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Imię i nazwisko wnioskodawcy
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Adres do korespondencji / tel.
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Regon / NIP
Państwowa Straż Pożarna
w Zgierzu
Wniosek
o odbiór obiektu użyteczności publicznej
1. Lokalizacja /adres obiektu..............................................................................................
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2. Rodzaj prowadzonych usług ..........................................................................................
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miejscowość data podpis