Skolioza (łac. Scoliosis, z gr. skoliós - krzywy) - skrzywienie kręgosłupa, zwane często "bocznym skrzywieniem kręgosłupa". Wbrew nazwie, skolioza nie jest jedynie bocznym skrzywieniem, a trójpłaszczyznowym.

Skoliozą określa się zniekształcenie wynoszące ponad 10° w płaszczyźnie czołowej. Do określania stopnia zniekształcenia wykorzystuje się metodę Cobba.

Skolioza rozpatrywana jest jako trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa. Obejmuje ono:

skrzywienie w płaszczyźnie czołowej (boczne skrzywienie kręgosłupa);

skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej (lordo- lub kifo- skolioza);

skrzywienie w płaszczyźnie poziomej (rotacja i torsja kręgów).

Istnieje wiele klasyfikacji skolioz, ale najbardziej rozpowszechniona jest etiologiczna klasyfikacja Cobba. Oto jej podział:

I. Skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bóle itp.),

II. Skoliozy strukturalne:

1) kostnopochodne (osteopatyczne):

a) wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz karku, zespól Spengla i in.),

b) torakogenne (ropniak opłucnej, lorakoplastyka),

c) inne kostnopochodne (zespół Morquio),

2) nerwopochodne (neuropatyczne):

a) wrodzone,

b) po poliomyelitis (choroba Heinego i Medina)

c) inne nerwopochodne (nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena, porażenia spastyczne, ataksja Freidreicha).

3) mięśniopochodne (miopatyczne):

a) wrodzone,

b) dystrofie mięśniowe,

c) inne mięśniopochodne,

4) idiopatyczne.

Inne podziały:

Ze względu na lokalizację:

- piersiowe

- lędźwiowe

- szyjne

Ze względu na liczbę łuków:

- jednołukowe

- dwułukowe

- wielołukowe (maksymalnie 4)

Ze względu na stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia:

- wyrównane

- niewyrównane

Ze względu na korektywność skrzywienia - podział Wejsfloga:

- I stopień - wyrównujące się czynnie (za pomocą napięcia mięśni) całkowicie lub częściowo

- II stopień - wyrównujące się biernie (poprzez ułożenie na boku lub zwis) całkowicie lub częściowo

- III stopień - nie wyrównujące się czynnie ani biernie

- IV stopień - nie wyrównuje się czynnie ani biernie, a na radiogramie widoczne są zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej

Ze względu na wielkość kąta skrzywienia:

1. Podział Bogdanowa:

- I stopień skrzywienia - do 20°

- II stopień skrzywienia - od 20 - 40°

- III stopień skrzywienia - od 40 - 60°

- IV stopień skrzywienia - powyżej 60°

2. Podział Cobba:

- I stopień - do 30°

- II stopień - od 30 do 60°

- III stopień - od 60 do 90°

- IV stopień - powyżej 90°

Ze względu na występowanie skolioz w różnych okresach wzrostu dziecka:

- skrzywienia wczesnodziecięce - od 1/2 do 3 roku życia

- skrzywienia dziecięce - od 3 do 8 roku życia

- skrzywienia dorastających - występują w okresie pokwitania

Systematyczne badania dużych grup dzieci szkolnych podjęte w ostatnich latach w wielu rejonach świata, a także w Polsce, wykazały występowanie skoliozy u 4—14% uczniów w wieku 10—14 lat. Można więc przyjąć, że przeciętnie co dziesiąte dziecko w tym wieku ma skoliozę. Oczywiście, zdecydowaną większość stanowią skoliozy małe, poniżej 20st, a przy tej wielkości trudno odróżnić skoliozy funkcjonalne od strukturalnych, niemniej jednak liczby te świadczą o społecznej wadze problemu.

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że w grupie uczniów w wieku 10-11 lat skrzywienie występuje jednakowo często u chłopców i dziewcząt, natomiast w wieku lat 14 stosunek dziewcząt do chłopców ze skoliozą progresywną wynosi jak 5:1. Można stąd wyciągnąć wniosek, że sama skolioza nie jest związana z płcią, jednak progresja skrzywienia jest w jakimś stopniu zależna od hormonów płciowych.

Z zasadniczych względów praktycznych i klinicznych musimy oddzielić skoliozy funkcjonalne od strukturalnych.

Skolioza funkcjonalna cechuje się bocznym wygięciem kręgosłupa, zazwyczaj jedno-łukowym, w kształcie litery C bez wyraźnie zaznaczonej torsji. Wygięcie boczne nie jest utrwalone, koryguje się je biernie w pozycji leżącej, przez wyciąg za głowę oraz czynnie przez poprawne napięcie mięśni tułowia i obręczy kończyn. Jest to z reguły skrzywienie małego stopnia, rzędu 10 — 20st, rzadko przekracza wielkość 30st, a rokowanie co do progresji i związanych z tym zaburzeń krążeniowo-oddechowych jest dobre.

Najczęściej skolioza funkcjonalna występuje w zespole wady postawy u dzieci z osłabionym, wiotkim układem mięśniowo-więzadłowym. U podłoża mogą również leżeć wadliwe odruchy i koordynacja mięśniowo-nerwowa tułowia. Do powstania skoliozy funkcjonalnej mogą przyczynić się złe nawyki stania i siedzenia, zwłaszcza przy zajęciach szkolnych, wady wzroku i słuchu, noszenie teczki stale w lej samej ręce, niekiedy ogólne przemęczenie dziecka oraz nieprawidłowości w kończynach dolnych lub górnych.

Skoliozy nazywane statycznymi, przynajmniej w początkowym okresie, należą do skolioz funkcjonalnych. Skrócenie jednej kończyny dolnej powoduje w odcinku lędź­wiowym kręgosłupa wygięcie boczne zwrócone wypukłością w stronę krótszej kończyny.

Przykurcz przywiedzeniowy w stawie biodrowym powoduje również skoliozę w odcinku lędźwiowym, przy czym w przykurczu przywiedzeniowym jest ona skierowana wypukłością w stronę przeciwną, a w przykurczu odwiedzeniowym w stronę kończyny z przykurczem.

Dlatego też w każdym przypadku skoliozy lędźwiowej należy zbadać funkcjonalną długość kończyn oraz ustawienie i ruchy w stawach biodrowych. Wyrównanie skrócenia lub usunięcie przykurczu powodują ustąpienie skoliozy, jeżeli nie utrwaliła się w ciągu kilku lat zaniedbania. Częściowy lub całkowity brak kończyny górnej oraz jej dysfunkcje mogą również spowodować skrzywienie boczne kręgosłupa w jego odcinku piersiowym.

Skrzywienia bólowe, np. w wypadnięciu krążka międzykręgowego, w zespołach bólów lędźwiowo-krzyżowych, są typowymi skoliozami funkcjonalnymi, które cofają się zazwyczaj całkowicie po ustąpieniu bólów lub wyeliminowaniu zasadniczej przyczyny choroby.

Skoliozy strukturalne wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa i tułowia, stwierdzane zarówno klinicznie, jak i radiologicznie. Skrzywienie boczne występuje zawsze z torsją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej. Dewiacje kręgosłupa pociągają za sobą zawsze zniekształcenie klatki piersiowej z upo­śledzeniem funkcji oddychania i krążenia, a często również zniekształcenie miednicy. Skoliozy strukturalne mogą osiągnąć dużą wielkość i stwarzają często trudne problemy lecznicze.

Jako że skoliozy strukturalne, ze szczególnym naciskiem na skoliozy idiopatyczne stanowią grupę najliczniejszą i najbardziej reprezentatywną dla problemu poniżej szerzej je omówię.

Z praktycznego punktu widzenia możemy wyodrębnić 3 główne grupy skolioz struktural­nych: idiopatyczne, wrodzone i porażenne. Skoliozy idiopatyczne są najliczniejsze (80—90%) ze wszystkich skolioz, skoliozy wrodzone stanowią nierzadko wyjątkowo trudne problemy lecznicze, zaś skoliozy porażenne (neurogenne) występują zazwyczaj w zespołach porażeń i niedowładów obejmujących tułów i kończyny. Udział chorych z chorobą Heinego i Medina w tej grupie skolioz maleje, natomiast wzrasta z postępującą neuropatią i miopatią, nerwiakowłókniakowatością, dziecięcym porażeniem mózgowym oraz innymi chorobami ośrodkowego układu nerwowego.

W skoliozach porażennych i wrodzonych etiologia deformacji są znane o tyle, o ile znana jest przyczyna choroby zasadniczej (np. wirus choroby Heinego i Medina), natomiast w skoliozach idiopatycznych czynnik etiologiczny jest nieznany.

Krzywica, dawniej często uważana za przyczynę skoliozy idiopatycznej, nie może być jej istotnym czynnikiem w świetle obecnych badań. Trzeba również brać pod uwagę nieodpowiedni ubiór dziecka, noszenie teczki szkolnej w tej samej ręce, niewłaściwe ławki szkolne jako przyczyny niewłaściwych nawyków postawy lub skoliozy funkcjonalnej, które jednak nie powodują skoliozy idiopatycznej - mogą jedynie przyczynić się do jej nasilenia, gdy już istnieje lub powstaje.

Aczkolwiek przyczyna powstawania skolioz idiopatycznych nie jest jeszcze dokładnie poznana, znamy fakty, które już obecnie rzucają pewne światło na ich etiologię i mogą w przyszłości przyczynić się do jej definitywnego ustalenia.

Wiele dzieci ze skoliozą, zwłaszcza jeśli pojawiła się ona bardzo wcześnie (przed 3 rokiem życia), cechuje upośledzony stan ogólny, niedobór masy ciała i wzrostu, obniżenie przemiany materii, zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi.

W ostatnich latach wiele badań przeprowadzonych w Anglii, USA i byłej ZSRR potwierdziło znaczną rolę czynnika genetycznego (dziedzicznego) w powstawaniu skoliozy idiopatycznej. Wykazano wysoką rodzinną koncentracje z prawdopodobnym dziedziczeniem dominującym lub wieloczynnikowym.

Powstanie i rozwój skoliozy zależą od dwóch podstawowych czynników: etiologicz­nego i biomechanicznego.

Pierwszy może być bardzo różnorodny, zapoczątkowuje on powstanie skrzywienia. Drugi jest wspólny dla wszystkich skrzywień, bez względu na ich etiologię, działa on zgodnie z prawami grawitacji oraz prawami wzrostu. Czynnik ten steruje rozwojem skoliozy.

W warunkach prawidłowych kręgosłup zachowuje swą pionową postawę z fizjologicznvmi wygięciami przednio-tylnymi dzięki tzw. wewnętrznej równowadze. Na równowagę składają się zarówno elementy bierne, jak i czynne. Prawidłowo ukształtowane kręgi polączone stawami i więzadłami są poddawane ściskającemu działaniu siły ciężkości. Krążki międzykręgowe dzięki swojej elastyczności przeciwdziałają sile ściskającej i roz­kładają równomiernie obciążenia na całe powierzchnie kręgów. Mięśnie kręgosłupa i tułowia dzięki skoordynowanej czynności zapewniają czynne, zrównoważone ustalenie kręgosłupa w postawie pionowej.

W podejściu do patogenezy i patomechaniki skoliozy istnieją dwie przeciwstawne grupy badaczy o różnych poglądach.

Pierwsza grupa badaczy (m.in. Farkas, Stilwell, McCaroll) dopatruje się „jądra skoliozy" w kręgach, krążkach międzykręgowych lub więzadłach, a więc w biernym aparacie podpórczym kręgosłupa. Druga grupa badaczy (Bayer, Gruca i in.) uważa za pierwotne zaburzenia w równo­wadze mięśniowej, natomiast zmiany w biernych elementach kręgosłupa są według nich wtórne.

Bez względu na podejście do patogenezy pozostaje niewątpliwym fakt, że pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie równowagi we­wnętrznej kręgosłupa. W jednym odcinku kręgosłupa powstaje boczne wygięcie, które nazywamy wygięciem pierwotnym. W pierwszej fazie (z wyjątkiem skrzywień wrodzonych) stwierdza się tylko zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia oraz utratę ich elastyczności. Jednocześnie obserwuje się wystąpienie wzmożonych potencjałów czynnościowych mięśni po stro­nie wypukłej wygięcia. Bardzo szybko dołączają się zmiany strukturalne w kręgach. Pod wpływem działania siły ciężkości i nierównomiernego obciążenia kręgów z jednej strony oraz działania sił wzrostowych z drugiej strony, kręgi przybie­rają kształt klinowaty. Zgodnie z prawem Wolffa-Delpecha rosną one wolniej po stronie wklęsłości wygięcia, gdzie są bardziej obciążone, niż po stronie wypukłości.

Także krążki międzykręgowe poddane nadmiernym naciskom po stronie wklęsłości wygięcia ulegają postepującej degeneracji. To współdziałanie sił grawitacji, nierównomiernych obciążeń i sił wzrostowych powoduje stałe zwiększanie się wygięcia kregosłupa.

Równocześnie z wygięciem bocznym powstaje torsja kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej. Powstanie torsji Lovett, Risser i in. tłumaczą na zasadzie działania elastycznego pręta, którego poszczególne segmenty połączone są ze sobą. Jeżeli wygniemy bocznie taki pręt (np. rurę gumową), to jednocześnie następuje torsja poszczególnych segmentów względem sie­bie. Kręgosłup, z punktu widzenia mechaniki, jest właśnie segmentowanym prętem o segmentach łączących się asymetrycznie, stawy międzykręgowe bowiem przebiegają z tyłu do centralnej osi podłużnej kręgosłupa. Przy jego wygięciu bocznym musi zatem wystąpić jednocześnie torsja.

Wygięcie pierwotne zaburza równowagę i statykę tułowia. Tułów przesuwa się bocznie w kierunku wypukłości skrzywienia. Każda jednak dewiacja kręgosłupa powoduje natychmiast reakcję wyrównawczą ze strony sąsiednich, nie objętych procesem odcinków kręgosłupa oraz mięśni tułowia. Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają wygięcia wtórne, wyrównawcze. Są one skierowane wypukłością w stronę przeciwną niż wygięcie pierwotne. Rozwijają się one wskutek działania prawa równowagi, jako wyraz dążności mięśni i kręgosłupa do utrzymania pionowej postawy tułowia.

Kompensacja, czyli wyrównanie, ma bardzo duże znaczenie dla wyglądu osoby ze skoliozą, dla statyki i równowagi ciała, a prawdopodobnie również dla progresji skoliozy. Skolioza jest w pełni skompensowana, jeśli mimo wygięcia pierwotnego głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednicą, a miednica ponad czworobokiem podparcia. Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez szparę pośladkową i przez środek czworoboku podparcia. Taka kompensacja występuje samoistnie tylko w 30% skolioz, można ją jednak uzyskać również drogą odpowiednich ćwiczeń kompensacyjnych. Jeśli nie ma kompensacji, to tutów przesunięty jest do boku, klatka piersiowa i barki są przewieszone z boku nad miednicą, pion przebiega z boku od szpary pośladkowej.

Kompensacja nie może się rozwinąć, gdy:

1) wygięcie pierwotne jest tak długie, że pozostają zbyt krótkie odcinki sąsiednie aby mogły wytworzyć się wygięcia wtórne odpowiedniej wielkości i długości,

2) odcinek wyrównawczy nie ma wystarczającej giętkości,

3) brak normalnej reakcji kompensacyjnej mimo wystarczającej długości i giętkości odcinków wyrównawczych.

Rozwinięta skolioza strukturalna wykazuje duże zmiany patologiczne w obrębie kręgosłupa i tułowia.

KREGOSŁUP - Kręgi mają kształt klinowy lub trapezoidalny, są niższe po stronie wklęsłości skrzywienia, a ich utkanie jest tu bardziej zagęszczone. Kręg zwraca się swym trzonem w stronę wypukłości skrzywienia, a łuk wraz z wyrostkami w stronę wklęsłości wygięcia. Zjawisko skręcania się trzonów nazywamy torsją.

Stawy międzykręgowe wykazują wczesne objawy zużycia w postaci degeneracji chrząstki stawowej. Z czasem dochodzi do zrostu włóknistego lub kostnego tych stawów w obrębie szczytu skoliozy.

Krążki międzykręgowe zatracają elastyczność i ulegają zwłóknieniu. Są zgniecione po stronie wklęsłości, często w całości zwężone, o nieregularnych obrysach.

Więzadła kręgosłupa są pogrubiałe po stronie wklęsłości, rozciągnięte i zgniecione po stronie wypukłości wygięcia. W bardziej zaawansowanych przypadkach ulegają skost­nieniu, powodując samoistne usztywnienie szczytu wygięcia, co ma znaczenie w leczeniu. Wszystkie zmiany kręgosłupa są najbardziej nasilone w obrębie szczytu wygięcia, malejąc lub całkowicie ustępując w miarę zbliżania się do obu końców skrzywienia.

Mięśnie przykręgowe w obrębie wygięcia wykazują zmiany różnego stopnia zależnie od wieku chorego i wielkości wygięcia. Początkowo są one obkurczone po stronie wklęsłości, nieco rozciągnięte po stronie wypukłości. W miarę postępu deformacji mięśnie po stronie wypukłości ulegają atrofii i degeneracji, a po stronie wklęsłej dalszemu obkurczeniu i zwłóknieniu.

KLATKA PIERSIOWA - Wygięcie boczne i torsja piersiowego odcinka kręgosłupa pocią­gają za sobą deformację klatki piersiowej. Wskutek torsji kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości wygięcia, a do przodu po stronie wklęsłości. Ponadto po stronie wypukłej tylne kąty żeber ulegają zaostrzeniu, wy­twarza się znaczne uwypuklenie, zwane garbem żebrowym.

W następstwie wpuklenia się trzonów kręgowych do klatki piersiowej oraz zmian w ukształtowaniu żeber płuco po stronie wypukłości zostaje uciśnięte. W przypadkach bardzo dużych zniekształceń zmniejszenie pojemności klatki piersiowej po stronie wypukłej i ucisk są tak znaczne, że płuco to zostaje prawie całkowicie wyeliminowane z procesu oddychania, ulegając z czasem marskości. Płuco po stronie wklęsłej przejmuje zastępczo funkcję płuca uciśniętego, ulegając częściowej rozedmie. Pojemnosi życiowa płuc zmniejsza się.

Również serce i duże naczynia ulegają przemieszczeniu, co w dużych zniekształceniach może powodować zaburzenia ich funkcji.

MIEDNICA - Skolioza lędźwiowego odcinka kręgosłupa powoduje powstanie garbu lędźwiowego oraz może spowodować zmiany w obrębie miednicy. Garb lędźwiowy jest następstwem torsji kręgosłupa w tym odcinku. Skręcone trzony i wyrostki kręgów uwypuklają wał mięśniowy po wypukłej stronie skrzywienia.

Skolioza może wystąpić w każdym okresie wzrostu dziecka. W pewnych okresach pojawia się jednak szczególnie często, mianowicie między 6 a 24 miesiącem życia, 5 a 8 r. życia oraz 11 a 14 r. życia. Są to okresy przyspieszonego wzrostu. W początkowej fazie skrzywienie jest trudno dostrzegalne, tak że przy wielkości poniżej 20 - 30° tylko bardzo spostrzegawczy rodzice zauważą zniekształcenie, bądź zostaje ono wykryte przypadkowo przez rentgenologa przy prześwietlaniu klatki piersiowej. Może być również wykryte przy systematycznym badaniu dzieci w żłobkach, przedszkolach i szkołach. Samo wygięcie nie rzuca się w oczy, jednak jedna z łopatek jest bardziej odstająca, a przy pochyleniu klatka piersiowa lub mięśniowy wał lędźwiowy uwypuklają się więcej po jednej stronie.

Skolioza ma naturalną tendencję do zwiększania się wraz ze wzrostem dziecka. Gdy skrzywienie przekroczy 30°, staje się łatwiej dostrzegalne. Uwypuklenie żeber od tylu i wał lędźwiowy zwiększają się. Może dołączyć się nierówne ustawienie barku, przesunięcie boczne górnej części tułowia względem miednicy, uwypuklenie konturu jednego biodra z głębokim wcięciem talii po stronie wklęsłości skrzywienia, pozorne skrócenie kończyny z powodu jednostronnego uniesienia się miednicy. Następnie postęp skrzywienia uzewnętrznia się już tylko nasileniem tych zniekształceń i asymetrii tułowia.

Czynny postęp deformacji ustaje w momencie zakończenia wzrostu kręgosłupa. U dziewcząt odpowiada to wiekowi 15 - 16 lat, u chłopców 17 - 18 lat. Odnosi się to do skrzywień małych i umiarkowanych, jednak skrzywienia duże, jak również skrzywienia porażenne, mogą nadal postępować przez całe życie, szczególnie w okresie porodowym oraz menopauzy. Nie jest to postęp czynny, jak w okresie wzrostu, lecz raczej mechaniczne zapadanie się krzywizn. Poza tym już od 20 r. życia mogą pojawiać się dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchów w wyniku zmian zwyrodnieniowych rozwijających się głównie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

LITERATURA:

1. Milanowska Kazimiera i Dega Wiktor - Rehabilitacja medyczna, PZWL, 2001, Warszawa

2. Jacek Wilczyński - Boczne skrzywienia kręgosłupa. Rozpoznanie i korekcja część 2, Wszechnica Świętokrzyska, Kielce, 2001

3. Andrzej Nowakowski - Skolioza. Skrzywienie kręgosłupa można leczyć, Bonami, Poznań, 1995

---