze śluzem wytwarzanym w nadmiernej ilości przez komórki kubkowe. W ostrej fazie zapalenia wysięk jest lepki i ma szklisty wygląd. W późniejszych fazach może dołączyć się zapalenie ropne, zabarwiające wysięk na kolor żółtawy. W przypadkach przewlekłego zapalenia nieżytowego błona śluzowa może być ścieńczała i wygładzona (i. catarrhalis chronica atropica) bądź pogrubiała z wyraźnie widocznymi fałdami w zapaleniu nieżytowym przerostowym (i. catarrhalis chronica hypertropica).

Zapalenie krwotoczne - (i. haemorrhagica) występuje gdy w przebiegu reakcji zapalnej dochodzi do przerwania ciągłości ściany drobnych naczyń krwionośnych, zwykle żył, i w wysięku znajduje się duża liczba erytrocytów. Spotyka się ten typ zapalenia w posocznicy meningokokowej (zespół Waterhouse'a i Friedrichsena) i w zakażeniach riketsjami. Erytrocyty mogą także pojawiać się w wysięku surowiczym, szczególnie w przypadkach nowotworów złośliwych.

III 15. Zapalenia włóknikowate - definicja, obraz morfologiczny, podział, przykłady. [siwy]

Zapalenie włóknikowe (i. fibrinosa) - przedostawanie się fibrynogenu poza naczynia. Wysięk włóknikowy gromadzi się na powierzchni błon surowiczych, w świetle pęcherzyków płucnych, na błonach śluzowych, na powierzchni błon maziowych oraz w głębi tkanek w sąsiedztwie naczyń krwionośnych. W jamach surowiczych wysięk składa się z samego włóknika lub włóknika z domieszką wysięku surowiczego. Czyste zapalenie włóknikowe określane jest mianem suchego. Ocierające się o siebie dwie przeciwległe blaszki błony surowiczej pokryte nalotem włóknikowym dają charakterystyczne szmery(tarcie osierdziowe, tarcie opłucnej). Masy włóknika odkładają się przeważnie na nasierdziu (pericarditis fibrinosa), opłucnej (pleuritis fibrinosa), otrzewnej (peritonitis fibrinosa) oraz na torebce wątroby i śledziony. Innym typowym przykładem zapalenia włóknikowego jest płatowe zapalenie płuc (pneumonia lobaris), w którego przebiegu w świetle pęcherzyków pojawia się wysięk włóknikowy. Zapalenie włóknikowe dzieli się na:

1. powierzchowne (i. fibrinosa supersuperficialis)

włóknik osadza się na powierzchni błony śluzowej tworząc delikatną błonkę

2. głębokie (i. fibrinosa profunda)

a) rzekomobłoniaste (i. pseudomembranosa)

włóknik przepaja martwiczo zmieniony powierzchowny pokład podłoża

tkankowego, wytwarzają się tzw błony rzekome, po których usunięciu

pozostaje płaski ubytek błony śluzowej, czyli nadżerka (erosio)

b) zestrupiające (i. fibrinosa escharotica)

nazywa się tak zapalenie włóknikowe zajmujące błonęśluzową i podśluzową.

W obrębie ogniska zapalnego część środkowa błony śluzowej obumiera

i zostaje pokryta strupem (eschara)

III. 16. Zapalenie ropne - definicja, obraz morfologiczny, podział, przykłady. [siwy]

(inflammatio purulenta) - gromadzenie się wysięku zawierającego liczne granulocyty obojętnochłonne. Zapalenie ropne wywołują zwykle gronkowce i paciorkowce. Ropa (pus) stanowi gęstą, lepką ciecz o konsystencji śmietany, w której oprócz granulocytów znajdują się bakterie i ich toksyny, martwicze komórki oraz enzymy proteolityczne, pochodzące z granulocytów obojętnochłonnych i rozpadłych tkanek.

Zapalenie ropne dzieli się na powierzchowne i głębokie oraz ograniczone i rozległe.

Do zapaleń powierzchownych należy toczące się na powierzchni błon śluzowych i jam surowiczych i innych zamkniętych przestrzeni anatomicznych.

Zapalenie ropne błon śluzowych zwane jest ropotokiem (pyorhoea)

Często występuje ono w górnych drogach oddechowych, moczowych i w uchu środkowym. Przykładem jest zapalenie cewki moczowej w zakażeniu dwoinkami rzeżączki.

Zbiorowisko ropy w jamie surowiczej w narządzie jamistym nazywa się ropniakiem (empyeama). Rozległy ropny stan zapalny w jamie otrzewnej jest nazywany ostrym ropnym zapaleniem otrzewnej (peritonitis purulenta acuta diffusa). Ropniak opłucnej (e. pleurae), Ropniak osierdzia (e. pericardii), Ropniak wyrostka robaczkowego (e. vesicae felleae), Ropniak jamy macicy (pyometra), Ropniak jajowodu (pyosalphinx). Nagromadzenie ropy w miedniczce nerkowej - roponercze (pyonephrosis), w komorach mózgu - pyocephalus internus.

Zapalenie ropne głębokie (i. purulenta profunda) bywa rozległe i ograniczone, jest określane mianem ropowicy (phlegmone). Zmiana ta jest typowa dla zakażenia bakteriami produkującymi hialuronidazy(destrukcja substancji podstawowej tk łącznej), fibrolizyny(destrukcja bariery ochronnej z włóknika) i lecytynazy (destrukcja błony kom). Ropowica lokalizuje się zwykle w skórze i tkance łącznej międzymięśniowej, także w pęcherzyku żółciowym, wyrostku robaczkowym, ścianie żołądka, śródpiersiu, macicy i przymaciczach.

W przebiegu ropowicy może dojść do zapalenia żył i naczyń chłonnych co prowadzi do ropnicy (pyaemia).

Przykładem zapalenia ropnego ograniczonego jest ropień (abscessus) - zbiorowisko ropy w jamie powstałej z rozpadłych tkanek pod wpływem enzymów proteolitycznych. W miejscu działania czynnika ropotwórczego zostają uruchomione mediatory zewnętrzne zapalenia, będące produktami bakterii. Mediatory te powodują zmiany w śródbłonku włośniczek żylnych u umożliwiają wydobywanie się wysięku zapalnego obfitującego w granulocyty obojętnochłonne (chemotaksja). Fazę tę nazywa się nacieczeniem ropnym (infiltratio purulenta). Z obumierających granulocytów (po ok. 7 godz) uwalniają się proteazy, które trawią komórki uszkodzone, a także sąsiadujące z ogniskiem zapalnym. Ze zniszczonych komórek uwalniają się komórkowe mediatory zapalenia, pogłębiające odczyn zapalny. Powstaje ognisko zniszczenia. Tę fazę rozwoju ropnia nazywa się ropniem niedojrzałym(abscessus immaturus). W chwili rozpłynięcia się takiego ogniska wytwarza się ropień dojrzały (a. maturus).

Warunkiem gojenia się ropnia jest usunięcie z niego ropy. Jeżeli ropień znajduje się w pobliżu powierzchni narządu lub w tkance podskórnej, może ulec samoistnej ewakuacji. Czasem ropień goi się nawet wtedy gdy nie zostaje opróżniony, po zneutralizowaniu czynnika ropotwórczego, następuje enzymatyczne trawienie ropy, które może kończyć się wytworzeniem blizny lub torbieli rzekomej wypełnionej płynem surowiczym(gdy zmiany były rozległe)

Ropowica umiejscowiona na końcu palca nosi nazwę zastrzału (panaritium). Ropowica podminowująca paznokieć i prowadząca do jego obumarcia i odpadnięcia tworzy nazwę zanokcicy (paronychia). Ropne zapalenie torebki włosa nazywa się czyrakiem (furunculus), a liczne czyraki występujące obok siebie karbunkułem (carbunculus). Czyrak torebki rzęsy określany jest mianem jęczmienia (hordeolum).

III 17. Zapalenia ziarniniakowe [kwach]

Zapalenie ziarniniakowe jest to zapalenie wytwórcze w którego przebiegu dochodzi do ogniskowego gromadzenia sie tkanki, składającej się głównie z makrofagów, kom nabłonkowatych kom olbrzymich Langhansa, limfocytów, kom plazmatycznych oraz fibroblastów i pączkujących naczyń nazywa sie ziarniniakiem (granuloma) lub zapaleniem ziarniniakowym (i. granulomatosa).

Główną rolę spełniają fagocyty jednojądrowe.

Początkową fazą zapalenia ziarniniakowego jest zapalenie wysiękowe ostre, zwykle z obecnością granulocytów obojętnochłonnych bądź makrofagów.

Pod wpływem prątków gruźlicy makrofagi powiększając się zaczynają przylegać do siebie.

Z tych makrofagów formuje się ziarniniak nabłonkowaty, w którym występują również komórki olbrzymie Langhansa z licznymi, niewielkimi jądrami, układającymi się wianuszkowato lub podkowiasto na obwodzie komórki. W części centralnej ziarniniaka pojawia się martwica serowata. Podobne ziarniniaki mogą powstawać pod wpływem innych drobnoustrojów - kiła sarkoidoza, choroba kociego pazura, ziarniniak pachwinowy, pylica krzemowa, beryloza, bruceloza, trąd, niektóre zakażenia grzybicze oraz odczyny na pewne związki tłuszczowe i pyły organiczne.

III 18. Gruźlica - etiopatogeneza, podział, obraz morfologiczny ze szczególnym uwzględnieniem budowy gruzełka gruźliczego. [rudi]

Przyczyną gruźlicy (tuberculosis) jest prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Źródłem zakażenia jest człowiek chory na gruźlicę, wydalający na zewnątrz prątki, najczęściej w plwocinie. Do zakażenia dochodzi zwykle drogą kropelkową. Czasem źródłem zakażenia może być mleko krów chorych na gruźlicę. Prątki mogą także wnikać do ustroju przez uszkodzoną skórę.

Należy także podkreślić znaczenie infekcji endogennej, prowadzącej do ponownego wystąpienia ostrych objawów schorzenia w wyniku uczynnienia i rozpadu starych zmian gruźliczych. Istnieje także możliwość ponownego zakażenia się gruźlicą od osób prątkujących, a także możliwość zakażenia się płodu od matki drogą łożyska (rzadko). Charakter morfologiczny oraz stopień nasilenia zależą od: drogi zakażenia, liczby prątków, ich zjadliwości i oporności oraz od odporności i nadwrażliwości ustroju gospodarza. Przebieg pierwotnego zakażenia gruźliczego ma zwykle odmienny charakter od zmian powstających w zakażeniu endogennym (reinfekcja), w którym główną rolę odgrywają reakcje nadwrażliwości typu komórkowego.

Proces gruźliczy może szerzyć się:

a) przez ciągłość - zajmując otaczającą tkankę

b) drogami naturalnymi - tj. oskrzelami z części górnych do dolnych po tej samej stronie i po stronie przeciwnej (typowa droga w zakażeniu endogennym)

c) drogą naczyń limfatycznych - do węzłów chłonnych (typowa droga w zakażeniu pierwotnym)

d) drogą krwionośną - powodując gruźlicę prosowatą (częściej w zakażeniu pierwotnym)

e) przez implantację - w jamach surowiczych, np. gruźlicze zapalenie otrzewnej w przebiegu gruźlicy jajowodu.

Gruźlica pierwotna rozwija się przeważnie u dziecka, które uprzednio nigdy nie zetknęło się z prątkiem gruźlicy. Powstaje ognisko zapalne, zwane ogniskiem pierwotnym (focus tuberculosus primarius), najczęściej w dobrze upowietrzonych częściach płuca, pod opłucną. Z ogniska prątki przedostają się naczyniami limfatycznymi do węzłów chłonnych, drenujących okolicę ogniska zapalnego, wywołując odczyn zapalny w naczyniach limfatycznych i węzłach. Ognisko pierwotne wraz ze zmienionymi przez zapalenie naczyniami limfatycznymi i węzłami chłonnymi nosi nazwę pierwotnego zespołu gruźliczego (complexus tuberculosus primarius).

Pierwotny zespół gruźliczy może lokalizować się także w przewodzie pokarmowym: stosunkowo często w jelitach, poza tym w śluzówce jamy ustnej lub w migdałku. Przy zakażeniu pierwotnym przez przewód pokarmowy z reguły dochodzi do rozległych zmian gruźliczych w węzłach chłonnych. W jelitach nie ma zazwyczaj ogniska pierwotnego, prątki przechodzą bowiem przez śluzówkę, nie wywołując w niej uchwytnych zmian. Nietypowy zespół pierwotny gruźliczy w tych przypadkach. Zmienione węzły tworzą pakiety, które ulegają serowaceniu; powstaje obraz tzw. suchot krezkowych (tabes messarhaica). W razie umiejscowienia ogniska pierwotnego jamie ustnej lub migdałku serowaceniu ulegają węzły chłonne podżuchwowe. Pakiety zmienionych węzłów chłonnych są znane jako tzw. zołzy (scrophulosis).

W przebiegu pierwotnego zakażenia gruźliczego często nie obserwuje się żadnych objawów klinicznych, a jedynym dowodem jego przebycia jest dodatni odczyn tuberkulinowy lub dostrzegalne radiologicznie ognisko zwapnienia w miąższu płuca lub w węzłach chłonnych wnękowych.

Po usadowieniu się w tkance prątek gruźlicy wywołuje powstanie ogniska pierwotnego, w którego obrębie toczy się banalne zapalenie wysiękowe. Najwcześniej pojawiają się granulocyty obojętochłonne, następnie makrofagi, zawierające w cytoplaźmie sfagocytowane prątki (komórki wysiękowe). W tej fazie rozwoju zmiany mogą cofnąć się całkowicie, lub pozostawić minimalną bliznę. Zwykle jednak liczba komórek wysiękowych powiększa się, zaczynają się rozpadać, co prowadzi do tworzenia się martwicy skrzepowej, zwanej martwicą serowatą. Po wystąpieniu serowacenia zmiany mają już charakter nieodwracalny, a nie leczone szerzą się na obwód.

Pierwotne ognisko serowate może rozmiękać z wytworzeniem pierwotnej jamy gruźliczej, co prowadzi drogą oskrzeli do zajęcia rozległych części płuc. Proces gruźliczy w obrębie zespołu pierwotnego może uszkodzić naczynia krwionośne, umożliwiając prątkom dostanie się do krążenia dużego lub małego, czego następstwem jest wystąpienie gruźlicy prosowatej (tuberculosis miliaris), w której przebiegu narządy wewnętrzne są usiane małymi gruzełkami przypominającymi ziarno prosa. Masywny wysiew zjadliwych prątków gruźlicy do krwi powoduje powstanie posocznicy gruźliczej (sepsis tuberculosa Landouzy). Występuje ona u niemowląt (słaby odczyn immunologiczny) bądź w przebiegu zakażenia gruźliczego wtórnego u osób leczonych kortykosteroidami lub wyniszczonych (cukrzyca, alkoholizm).

Typowym wykładnikiem morfologicznym gruźlicy jest gruzełek zbudowany z komórek nabłonkowatych, komorek olbrzymich Langhansa i limfocytów. W gruzełku nie ma naczyń krwionośnych ani włókien sprężystych. Ta wytwórcza postać gruźlicy pojawia się po wczesnej fazie zmian wysiękowych u osób, u których wystąpił już dodatni odczyn tuberkulinowy. Gruzełek może ulec zbliznowaceniu, bądź też część środkowa gruzełka serowacieje w przypadkach o niepomyślnym przebiegu. Wokół gruzełków zserowaciałych wytwarzają się nowe, zajmujące coraz większy obszar narządu. Zwiększa się ilość mas serowatych, które rozmiękając mogą przebić się do światła oskrzela. Po usunięciu mas serowatych drogą oskrzeli w płucu powstaje jama (caverna).

Masy martwicze mogą także zagęszczać się, wysychać, wapnieć, bądź też są otorbiane przez tkankę łączną, co nie prowadzi zwykle do całkowitego wyleczenia. Prątki mogą bowiem przetrwać w takich ogniskach przez długi czas i stać się w razie osłabienia odporności organizmu źródłem zakażenia wtórnego (reinfectio endogenes).

Wtórne zakażenie z zewnątrz nazywa się zakażeniem dodatkowym (super-infectio). Po zakażeniu wtórnym zmiany lokalizują się najczęściej w szczytach płuc i mogą być przyczyną rozszerzenia się procesu w obrębie tego samego płata, zakażenia pozostałych części płuc, rozsiewu krwiopochodnego uogólnionego wtórnego bądź zakażenia drogą krwionośną zwykle jednego narządu.

Zakażenie prątkiem gruźlicy powoduje odpowiedź immunologiczną, realizowaną przez limfocyty i makrofagi. Obecność zwapniałego zespołu pierwotnego, stwierdzanego często w materiale sekcyjnym, bez wykładników morfologicznych dalszego rozwoju choroby, świadczy o odporności immunologicznej.

III 19. Sarkoidoza - etiopatogeneza, obraz morfologiczny. [kimi]

Sarkoidozę (sarcoidosis, zwaną też chorobą Besniera, Boecka i Schaumanna) można określić jako chorobę, w której przebiegu w narządach i tkankach stwierdza się ziarniniaki zbudowane z komórek nabłonkowatych. W ziarniniakach tych zwykle nie dochodzi do martwicy serowatej. Mogą się one cofać lub włóknieć i szkliwieć. W cytoplazmie nielicznych komórek Langhansa stwierdza się czasem tzw. ciałka gwiazdkowate lub ciałka Schaumanna (składające się z blaszkowato ułożonych fosforanów wapnia z domieszką soli żelaza). Te ciałka wtrętowe spotykane są w ponad 40% przypadków sarkoidozy. Zdarzają się one też w gruźlicy.

Zmiany typowe dla sarkoidozy lokalizują się w pierwszej kolejności w węzłach chłonnych (najczęściej śródpiersia), następnie w płucach, wątrobie, śledzionie, sercu, oku, śliniance, skórze i kościach. Zmiany w śliniance i jagodówce przebiegające z porażeniem nerwu twarzowego i słuchowego nazywamy zespołem Herfordta, a zmiany włóknisto-torbielowate w kościach krótkich rąk i stóp oraz paliczkach - choroby Jünglinga.

Sarkoidoza przebiega zwykle przewlekle, postępująco. Rozsiane zmiany w płucach powodują włóknienie miąższu, prowadzące do rozwoju zespołu płucno-sercowego i zgonu z powodu przewlekłej niewydolności komory prawej.

W różnicowaniu histologicznym sarkoidozy należy uwzględnić gruźlicę, berylozę oraz odczyn w węzłach chłonnych, drenujących okolicę nowotworu złośliwego, a także w przebiegu ziarnicy złośliwej i innych nowotworowych chorób układu limfatycznego. Za decydujący w rozpoznaniu sarkoidozy uważa się dodatni odczyn próby Kveima.

III 20. Kiła - etiopatogeneza, podział, obraz morfologiczny [siwy]

Lues, syphilis, jest chorobą wywoływaną przez krętek blady. Źródłem zakażenia jest chory człowiek. Wyróżnia się kiłę nabytą (lues acquisita) oraz kiłę wrodzoną(lues congenita).

Kiła nabyta (lues acquisita). Wyróżniamy trzy okresy. Początkową fazę choroby określa się mianem kiły pierwszorzędowej. Objawy po 3-4 tygodniach od zakażenia. Zmiana anatomiczna na prąciu, wargach sromowych, w pochwie i na szyjce macicy. Objaw pierwotny przybiera zwykle postać stwardnienia pierwotnego (sclerosis primaria). Ma ono wygląd płaskiego, wyniosłego guzka średnicy od 0,5 do 2cm. Guzek ten wrzodzieje na szczycie. Z owrzodzenia sączy się wydzielina zawierająca krętki. Zmiana pierwotna trwa 4 do 6 tygodni, po czym goi się z pozostawieniem blizny. Miejsce wtargnięcia krętków jest intensywnie nacieczone komórkami limfocytopodobnymi, w fazie późniejszej pojawiają się komórki plazmatyczne, następuje rozplem komórek śródbłonka i formują się nowe naczynia włosowate. Rozplem fibroblastów i tworzenie włókien retikulinowych powodują stwardnienie zmiany pierwotnej. Często powiększają się węzły chłonne pachwinowe, są nieruchome, nie zrośnięte i niebolesne, średnicy ok 1cm. Po wystąpieniu owrzodzenia ujawniają się dodatnie kiłowe odczyny serologiczne. W tym okresie pojawia się odporność immunologiczna przeciwko zakażeniu i istnieje ona przez cały czas trwania choroby.

Zmiany typowe dla kiły drugorzędowej pojawiają się po 2-6miesiącach od zniknięcia zmiany pierwotnej, czasem współistnieją z owrzodzeniem pierwotnym. Nie leczona kiła drugorzędowa trwa do 5 lat (2-3lata) i charakteryzuje ją stałe występowanie krętków we krwi. Charakterystyczną cechą jest występowanie osutka skóry (exanthema) i osutka błon śluzowych (enethema). Osutek ma charakter plamisty lub grudkowy. Istotną zmianę stanowią rozrosty naskórka i skóry w okolicy sromu i odbytu, wewnętrznych powierzchni ud i pod pachami w postaci twardych, płaskich guzków - kłykcin płaskich, czyli lepieży (condlomata lata). W tym okresie kiły występuje uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie karkowych i łokciowych. W zmianach osutkowych stwierdza się naczynia limfatyczne i krwionośne otoczone naciekami z limfocytów i komórek plazmatycznych. Dopiero wykazanie krętków bladych w tkance metodą levaditi pozwala na ustalenie rozpoznania. Wysypka kiłowa nie powoduje powstawania blizn. Pozostają po niej białe plamki pozbawione barwnika oraz plackowate wyłysienie.

Kiła trzeciorzędowa ujawnia się w postaci 1) kilaka i nacieków kilakowych 2) rozległego śródmiąższowego odczynu zapalnego z włóknieniem.

Zmiany te powstają tylko u osób nie leczonych lub leczonych nieprawidłowo. Kiłę trzeciorzędową charakteryzuje brak krętków we krwi, znikoma zakażalność oraz przewlekły wieloletni przebieg, prowadzący do zniszczeń tych tkanek, w których zmiany się umiejscowiły.

Kilak (gumma) ma średnicę 2-3cm, występuje pojedynczo u ludzi dorosłych z kiłą nabytą, a kilak prosowaty (gumma miliare) o średnicy 1-2mm jest zmianą typową dla kiły wrodzonej.

W skład ziarniny kilaka wchodzą histiocyty, komórki olbrzymie typu Langhansa, plazmatyczne, limfocyty i fibroblasty. Komórki te skupiają się wokół naczyń, głównie tętnic, których światło zarasta, a także w obrębie przydanki tętniczej. Te zmiany naczyniowe prowadzą do martwicy skrzepowej o cechach serowacenia. W masach martwiczych kilaka widoczne są zarysy struktury narządu, ponieważ nie występuje tu niszczenie włókien sprężystych. W kilaku wyróżnia się trzy strefy - centralną, którą stanowi martwica o wyglądzie gumy arabskiej, pośrednią złożoną z ziarniny i strefę zewnętrzną zbudowaną z pasm tkanki łącznej włóknistej z naciekami około naczyniowymi z komórek plazmatycznych, limfocytów i nielicznych obwodowo ułożonych komórek olbrzymich typu Langhansa.

Kilaki zwykle umiejscawiają się w wątrobie, kościach, jądrach, sutku, języku, OUN.

Śródmiąższowe zapalenie wytwórcze przebiega pod postacią rozległego włóknienia oraz rozplemu śródbłonka i tkanki podśródbłonkowej naczyń małego kalibru. Wokół naczyń widoczne są nacieki z komórek plazmatycznych, histiocytów oraz limfocytów, które otaczają je obrączkowato. Zmiany te są charakterystyczne dla kiłowatego zapalenia aorty. W aorcie lokalizują się one przede wszystkim w błonie środkowej - kiłowe zapalenie błony środkowej aorty.

W kile trzeciorzędowej po 5-10-20 latach od zakażenia mogą powstać zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym - 1) wiąd rdzenia (tabes dorsalis), dochodzi do zwyrodnienia osłonek mielinowych sznurów i korzonków tylnych. 2) porażenie postępujące (paralysis progressiva) z rozległym zniszczeniem komórek zwojowych w płatach czołowo-ciemieniowych.

Kiła wrodzona. Płód może ulec zakażeniu wewnątrzmacicznemu, jeżeli u matki występuje krętkowica, a więc w okresie 2-3lat od zakażenia matki. Najbardziej niebezpieczna jest kiła pierwszorzędowa lub wczesny okres kiły drugorzędowej, w tym okresie krętkowica jest najbardziej nasilona. Zajście w ciążę w tym okresie grozi obumarciem płodu. Zajście w ciążę w późniejszym okresie kiły drugorzędowej prowadzi do urodzenia płodu z cechami kiły wczesnej płodowej. Ciąża w końcowej fazie kiły drugorzędowej prowadzi do powstania u płodów zmian typowych dla kiły wczesnej lub kiły wrodzonej późnej. Zakażenie płodu następuje po 16 tygodniu ciąży, tj po zaniku w kosmkach warstwy Langhansa, która stanowi barierę dla krętków. W kile wrodzonej nie ma objawów kiły pierwszorzędowej, rozwijają się równolegle objawy kiły drugo- i trzeciorzędowej, ponieważ od początku we krwi znajdują się krętki. Cechą kiły wrodzonej są zmiany szkieletu, będące skutkiem działania czynnika patogennego w różnych fazach jego rozwoju.

Kiłę wrodzoną wczesną ujawniającą się w okresie płodowym nazywa się płodową. Charakteryzuje ją rozległe zapalenie wytwórcze narządów wewnętrznych (nacieczenie kilakowe); w wątrobie, prowadząc do zaniku beleczek i zaburzenia architektury zrazików ; w płucach rozległe śródmiąższowe zapalenie płuc zwane zapaleniem białym ; w grasicy tworzą się wyścielone nabłonkiem jamki wypełnione ropą (ropnie Dubois) ; w nadnerczach ogniska martwicy oraz rozległe zapalenie śródmiąższowe. W kościach długich rozwija się ziarnina kiłowa, ulegająca martwicy. Prowadzi to do oddzielenia się trzonu od nasady. Najczęściej dotyczy kości promieniowych. W skórze dłoni i podeszew rozwija się pęcherzyca kiłowa.

Kiłę wrodzoną wczesną ujawniającą się pod koniec pierwszego miesiąca życia i trwającą do drugiego roku życia nosi nazwę kiły wrodzonej osesków. W tej postaci występuje przewlekły nieżyt nosa w wyniku zmian kiłowych w rusztowaniu kostnym nosa - nos siodełkowaty. W skórze występuje osutka oraz rozległe nacieki zapalne, a na wargach ust rozpadliny po których zwykle pozostają białawe promieniste blizny Parrota. Następstwem kiłowego zniszczenia chrząstek pośrednich jest rzekome postępujące porażenie kończyn powstające w wyniku oddzielania się nasad od trzonu kości, co prowadzi do bezwładu kończyn.

Kiła wrodzona późna ujawnia się dopiero po drugim roku życia, najczęściej w wieku 8-16 lat. W jej przebiegu często pojawiają się zmiany kilakowe w kościach, prowadzące do martwicy i przewlekłego zapalenia okostnej. Zmiany te zwykle lokalizują się w kościach goleniowych, prowadząc do szablowatego ich zniekształcenia. Zmiany w uzębieniu - zęby są cienkie, szybko ulegają zniszczeniu, a siekacze przyśrodkowe mają kształt beleczkowaty, wręby lub rąbkowanie na brzegu siecznym (zęby Hutchinsona). Rogówka traci przejrzystość. Zmiany kiłowe w uchu wewnętrznym prowadzą do głuchoty. Zmiany w zębach, rogówce i narządzie słuchu - trójca hutchinsona i są charakterystyczną cechą kiły wrodzonej późnej.

III 21. Twardziel [kwach]

Twardziel (rhinoscleroma) jest wywołana przez klebsiella rhinoscleromatis. Do zakażenia dochodzi zwykle drogami oddechowymi. Zmiany umiejscawiają sie w jamie nosa, krtani i jamy ustnej przybierają kształt guzów, owrzodzeń. Histologicznie stwierdza się limfocyty, komórki plazmatyczne, ciałka szkliste Russela i komórki piankowate Mikulicza zawierające pałeczki twardzieli. Komórki formują zwykle typowy guzek, tworząc typowy obraz ziarniniaka. Twardziel ma charakter endemiczny i jest spotykana w rejonie Morza śródziemnego i krajach słowiańskich.

III 22. Promienica - etiopatogeneza, obraz morfologiczny. [rudi]

Promienica (actinomycosis) jest wywoływana przez bakterie (Actinobacterium). Do zakażenia promienicą najczęściej dochodzi w obrębie jamy ustnej. Promienica zwykle szerzy się przez ciągłość, rzadko drogami chłonnymi bądź drogą krwionośną. W obrazie anatomicznym zmian promienicznych stwierdza się ogniska zapalenia ropnego, łączące się ze sobą i tworzące większe ropnie, które mogą przebijać się na zewnątrz tworząc przetoki. Przez przetoki wydalane są wraz z ropą jasnożółte ziarenka, będące koloniami promieniowca (druzy). W miarę upływu czasu ziarnina znajdująca się wokół ognisk zapalenia ropnego włóknieje i bliznowacieje, nadając zmianom znaczną spoistość. Dlatego mówi się o „deskowatych naciekach” w promienicy. Kolonia promieniowca składa się z Gram-dodatniego środka i Gram-ujemnych tworów kolbowatych, ułożonych promieniście na obwodzie. Wokół niej znajdują się liczne granulocyty obojętnochłonne i makrofagi obładowane dużą ilością ciał tłuszczowych (komórki żółtakowe).

Zależnie od lokalizacji zmian wyróżnia się 3 postacie anatomiczno-kliniczne promienicy: twarzowo-szyjną, brzuszną i płucną. W postaci twarzowo-szyjnej początkowo zmiana jest zlokalizowana w sąsiedztwie chorych zębów, bądź na błonie śluzowej policzka (w dolnych częściach). Proces chorobowy doprowadza do zapalenia okostnej oraz kości żuchwy, po czym przechodzi do części miękkich i zstępuje na szyję. Tworzy się deskowaty naciek z licznymi drobnymi przetokami, z których wydobywa się ropa z druzami. W postaci brzusznej promienicy zmiany początkowo umiejscawiają się w kątnicy bądź w wyrostku, stąd przez ciągłość mogą szerzyć się do powłok brzucha. W postaci płucnej promienica może szerzyć się na płuco przez ciągłość lub powstać na skutek zachłyśnięcia się zakażonym materiałem w przebiegu nie leczonej postaci twarzowo-szyjnej. W przypadkach rzadko występującej prosówki promieniczej zmiany mogą lokalizować się w różnych narządach. Obraz morfologiczny promienicy leczonej penicyliną charakteryzuje ziarnina gruźliczopodobna (patomorfoza).

III 23. Zakażenia oportunistyczne - definicja, znaczenie, przykłady. [kimi]

Zakażeniami oportunistycznymi nazywamy zakażenia występujące ze znacznie większą częstotliwością w osób z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami immunologicznymi w porównaniu z osobami z prawidłową odpornością. Zakażenia takie mogą być wywołane przez wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty. Ogólnie nazywamy je drobnoustrojami oportunistycznymi. Bakterie oportunistyczne mogą wchodzić w skład fizjologicznej flory (np. Klebsiella rhinoscleromatis lub Pseudomonas). Choroby oportunistyczne (choroby wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne) występują u osób leczonych środkami o działaniu immunosupresyjnym i cytotoksycznym z powodu nowotworów złośliwych lub przeszczepów narządów, u chorych z AIDS lub chorobami autoimmunologicznymi.

W szczególności do zakażeń oportunistycznych predysponują:

I. Czynnościowe upośledzenie układu immunologicznego:

1. Pierwotne niedobory odporności zwłaszcza komórkowej.

2. Wtórne niedobory odporności u chorych, u których rozpoznano:

a) AIDS

b) nowotwory złośliwe (m.in. białaczki, chorobę Hodgkina)

c) przewlekłe wyniszczające choroby zwłaszcza gruźlicę i choroby autoimmunologiczne

d) niedożywienie białkowo-energetyczne

e) niedobory tzw. pierwiastków śladowych i mikroelementów

f) ciężkie i rozległe oparzenia.

3. Wtórne niedobory odporności u osób leczonych:

a) lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami, kortykosteroidami

b) napromienianiem całego ciała

c) po transplantacji narządów z następowym stosowaniem leków immunosupresyjnych

II. Niektóre zabiegi terapeutyczne:

1. Zabiegi chirurgiczne na otwartym sercu i sztuczne zastawki serca.

2. Częste i długotrwałe cewnikowanie pęcherza moczowego.

3. Długotrwałe leczenie antybiotykami o szerokim zakresie działania.

III. Inne przyczyny:

1. Cukrzyca (wysokie stężenie glukozy ułatwia wzrost grzybów).

2. Nadużywanie narkotyków dożylnych.

3. Długotrwałe stosowanie dożylnej hiperalimentacji.

III 24. Scharakteryzuj wybrane grzybice (kandydiaza, aspergiloza, pneumocystoza) [siwy]

Grzybice ze względu na stopień inwazji można podzielić na powierzchowne (warstwa zewnętrzna skóry), podskórne (na stopach, podudziach w postaci owrzodzeń) i uogólnione.

Grzybice występujące u osób przedtem zdrowych nazywamy pierwotnymi (kryptokokaza, histoplazmoza, kokcydioidomykoza). Do grzybic wtórnych zaliczamy aspergilozę, mukormykozę, kandydiazę. Są to grzybice wywołane przez grzyby oportunistyczne, które wywołują chorobę tylko u chorych z immunosupresją (np. AIDS). Grzybice dzielimy też na endogenne(wywołane przez saprofity przewodu pokarmowego, np. Candida lub Aspergillus i Mucor) i egzogenne.

W powstawaniu zakażeń grzybiczych ważną rolę odgrywa obniżona odporność komórkowa, obniżona leczeniem immunosupresyjnym, kortykosteroidami lub antybiotykoterapią. Grzyby najczęściej zakażają ludzi z upośledzoną odpornością i mogą wywołać posocznicę grzybiczą, która stanowi zagrożenie życia, dochodzi do zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego DIC i wstrząsu. U takich osób zmianie ulega powinowactwo grzybów do tkanek. np. Candidia, które są fizjologicznym składnikiem flory przewodu pokarmowego, zaczynają naciekać tkanki (np. przełyk) lub rozsiewać się drogą krwi. Rozwija się kandydiaza uogólniona.

Reakcją organizmu immunokompetentnego jest zapalenie ropne lub ziarniniakowe. U chorych z upośledzoną odpornością dominują zmiany martwicze oraz liczne agregaty grzybni ze strzępkami.

Kandydiaza, kandydoza (candydiosis) - wywołana przez drożdżopodobny grzyb Candidia albicans zwany bielniakiem. Występuje przeważnie u dzieci, a spośród dorosłych u chorych na cukrzycę lub leczonych antybiotykami i steroidami. Zmiany lokalizują się w powierzchownych warstwach błony śluzowej jamy ustnej, przełyku, jelita i pochwy(zwłaszcza w ciąży), tworząc białawe naloty składające się z grzybni z niewielką domieszką granulocytów obojętnochłonnych i włóknika. W błonie śluzowej powstają niewielkie ubytki, prowadzące do wtórnego zakażenia bakteryjnego. Kandydioza może wystąpić w nerkach, płucach, siatkówce, oponach mózgowych i wsierdziu. Szczególnie często zdarza się u ludzi przewlekle leczonych antybiotykami. W obrazie morfologicznym wyróżniamy kandydiazę powierzchniową i kandydiazę narządów wewnętrznych, która jest na ogół manifestacją kandydiazy uogólnionej.

Kandydiaza powierzchowna manifestuje się zmianami w skórze i błonach śluzowych, do których należą: pleśniawki w jamie ustnej, zapalenie sromu i pochwy, zapalenie przełyku, pachwiny, między palcami, okolice odbytu, pod gruczołami piersiowymi u kobiet, w okolicy i pod paznokciem. Makroskopowo zauważa się szarobiaławe miękkie błony, które łatwo można usunąć. Mikroskopowo zauważa się powierzchowne ubytki nabłonka oraz cechy ostrego(ropnego) i przewlekłego zapalenia z obecnością postaci drożdżakowych i strzępków rzekomych tworzących pseudogrzybnię. Candida nie mogą nie wywoływać żadnej reakcji w tkance lub wywołać odczyn ropny a niekiedy ziarniniakowy.

Kandydiaza uogólniona rozwija się u chorych z głęboką immunosupresją lub neutropenią. Jest to inwazyjna postać zakażenia (candidiasis invasiva), w której drożdżaki mogą przedostać się do krwi. W wyniku powstającej posocznicy grzybiczej drożdżaki rozsiane zostają po całym organizmie i tworzą się ropnie w nerkach, płucach, mózgu, skórze lub ropne zapalenie opon mózgowych, jelit, gałki ocznej i kości. Zakażenia głębokie charakteryzują się obecnością licznych mikroropni. W centrum ropnia widoczne są postacie drożdżakowate i pseudogrzybnie Candida otoczone warstwą martwicy i nacieku z granulocytów obojętnochłonnych. W zapaleniu wsierdzia obserwuje się na zastawkach prawej połowy serca duże, kruche brodawkowate twory, które łatwo się odrywają tworząc zatory.

Aspergiloza (aspergillosis) Grzybicę kropidlakową wywołuje najczęściej Aspergillus fumigatus. Do zakażenia dochodzi drogą oddechową, przez narzędzia lub protezy chirurgiczne lub u chorych z immunosupresją. Zmiany najczęściej występują w układzie oddechowym. Kropidlaki wydzielają toksyny, które hamują syntezę białek w komórce. Uczulenie na zarodniki kropidlaka wywołuje alveolitis allergica (w wyniku nadwrażliwości typu III i IV).

Wyróżniamy trzy postacie aspergilozy: grzybniaka kropidlakowego, postać inwazyjną i postać alergiczną - oskrzelowo-płucną.

Grzybniak kropidlakowy (aspergilloma) - rozwija się w jamach gruźliczych, ropniach, starych zawałach, rozstrzeniach oskrzeli lub pęcherzykach rozedmowych. Mikroskopowo widoczne są kuliste grzybnie z licznymi strzępkami, które rozgałęziają się pod kątem prostym.

Postać inwazyjna (aspergillosis invasiva) - jest następstwem rozsiewu hematogennego zakażenia oportunistycznego najczęściej u osób z neutropenią. Zmiany najczęściej występują w płucu, mogą też pojawić się w mózgu, nerkach i na zastawkach serca. Kropidlak łatwo nacieka naczynia krwionośne, co prowadzi do zmian krwotocznych, zakrzepowych i zawałów, a z drugiej strony do rozsiewu. W płucach powstaje obraz zapalenia martwiczo-krwotocznego, w którym zmiany martwicze(zawały) znajdują się w środku, a zmiany krwotoczne na obwodzie (tarcza strzelnicza). W mózgu koloniom kropidlaka towarzyszy odczyn zapalny i zmiany martwiczo-krwotoczne.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna - spotykana niemal wyłącznie u astmatyków, u których oczyszczanie oskrzeli jest utrudnione. Mikroskopowo widoczne jest nacieczenie oskrzeli i oskrzelików przez limfocyty, komórki plazmatyczne i ezynofile. W śluzowej wydzielinie znajdują się strzępki grzybni kropidlaka. Ta postać aspergilozy prowadzi do zaburzeń wentylacji o charakterze obturacyjnym.

Pneumocystoza (pneumocystosis) - jest chorobą wywołaną przez Pneumocystis carnii występującą pod postacią śródmiąższowego zapalenia płuc. Choroba występuje epidemicznie u wcześniaków i niemowląt z niedożywieniem białkowo-kalorycznym lub wrodzonymi niedoborami odporności, sporadycznie u osób z AIDS. Człowiek zaraża się drogą wziewną. W Pęcherzykach płucnych grzyby przyczepiają się do pneumocytów typu I i namnażają się w świetle pęcherzyków. U osób z prawidłową odpornością typu komórkowego (duża liczba limfocytów T CD4++) P. carinii nie wywołuje objawów choroby.

U wcześniaków i noworodków przegrody międzypęcherzykowe są pogrubiałe i nacieczone przez liczne komórki plazmatyczne (zapalenie płuc plazmatycznokomórkowe), a w świetle pęcherzyków płucnych widoczny jest piankowaty wysięk, w którego oczkach w barwieniu hematoksyliną i eozyną widać ziarenka kwasów nukleinowych. W Pęcherzykach można wykazać cysty Pneumocystis carnii. Makroskopowo płuca są sine, bezpowietrzne, o wzmożonej spoistości.

U osób z obniżoną odpornością - zapalenie płuc pneumocystozowe. Dochodzi do rozsianego uszkodzenia pneumocytów typu I, wzmożonej przepuszczalności naczyń włosowatych, poszerzenia przegród międzypęcherzykowych z niezbyt obfitym naciekiem z komórek jednojądrowych, proliferacją pneumocytów typu II i wysiękiem białkowym z ogniskowym występowaniem błon szklistych. W pęcherzykach płucnych również obecny jest opisany wyżej piankowaty wysięk z cystami P. carinii.

W późno rozpoznanych przypadkach śmiertelność sięga 50%.

• III 25. Choroby pasożytnicze

OWSICA - wywołana przez owsika ludzkiego Enterobius vermicularis

Owsik dostaje się do organizmu człowieka przez połknięcie lub wdychanie jaj. Z jamy ustnej jajo przedostaje się do jelita grubego. Robaki dojrzewają po 2-4 tygodniach, a żyją do 2 miesięcy. Samica, która wędruje nocą, składa jaja w okolicy odbytu. Chorzy dotykając palcami okolic krocza i bielizny osobistej zbierają na swoje ręce jajeczka.

Najczęściej chorują dzieci pomiędzy 5. a 6. rokiem życia (żłobki, przedszkola).

Objawy: około 1/3 zakażeń przebiega subklinicznie. W objawowych postaciach choroby najczęstszymi manifestacjami owsicy są: świąd odbytu, utrata łaknienia, nerwowość (prawdopodobnie produkty metabolizmu owsików drażnią zakończenia nerwowe^, niepokój i podniecenie (objawiające się zgrzytaniem zębów), czasem niedokrwistość. Przyczyną bólu jest wtórne zakażenie bakteryjne i martwica śluzówki odsłaniająca jej zakończenia nerwowe.

Do rzadkich przypadków należą powikłania: przewlekłe zapalenie jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego (to ostatnie prawdopodobne, ale nie udowodnione).

Owsicę rozpoznaje się poprzez badanie kału na obecność jaj, w ciężkich przypadkach samic pasożyta.

Najlepszą metodą zapobiegania jest przestrzeganie higieny.

WŁOŚNICA - wywołana przez włośnia krętego (Trichinella spiralis)

Do zarażenia dochodzi przez zjedzenie zarażonego mięsa, nie jest możliwe zarażenie od chorej osoby. Larwy włośnia nie osiągają u człowieka dojrzałości i lokalizują się w mięśniach, gdzie ulegają otorbieniu (powstają cysty) i zwapnieniu.

Objawy uzależnione są od stopnia inwazji i charakteryzują się m.in. wysoką gorączką, bolesnością mięśni, bólami brzucha, biegunką i charakterystycznym dla ludzi obrzękiem twarzy (reakcja alergiczna). We krwi stwierdza się wysoką leukocytozę i eozynofilię. Choroba może być śmiertelna. Możliwe są ciężkie powikłania: zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis), zapalenie płuc (pneumonia), zapalenie mózgu (encephalitis).

Jedyną metodą zapobiegania jest kontrola weterynaryjna mięsa z ubojni.

TASIEMCZYCA

Różne gatunki tasiemca mogą wywoływać teniozę. Objawy infestacji tasiemcami to najczęściej: osłabienie, chudnięcie, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zaparcia. Bruzdogłowiec szeroki charakteryzuje się dużym zapotrzebowaniem na witaminę B₁₂, której niedobory w organizmie ludzkim mogą się objawić poważną anemią.

Gdy człowiek jest żywicielem pośrednim, np. Taenia solium, skutki obecności larw w jego organizmie są poważniejsze. Wągry osadzające się w mięśniach powodują bóle i upośledzenie ich czynności. Mogą się także zagnieździć w innych narządach (mięśniu sercowym, wątrobie, płucach, a nawet siatkówce oka czy w mózgu)i spowodować ich uszkodzenie, a nawet śmierć chorego na tasiemczycę. Szczególnie niebezpieczny jest tu tasiemiec bąblowcowy (bąblowica - echinokokoza, w której powstają torbiele w wątrobie, płucach, śledzionie, mózgu).

GLISTNICA - wywołana przez Ascaris lumbricoides

Jest najczęstszą w świecie robacznicą przewodu pokarmowego (jelita cienkiego)

Objawia się

ogólnym osłabieniem

zawrotami głowy

kaszlem

obrzękami twarzy

nadmierną pobudliwością

reakcjami alergicznymi

niedrożnością jelit w przypadku masowej infestacji.

Drogi zakażenia:

niedomyte warzywa, nawożone ludzkimi fekaliami

zanieczyszczona woda (np. z jeziora, rzadziej z basenu)

III 26. Jakie zmiany morfologiczne mogą wystąpić w przebiegu zakażeń wirusowych. [rudi]

W skórze zwyrodnienie wodniczkowe komórek naskórka szczególnie w obrębie warstwy podstawowej, znane jako zwyrodnienie balonowate lub siateczkowate, jest zmianą charakterystyczną dla dermatotropowych chorób wirusowych. Wiele wirusów powoduje martwice komórek, np. wirus H-14 powoduje zwyrodnienie komórek rogów przednich rdzenia. Inne wirusy powodują proliferację. Tworzenie się wielojądrowych syncytialnych komórek w odrze (komórki Warthina i Finkeldaya) i opryszczce (herpes simplex) może wskazywać że zakażenie wirusem sąsiednich komórek następuje poprzez łączenie się komórek zakażonych ze zdrowymi, a nie tylko przez uwalnianie się wirionów ze zniszczonych przez wirusy komórek gospodarza.

We wczesnych stadiach chorób wirusowych stwierdza się niekiedy przemijające nacieki z granulocytów obojętnochłonnych, jednakże komórki jednojądrowe, a zwłaszcza limfocyty są głównym składnikiem nacieku, wokół małych naczyń krwionośnych. Nacieki okołonaczyniowe szczególnie często występują w chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Pojawienie się granulocytów obojętnochłonnych jest zazwyczaj spowodowane wtórnym zakażeniem bakteryjnym.

Grypa (influenza) jest wywołana przez różne szczepy wirusów (virus influenza A, B, C i D). najczęstszą przyczyną są różne odmiany wirusa A. W przebiegu grypy bardzo często dochodzi do wtórnych zakażeń bakteryjnych, dlatego trudno jest odróżnić zmiany morfologiczne wywołane przez wirusa od zmian wywołanych przez bakterie. Ponadto różne typy wirusa mogą wywoływać różne objawy i różne powikłania.

Zapalenie rogów przednich rdzenia (poliomyelitis anterior acuta), czyli choroba Heinego i Medina lub porażenie dziecięce (paralysis infantum), jest wywoływane przez wirus neurotropowy. Wirus przedostaje się do komórek nerwowych wywołując w nich zmiany wsteczne do martwicy włącznie. Zmiany te zwykle umiejscawiają się w obrębie rogów przednich rdzenia oraz w móżdżku i w mózgu, najczęściej w tworze siatkowatym (formatio reticularis). Droga zakażenia nie jest bliżej poznana. Prawdopodobnie przez przewód pokarmowy i atakując włókna nerwowe dostaje się do mózgu.

Zmiany mikroskopowe polegają na obrzęku komórek zwojowych, chromatolizie jąder i zmianach martwiczych w cytoplaźmie. Obumarłe komórki zwojowe są fagocytowane przez mikroglej i granulocyty obojetochłonne (neuronofagia). W miejscu zniszczonych komórek dochodzi do proliferacji astrocytów. Zniszczenie komórek nerwowych prowadzi do porażenia mięśni szkieletowych, które z powodu braku zdolności do regeneracji nerwowych jest nieodwracalne i powoduje stałe kalectwo. Najczęściej ulegają porażeniu mięśnie kończyn dolnych, chociaż również kończyny górne, mięśnie klatki piersiowej i przepony. Rozległość i rozmieszczenie porażeń mogą być różne, zależnie od tego, w których odcinka układu nerwowego nastąpiło zniszczenie komórek zwojowych.

Wirusowe zapalenie wątroby - Wirus H-14 doprowadza do martwicy komórek nerwowych rogów przednich rdzenia kręgowego, a wirusy wywołujące zapalenie wątroby powodują martwicę hepatocytów.

Infekcja HPV - charakterystyczne są koilocytoza, zwyrodnienie komórek.

III 27. Choroby autoimmunizacyjne - definicja, przykłady, diagnostyka immunologiczna. [Mary]

Odpowiedź mmunologiczna oparta jest na zdolności komórek układu odpornościowego do rozróżnienia “własnego” i “obcego”. Organizm wykształca tolerancję na własne antygeny. Istnieją liczne mechanizmy kontrolne przeciwdziałające odpowiedzi na własne antygeny. Przełamanie tej tolerancji na własne antygeny na poziomie limfocytów T, przetrwanie autoreaktywnych limfocytów B, pojawienie się autoprzeciwciał wiedzie do chorób autoimmunizacyjnych. U podstaw tych wszystkich chorób leżą zaburzenia regulacji reakcji immunologicznych.

Podłoże genetyczne jest istotne w rozwoju tych chorób.

Chorobę autoimmunizacyjną rozpoznaje się kiedy:

1) można udokumentować obecność autoprzeciwciał,

2) istnieje dowód, że mechanizmy immunologiczne spowodowały uszkodzenie narządu lub tkanki i

3)istnieje bezpośredni lub pośredni dowód na immunologiczne podłoże choroby.

Na podłoże autoimmunizacyjne choroby może wskazywać skuteczność leczenia immunosupresyjnego i możliwość jej zdiagnozowania technikami immunologicznymi.

CHOROBY AUTOIMMUNIZACYJNE

zajęty jeden narząd układowe

wole Hashimoto SLE

anemia hemolityczna reumatoidalne zapalenie stawów

zanikowe zapalenie bł. śluzowej żołądka zespół Sjögrena

zapalenie mózgu autoimmunologiczne zespół Reitera

zapalenie jądra autoimmunol.

zespół Goodpasture'a

trombocytopenia

cukrzyca typu I

miasthenia gravis

choroba Graves-Basedowa

PRAWDOPODOBNE

pierwotna marskość żółciowa wątroby miopatie

przewlekłe aktywne zapalenia wątroby scleroderma

wrzodziejące zapalenie jelita grubego guzkowe zapalenie tętnic

niektóre głębuszkowe zapalenia nerek

(glomerulonephritis membranosa)

Choroba Graves - Basedowa jest formą nadczynności tarczycy rozwijającą się u kobiet mających autoprzeciwciała przeciw receptorom dla hormonu tyreotropowego przysadki (TSH) obecnym na powierzchni komórek pęcherzykowych tarczycy. Związanie receptora z przeciwciałami stymuluje komórki pęcherzykowe tarczycy do wzmożonej czynności podobnie jak to czyniłby TSH. W efekcie daje to nadczynność tarczycy, czyli nadprodukcję hormonów tarczycowych.

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus - systemic lupus erythemotodes - SLE).

SLE jest pierwowzorem układowej choroby autoimmunizacyjnej cechującej się zajęciem wielu narządów (lub czasem tylko jednego narządu, np. skóry). Choroba rozwija się częstotliwością 1 na 2500 osób i jest 9-krotnie częstsza u kobiet. Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego. Jest to choroba przewlekła, z okresami polepszenia i nawrotów, przebiegająca z gorączką, a z narządów najczęściej stwierdzane są zmiany skórne, stawowe, nerkowe i błon surowiczych. Jest to choroba wieloczynnikowa. Wśród różnych autoprzeciwciał najistotniejsze jest występowanie przeciwciał przeciwjądrowych.

Etiologia i patogeneza SLE są słabo zrozumiałe, choć jest oczywiste, że mamy do czynienia z zaburzeniami immunoregulacji. Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th) są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek). Cytokiny uwalniane przez limfocyty Th stymulują limfocyty B do produkcji przeciwciał dla DNA, który jest antygenem docelowym. Autoprzeciwciała wchodzą w skład krążących kompleksów immunologicznych, a także łączą się z proteoglikanami błony podstawnej kłębuszka nerkowego, a także penetrują do wnętrza komórek kłębuszka wywołując apoptozę.

Objawy SLE są bardzo zróżnicowane. U większości pacjentów występuje zapalenie stawów (obrzmienie, zaczerwienienie i bolesność przy ruchu), a także występują wykwity skórne. Zajęcie nerek występuje u 75% chorych. Objawy nerkowe mogą być łagodne powodując niewielkie tylko zmiany w moczu takie jak krwinkomocz czy białkomocz. Niemniej jednak kłębuszkowe zapalenie nerek jest częste, a zmiany nerkowe należą do najważniejszych w SLE. Choroba nerek związana z SLE musi być intensywnie leczona, aby zapobiec niewydolności nerek. Krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty, co prowadzi do anemii, często stwierdzanej u chorych z SLE. Aktywacja limfocytów jest z reguły związana z powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony. Inne narządy zajęte są mniej często.

CZĘSTOŚĆ ZAJĘCIA POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW W SLE

Objawy częstość (%)

Bardzo częste

zapalenie stawów 90

zapalenie skóry 80

Częste

zapalenie kłębuszkowe nerek 60

powiększenie węzłów chłonnych

i śledziony 60

anemia 60

Mniej częste

zapalenie wsierdzia 50

zapalenie opłucnej 40

Rzadkie

zajęcie centralnego systemu nerwowego 20

zajęcie oka 20

Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolność nerek.

Zespół Sjögrena

Charakteryzuje się suchością i zapaleniem spojówek (keratoconiunctivitis sicca) i śluzówki jamy ustnej (xerostomia). Spowodowane to jest autoimmunizacyjną destrukcją ślinianek i gruczołów łzowych. Ponad 60% chorych ma objawy tego zespołu wtórnie w związku z inną chorobą. Najczęściej dotyczy to reumatoidalnego zapalenia stawów, rzadziej innych chorób autoimmunizacyjnych, ale może to być także w przebiegu chłoniaka. Musi to uwzględniać postępowanie diagnostyczne.

W śliniankach i gruczołach łzowych widoczne są nacieki limfocytarne. Są to głównie limfocyty T pomocnicze i limfocyty B oraz plazmocyty. Kandydatem na autoantygen jest białko związane z cytoszkieletem - -fodrin. Równie spekulacyjne jest wiązanie zespołu z infekcjami wirusowymi (EBV, HTLV-1). 75% pacjentów wykazuje obecność we krwi czynnika reumatoidalnego. Przeciwciała przeciwjądrowe (zwłaszcza SS-A i SS-B) występują u ponad 90% pacjentów. Występują również inne przeciwciała i powiązanie z układem HLA podobnie jak w innych chorobach autoimmunizacyjnych.

Morfologicznie „suche” śluzówki wykazują niewielkie zmiany zapalne a wyjątkowo owrzodzenia. Ślinianki (najczęściej przyusznice) i gruczoły łzowe są powiększone (zespół Mikulicza), a histologicznie widoczne są nacieki z limfocytów. Początkowo są to nacieki wokół przewodów wyprowadzających, następnie jest to coraz bardziej rozlany naciek limfoidalny, „spoza którego” niewiele widać ślinianki. Ogniskowo występują tzw. lymphoepithelial lesions”. Są to skupienia nabłonka z wnikającymi na teren nabłonka limfocytami uszkadzającymi kolejne grupy komórek. Symetryczne występowanie zmian i „łagodny” obraz nacieku limfocytarnego różnicują z rozpoznaniem chłoniaka. U około 25% pacjentów zmiany mogą wystąpić także w nerkach, płucach, skórze, mięśniach i centralnym systemie nerwowym. Zmiany te jednak są znacznie mniej nasilone niż w SLE. Jeszcze raz powtórzmy, że musimy wykluczyć nie tylko współistnienie reumatoidalnego zapalenia stawów, inne „kolagenozy”, ale też chłoniaka nieziarniczego. Chorzy z zespołem Sjögrena mają 40 razy większą częstośc wystepowania chłoniaka strefy brzeżnej.

Miopatie zapalne

Jest to heterogenna grupa zmian mięśniowych. Najczęstsze postacie to dermatomyositis i polymyositis. Często choroby te są chorobami towarzyszącymi innym chorobom autoimmunizacyjnym lub nowotworom. Do rozpoznania prócz testów immunologicznych konieczna jest elektromiografia, oznaczenia enzymów wskazujących na martwicę mięśni (kinaza kreatyniny) i pobranie wycinka skórno-mięśniowego.

Dermatomyositis polega na zmianach zapalnych skóry i mięśni szkieletowych. W klasycznej postaci zaczerwienienie i obrzęk skóry dotyczy powiek i otoczenia gałki ocznej. Towarzyszyć temu mogą zmiany skóry łokci i kolan. Zajęcie mięśni jest symetryczne i ujawnia się powoli osłabieniem mięśniowym najpierw w okolicach proksymalnych kończyn. W końcu wstanie z krzesła staje się problemem. U jednej trzeciej pacjentów zajęte są też mięśnie przełyku, co objawia się dysfagią. Mogą też wystąpić zmiany w narządach wewnętrznych np. zwłóknienie śródmiąższowe płuc, zapalenie mięśnia sercowego, vasculitis.

Morfologicznie nacieki zapalne skóry i mięśni widoczne są w otoczeniu małych naczyń, a ponadto w omięsnej zajętych mięśni. Zajęte zanikłe lub martwiczo zmienione są głównie peryferyczne włókna pęczka mięśniowego. Wystarcza to do rozpoznania nawet w przypadkach, w których zmiany zapalne w mięśniu są nikłe. Badania ilościowe wykazują znaczny spadek ilości wewnątrzmięśniowych kapilar (jako skutek uszkodzenia ich śródbłonka i włóknienia). Tak więc, zmiany zanikowe obwodu pęczka mięśniowego jawią się jako wynik niedostatecznego przepływu krwi wobec redukcji łożyska naczyniowego.

Polymyositis daje podobne zmiany mięśniowe jak dermatomyositis, jednak bez zmian skórnych.

Morfologicznie zmiany zapalne widoczne są w endomisium. Limfocyty cytotoksyczne są w kontakcie z obumarłymi, zanikającymi lub potem regenerującymi włóknami mięśniowymi. Brak jest natomiast cech uszkodzenia naczyń.

Zapalenie gośćcowe stawów (arthritis rheumatoidea) - reumatoidalne zap. stawów (RZS)

Zapalenie gośćcowe stawów jest układową chorobą zapalną, zajmującą wprawdzie szereg narządów i tkanek (skóra i tkanka podskórna, naczynia krwionośne, serce, płuca i mięśnie) oraz stawy. W chorobie tej zmiany zapalne stawów są najsilniej zaznaczone; z czasem prowadzą one do zniszczenia chrząstki i unieruchomienia stawu.

W powstaniu choroby posiadają znaczenie zarówno czynniki genetyczne (immunofenotyp HLA-DR4 lub HLA-DR1, określona sekwencja białek w receptorze limfocytów T wiążącym antygeny) oraz czynniki zewnętrzne tj. zakażenie bakteriami lub wirusami. Wśród tych czynników posiadają znaczenie wirus Epstein-Barra, retroviridae, parvoviridae, mycaplasma i mycobacteria.

Choroba gośćcowa rozpoczyna się najczęściej w wieku 35-45 lat osłabieniem, objawami złego samopoczucia i bólami mięśni. Zmianom tym towarzyszy przyspieszenie opadania erytrocytów oraz wysoka leukocytoza. Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów występują zwykle w kilka tygodni później. Zmiany te najwcześniej dotyczą zwykle stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych dłoni, oraz stawów śródstopia, nadgarstka, łokcia kolana i biodra. U niektórych chorych zmiany chorobowe występują głównie w stawach kręgosłupa, których zwichnięcia mogą zagrażać życiu. Zapaleniu gośćcowemu stawów mogą towarzyszyć zmiany szeregu narządów; szczególnie często występują one w tkance podskórnej oraz w naczyniach krwionośnych. Zmiany tkanki podskórnej cechuje obecność niebolesnych, okrągłych guzków (noduli rheumathoidei), które występują w okolicach narażonych szczególnie na ucisk (okolice łokci, potylicy, krzyżowo-lędźwiowa). Zmiany naczyniowe występują u chorych na ciężką postać zapalenia gośćcowego stawów i dotyczą drobnych i średnich tętnic, jednakże nie dochodzi tutaj do zajęcia naczyń nerkowych. Zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do zmian neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzeli.

Zapalenie gośćcowe stawów może zajmować 1-2 stawy, a przebieg choroby jest powolny z długimi okresami remisji. U innych chorych proces przybiera rozległy charakter przez stopniowy wzrost liczby zajętych stawów; u chorych tych zniszczenia stawów zaznaczają się w 5-6 lat od początku choroby. Rzadziej schorzenie cechuje ostry początek z zajęciem wielu stawów w okresie niewielu dni.

Zmiany morfologiczne w przebiegu zapalenia gośćcowego stawów stwierdza się w błonie stawowej, chrząstce oraz w podchrzęstnych warstwach kości.

Zmiany błony stawowej występują najwcześniej i cechują się obrzękiem brodawek błony stawowej oraz rozrostem komórek wyściółki. W podścielisku błony stawowej stwierdza się zwiększoną liczbę naczyń krwionośnych, wokół których występują nacieki z limfocytów (głównie CD4); limfocyty CD8 skupiają się bliżej powierzchni błony stawowej. Powierzchnię błony stawowej pokrywa nalot włóknikowy, a skupienia włóknika tworzą tzw. ciałka ryżowe w płynie stawowym. W płynie stawowym, szczególnie wzdłuż powierzchni błony stawowej widoczne są skupienia granulocytów wielopłatowych. Ponadto dochodzi do tworzenia łuszczki stawowej (pannus), złożonej z tkanki ziarninowej, komórek wyściółki i podścieliska błony stawowej. W późniejszych stadiach choroby w podścielisku błony stawowej widoczne są limfocyty B tworzące ośrodki odczynowe, plazmocyty i makrofagi.

Łuszczka szerząc się wzdłuż powierzchni chrząstki stawowej prowadzi do jej zniszczenia. Składniki komórkowe wydzielają cytokiny oraz proteazy rozkładające podścielisko chrząstki. W późniejszych stadiach choroby łuszczka ulega włóknieniu, które prowadzi do włóknistego zrostu między powierzchniami stawu. Całkowite zniszczenie chrząstki stawu prowadzi do zrostu kostnego powierzchni stawowych lub resorpcji kości .

W warstwach podchrzęstnych kości występują skupienia limfocytów i plazmocytów, otoczone luźną tkanką włóknistą, które przypominają zmiany w przewlekłym zapaleniu szpiku kostnego. Nacieki te pozostają w ciągłości ze zmianami zapalnymi błony maziowej poprzez ubytki w warstwie korowej lub warstwach leżących pod chrząstką stawową. Poza tym struktura kości jest rozrzedzona.

III 28. Toczeń rumieniowaty układowy -etiopatogeneza, obraz morfologiczny [siwy]

(lupus erythematosus disseminatus, LED) to przewlekła choroba charakteryzująca się zapaleniem i zmianami zwyrodnieniowymi skóry, nerek, błon surowiczych, układu kostno-stawowego, krwiotwórczego, układu nerwowego ośrodkowego. Występuje zwykle u kobiet, częściej u rasy czarnej, ma przebieg przewlekły, z okresami zaostrzenia i remisji. Cechę LED jest występowanie licznych autoprzeciwciał przeciwko wielu antygenom ustroju oraz ich związek z objawami choroby. Szczególnie ważne są przeciwciała przeciwko różnym składowym kwasów nukleinowych, określane mianem przeciwciał przeciwjądrowych PPJ (ANA). PPJ (ANA) mają zdolność wiązania się in vivo z materiałem jądrowym. Morfologicznym wykładnikiem tej właściwości jest tzw. Zjawisko komórek LE, polegające na wykrywaniu we krwi obwodowej lub szpiku granulocytów zawierających sfagocytowane masy jądrowe.

Wiązanie się przeciwciał z antygenami jądrowymi prowadzi do tworzenia się znacznych ilości rozpuszczalnych kompleksów immunologicznych o przewadze antygenu, wiążących dopełniacz. Odkładają się one w narządach, głównie w nerkach, skórze i splocie naczyniówkowym komór mózgowych, i są odpowiedzialne za znaczną część zmian patologicznych w tej chorobie.

Oprócz PPJ (ANA) występują przeciwciała przeciw różnym krwinkom, dające objawy niedokrwistości, leukopenii lub trombocytopenii. Występują również przeciwciała przeciwcytoplazmatyczne o różnej swoistości.

Oprócz zaburzeń odpowiedzi humoralnej, określanej jako nadczynność komórek B, występują zmiany w odporności komórkowej. Wyrażają się one spadkiem nasilenia odczynów skórnych na antygeny bakteryjne, częstą limfopenią. Występują także zmiany w obrębie subpopulacji komórek T, a zwłaszcza spadek komórek supresorowych, co warunkuje nadczynność limfocytów B.

Istotną rolę w patogenezie tocznia rumieniowatego odgrywają zmiany w grasicy. W miąższu grasicy pojawiają się centra blastyczne, a nawet komórki plazmatyczne.

W zajętych narządach można stwierdzić składowe kompleksów immunologicznych - Ig, dopełniacza, a także antygenu (głównie DNA). Szczególnie ważne zmiany występują w nerkach (lupus nephritis). Ich zakres waha się od słabo wyrażonych do kulistych złogów w obrębie błony podstawnej i okolicy podnabłonkowej oraz mezangium kłębuszków nerkowych. Zawierają one IgG, C3, C1q, nie stwierdza się natomiast zwykle IgM i IgA, co odróżnia lupus nephritis od innych kłębkowych zapaleń nerek.

Diagnostyka: Rozróżnia się 3 możliwości diagnostyczne. 1) stwierdzenie PPJ (ANA) metodą immunofluorescencyjn. Największe znaczenie diagnostyczne mają przeciwciała przeciw DNA, zwłaszcza DS-DNA. Występowanie przeciwciał przeciw DS-DNA pozwala odróżnić toczeń rumieniowaty polekowy od trzewnego (LED)

2) Wykrycie złogów kompleksów immunologicznych na granicy naskórkowo-skórnej i skórze właściwej. Pobranie wycinka ze skóry nie zmienionej najczęściej z nadgarstka i wykonanie na tym materiale badania immunofluorescencyjnego umożliwia wykrycie złogów zawierających IgG, IgM i C3 dopełniacza, niekiedy fibrynogen, lokalizujących się wzdłuż błony podstawnej naskórka, a także w ścianach naczyń skóry właściwej. Próba jest swoista i pozwala odróżnić toczeń układowy od krążkowego (lupus discoides). W LED złogi znajdują się w skórze niezmienionej.

3) wykrycie złogów immunologicznych w biopsji nerkowej

III 29. Twardzina (scleroderma) - etiopatogeneza, morfologia [siwy]

Uogólniona twardzina skóry

Źródłem tej choroby jest nadmierna synteza kolagenu i istoty podstawowej tkanki łącznej, co prowadzi do włóknienia skóry i narządów wewnętrznych.

U chorych występują autoprzeciwciała - czynnik reumatoidalny (25% chorych), przeciwciała przeciwjądrowe (PPJ) (60-80%), a także kompleksy immunologiczne w surowicy. Niekiedy występują wykładniki odpowiedzi komórkowej wobec niektórych antygenów tkankowych i narządowych, jak np. stymulacja limfocytów pod wpływem DNA i histonu.

W twardzinie uogólnionej wykrywamy przeciwciała scl-70 przeciw topoizomerazie I - typ homogenny.

W biopsji skóry nie stwierdza się zmian. W przypadku zajęcia nerek stwierdzamy kompleksy immunologiczne w pętlach naczyniowych kłębuszków.

Diagnostyka immunologiczna - wykrycie PPJ (ANA), które wykazują typ plamkowy fluorescencji (antygeny ENA) lub jąderkowy (antygen-RNA). Pozwala to odróżnić twardzinę z zajęciem narządów od postaci ograniczonej do skóry, w której nie spotyka się PPJ (ANA).

Twardzina ograniczona - występują w niej przeciwciała przeciwko centromerom. Lokalizacja choroby: skóra palców, przedramion, twarzy.

III 30. Nabyty zespół niedoborów immunologicznych (AIDS) - etiopatogeneza, obraz morfologiczny. [rudi]

Jest to ciężka choroba zakaźna układu immunologicznego wywoływana przez ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV). Występują dwie odmiany wirusa: HIV-1 i HIV-2. Większość spotykanych zakażeń dotyczy wirusa HIV-1.

Po zakażeniu wirus atakuje limfocyty T, szczególnie te, na których występują antygeny CD4 (tzw. limfocyty T4). Wirus w żywej komórce dokonuje procesu odwrotnej transkrypcji - przy pomocy enzymów zapisuje informację genetyczną ze swojego RNA do DNA limfocytu T4, który później powiela wirusa HIV. Od momentu gdy wirus powiela się w komórce limfocytu, czyni ją niewidzialną dla układu odpornościowego. Oprócz tego na powierzchni zarażonego limfocytu T wirus umieszcza białka uśmiercające każdą zdrową komórkę limfocytu T, która zbliży się do niej.

Jeżeli w organizmie nie będą występowały limfokiny produkowane przez komórki Limfocytów Th to okazuje się, że cały układ odpornościowy jest prawie sparaliżowany. W AIDS komórki wspomagające Limfocyty T są unieczynniane lub niszczone, co sprawia że organizm jest nieodporny na choroby zakaźne. Prowadzi to do śmiertelnych skutków AIDS.

Morfologia:

Zmiany anatomiczne w tkankach (prócz zmian w mózgu) nie są ani swoiste, ani diagnostyczne. Cechy patomorfologiczne AIDS obejmują zmiany charakterystyczne dla rozsianych zakażeń oportunistycznych, mięsaka Kaposiego oraz nowotworów tkanki limfatycznej.

Materiał biopsyjny z powiększonych węzłów chłonnych we wczesnej fazie zakażenia HIV wykazuje znaczny rozrost grudek. W rdzeniu występuje znaczne nagromadzenie komórek plazmatycznych. Oprócz zmian w grudkach występuje zwiększona komórkowość w zatokach, spowodowana głównie zwiększoną liczbą makrofagów, ale także wywołana limfoblastami limfocytów B oraz komórkami plazmatycznymi. Cząsteczki HIV mogą być łatwo wykazane w centrach rozrodczych i występują często na kosmkowatych wypustkach komórek dendrytycznych. Wirusowe DNA może być także wykryte w makrofagach i limfocytach T CD4+.

Wraz z rozwojem choroby burzliwy rozrost limfocytów B ustępuje miejsca głębokiemu zanikowi grudek z uogólnionym zanikiem limfocytów. Sieć komórek dendrytycznych grudek jest rozerwana, a grudki mogą nawet ulegać szkliwieniu. Te „wypalone” węzły chłonne są zanikowe i małe, ale mogą dawać schronienie wielu oportunistycznym patogenom. Ze względu na znaczny niedobór odporności odpowiedź zapalna na zakażenia zarówno w węzłach chłonnych, jak i w miejscach pozawęzłowych może być znikoma lub atypowa. Np. w głębokim niedoborze odporności mykobakterie nie powodują powstawania ziarniniaków, ponieważ brakuje komórek CD4+. W opustoszałym węźle chłonnym lub innym narządzie obecność czynnika zakaźnego może być trudna do zauważenia bez użycia barwień dodatkowych. Jak można przypuszczać, zanik tkanki limfatycznej nie jest ograniczony do węzłów chłonnych. W pózniejszych fazach AIDS śledziona i grasica wyglądają jak „spalona ziemia”.

Chłoniaki nie ziarnicze zajmujące węzły chłonne oraz tkanki poza węzłowe, takie jak wątroba, przewód pokarmowy i szpik kostny, są głównie wysoce złośliwymi rozlanymi nowotworami z limfocytów B.

19

---