Diagnostyka laboratoryjna moczu innych płynów z jam ciała, płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badanie ogólne moczu:
1. objętość
dobowa: 600-2500 ml
zależy od przyjętej wody, produkcji wewnętrznej, temperatury otoczenia, diety, stanu psychicznego
w warunkach prawidłowych w nocy 1/4 dobowej produkcji
zaburzenia:
bezmocz - diureza < 100 ml
skąpomocz - diureza < 400 ml
wielomocz - diureza > 2000 ml (2500 ml)
2. barwa
jasnożółty, bursztynowy,
zależy od ilości płynów,
w stanach odwodnienia barwa pomarańczowa, brązowa
urochrom, hematoporfiryna - barwniki moczu
barwniki egzogenne: żywność - buraki, leki
nieprawidłowa barwa moczu:
kolor pomarańczowy: wzrost urobilinogenu - żółtaczki hemolityczne
purpurowo - czerwony: duży świeży krwiomocz
czerwono - brązowy (ciemnobrązowy): porfiryny - porfirie, methemoglobina
ciemnobrunatny do czarnego: hemoglobinuria, alkaptonuria, wydalanie melaniny z moczem
niebiesko - zielony: leczenie błękitem metylenowym, zakażenie Bacillusem, gnicie jelitowe (indykan), zatrucie karbolem
zielono - żółty: barwniki żółciowe - żółtaczka mechaniczna - ciężkie postaci żółtaczki miąższowej
3. przejrzystość
prawidłowy mocz jest przejrzysty,
mętność pojawia się wraz z obecnością fosforanow i pod wpływem
temperatury
oddanie mętnego moczu: ropne zapalenie dróg moczowych (wzrost moczanów), mocz jest zagęszczony
ilość upostaciowionych składników: wałeczki, erytrocyty, obecność kuleczek tłuszczów, składników
chemicznych (rośnie rozpuszczalne, temp, pH)
pH kwaśne - fosforany wapniowe dobrze rozpuszczalne
sole kwasu moczowego - pH obojętne lub zasadowe
przechowywanie moczu w lodowce powoduje mętnienie
4. zapach
amoniak - prawidłowy, rozkład mocznika przez bakterie ureazododatnie
pod wpływem składnikow pokarmowych - zmiana zapachu
szparagi - zapach merkaptanow
leki (wit. E)
kawa
u niemowląt bardzo ważny jest zapach moczu - możliwość wystąpienia wrodzonych wad metabolicznych aminokwasów
zapach owoców - kwasica ketonowa
zapach gnilny - zakażenia dróg moczowych bakteriami jelitowymi (E. Coli - najczęściej)
5. odczyn (pH)
lekko kwaśny ~6.2 (od 4.6-8.0)
całkowite wydalanie kwasów 30-80 mmol/dobę
mocz kwaśny - osoby zdrowe na diecie mięsnej bądź głodujące
mocz zasadowy - dieta jarska
kwaśne pH - zapalenia, gruźlica, niewydolność nerek, kwasica metaboliczna
zasadowe pH - zasadowica metaboliczna, zakażenia dróg moczowych
6. gęstość względna
zależy od ilości substancji wydalanych przez nerki
NaCI 5-25 g/dobę
mocznik 10-14 g/dobę
norma 1002-1030 g/l
>1030 g/l mocz zawiera glukozę bądź dużo białka
normalnie odwrotnie proporcjonalna do ilości wypitych płynów
wzrost gęstości: znaczne odwodnienie spadek diurezy, białkomocz, cukromocz, środki cieniujące
spadek gęstości: duża ilość płynów wydalona, choroby nerek, wstrząs, ostra niewydolność krążenia
7. molalność moczu
sprawdzenie czynności nerek
bez wpływu temperatury
stężenie czynnych osmotycznie cząsteczek w moczu w mol lub mmol na l kg wody
oznacza się osmometrami - obniżenie punktu zamarzania moczu w stosunku do wody 0.87oC - 2.43oC
1200 mmol/dobę - dla zdrowych ludzi
spadek molalności: po wysiłku fizycznym, hipotermia, zasadowica
wzrost molalności: dieta wysokobiałkowa, wzrost rozpadu białka ustrojowego, wzrost wydalania kwasu
moczowego
8. składniki chemiczne moczu
białkomocz - u zdrowych osób nie przekracza 100 mg/dobę, średnio 40- 80 mg/dobę
białkomocz minimalny >500 mg białka na dobę
białkomocz umiarkowany 0.5-4.0 g/dobę
ciężki białkomocz >4.0 g/dobę
mocz prawidłowy - nie więcej niż 100 mg/ dobę, 2/3 białka to małocząsteczkowe globuliny, 1/3 albuminy
stany patologiczne:
większość (60-90%) to albuminy (zespół nerczycowy, ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszkowe nerek)
większośćto globuliny - szpiczak mnogi
białkomocz selektywny - w moczu obecność białek osocza o masie <90.000 (zespół nerczycowy)
białkomocz nieselektywny - obecność prawie wszystkich białek osocza (cukrzyca, kolagenozy, amyloidozy)
immunoglobinuria - u chorych z przeszczepionymi nerkami gwałtowny wzrost przy odrzucie
Związki o znaczeniu diagnostycznynym: Hb (bez krwinkomoczu), porfiryny, aminokwasy, amoniak, kreatyna, kreatynina, mocznik, kwas moczowy, indykan, cukry (glukoza, fruktoza, galaktoza, laktoza, pentozy), związki ketonowe, sod, potas, chlorki, wapń, fosfor, lipidy, mukopolisacharydy, cAMP, sterydy
obecność krwinek w moczu: w niewielkich ilościach prawidłowa 2 - 3 krwinki w polu widzenia
krwiomocz nie zmieniający zabarwienia moczu - mikrohematuria
krwinki w ilości zmieniającej barwę - makrohematuria, krwiomocz makroskopowy
krwinki białe: 2 - 5 leukocyty w polu widzenia
10 w polu widzenia - leukocyturia > 5mln/dobę
komórki Sternheinera i Malbinga - zwyrodnieniowe granulocyty obojętnochłonne, wielojądrzaste, rozpoznanie po barwieniu (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
kom. nabłonkowe
bakterie w moczu - z zanieczyszczeń zewnętrznych bądź objawy zakażenia
u zdrowego - mocz jałowy <10-12 tys/cm3 bakterii
>100 tyś./cm3 - zakażenia, najczęściej E. coli
osady: wałeczki, kryształy, komórki
wałeczki - pochodzą z nerek, w warunkach prawidłowych 10 tyś. sztuk na dobę jako wałeczki szkliste, skład:
glikoproteiny, Hb, mioglobina, łańcuchy lekkie Ig, łańcuchy tłuszczowe
12 grup ze względu na skład: wałeczki szkliste, czerwonokrwinkowe, hemoglobinowe, tłuszczowe, woskowe,
mieszane, bakteryjne, drożdżowe
kryształy - w prawidłowym moczu kryształy kwasu moczowego, moczanów, szczawianu wapnia (pH kwaśne),
pH zasadowe - fosforanu moczanowomagnezowego, węglanu wapniowego
wzrost szczawianu wapnia: skaza szczawianowa, niewydolność krążenia, niedobor wit. B6, zasadowica
wzrost kwasu moczowego
wzrost rozpadu komórkowego
stany odwodnienia, dna moczanowa
kryształy aminokwasow - zawsze patologia
cystyna - wrodzona cystynuria
tyrozyna, leucyna - ciężkie uszkodzenia miąższu wątroby
Prawidłowe wykonanie badania moczu
Problemy: częste wyniki fałszywie ujemne; zjawiska przemijające
Pobranie materiału, przechowywanie, transport
Instruowanie pacjenta
Różne typy próbek
Pierwsza poranna (białkomocz ortostatyczny)
Druga poranna (badania cytologiczne)
Dobowa zbiórka moczu (białkomocz dobowy, hormrmony, elektrolity)
Przypadkowa próbka (ostra dolegliwość)
Mikcja (podmycie mydłem szarym)
Środkowy strumień do próbki !
Mocz z cewnika (często infekcje)
Punkcja nadłonowa (wyjątkowe sytuacje)
Urostomia (wartościowy materiał)
Pojemniki:
Fabrycznie sterylne
50-200 ml moczu
Podzielenie próbki na 10-30 mililitrowych (wiele oznaczeń)
Przechowywanie materiału:
Do 10h (lodówka)
Konserwanty (przedłużają przydatność, ale obniżają jakość próbki- szczególnie w oznaczeniach reakcji enzymatycznych)
Brak transportu: test paskowy na miejscu
Bez lodówki do 1h (po 4h wartość diagno. moczu spada o połowę)
Zapobieganie lizie komórek utrwalacz (do 2 tyg. przedłuża przydatność moczu)
Transport:
Bez lodówki do 0,5h
Lodówka (+4 stopnie, bez konserwantów) do 2h
Morfologiczne (w ciągu 2h), chemiczne (do 24h) od dostarczenia
Przygotowanie pacjenta do pobrań próbki:
Czułe badanie skryningowe: potrzebna niska diureza
Standaryzacja wyników (dobowa zbiórka moczu, przeliczanie ilości danej substancji na g kreatyniny, uśredniona os molalność)
Eliminacja wysiłku fizycznego (białkomocz, krwiomocz po wysiłku)
Inkubacja moczu (do badań mikrobiol. zbiórka moczu porannego)
Menstruacja bezcelowe badania mikroskopowe, zaburzenie oceny osadu (erytrocyturia)
Metody analityczne w badaniu ogólnym moczu:
Testy paskowe (dipstics)
Z wieloma polami restrykcyjnymi
Laboratorium/przy łóżku chorego
Szybkie, łatwe, szeroki wachlarz informacji o składzie
Ściśle przestrzegać procedur (wg opisu na opakowaniu)
Czytniki automatyczne/na oko
Ilościowe/półilościowe
Bardzo dobre jako testy skryningowe
Diagnostyka laboratoryjna płynów przesiękowych i wysiękowych
Przesięk- płyny przedostające się do jam ciała w wyniku zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego lub obniżonego onkotycznego przez nieuszkodzoną ścianę naczynia
Wysięk- płyn w jamach pojawiający się na skutek zmian przepuszczalności naczyń krwionośnych lub chłonnych
Rodzaje:
Przesięki
Wysięki nienowotworowe (zapalne)
Różnorodny skład komórkowy
Przewaga limfocytów
Przewaga granulocytów obojętnochłonnych
Przewaga komórek mezotelium
Znaczna liczba komórek kwasochłonnych
Wysięki nowotworowe
Z komórkami nowotworowymi (pierwotny nowotwór rozwijający się w jamach lub przerzut)
Bez komórek nowotworowych (reakcja wtórna na proces nowotworowy, toczący się poza jamą ciała)
Surowicze
Surowiczo-włóknikowe
Włóknikowe
Krwiste
Ropne
Gnilne
Chłonkowe
Cele:
Rozpoznawcze
Potwierdzające rozpoznanie
Różnicujące
Kontrolne (aktualny stan, dynamika zmian/procesu, ocena radioterapii, stwierdzenie wznowy/remisji)
Prognostyczne
Badania:
Ogólne płynu (barwa, gęstość względna, liczba krwinek białych i czerwonych)
Badania biochemiczne (stężenie białka, aktywność LDH)
Badania rozmazu
Barwa:
Jasnożółta (do: mętna)
Płyny bilirubinowe (bursztynowa-zielonobursztynowa)
Płyty krwiste (nowotworowe!!)
Mleczny wygląd (lipidy, chłonka)
Gęstość względna (urometr)
X>1,016 wysięki
X<1,016 przesięki
Liczba krwinek
Przesięki: do 103/μl k. białych (nie ma k. czerwonych!)
Płyny nowotworowe: do 2x103/μl k. białych
Płyny ropne: 104 i więcej /μl k. białych
Wysięki: 105/μl k.czerwonych
Wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej:
Spadek pH (x<7,29) jest MIEJSCOWY (nie musi być kwasicy ogólnoustrojowej)
Dobry wskaźnik (pH) w zapaleniu płuc
Wysięki niepowikłane:
pH>7,30
glukoza>3,33 mol/l
Wysięki powikłane obniżenie wartości (+wzmożona aktywność LDH-kom. Żerne; bakterie)
Białko:
Różnicowanie wysięków/przesieków
Ocena utraty białka (przy punkcji obarczającej)
|
wysięki |
przesięki |
Białko w płynie/białko w surowicy |
>0,5 |
<0,5 |
Stężenie białka w płynie (g/l) |
>30 |
<30 |
LDH (dehydrogenaza mleczanowa):
LDH nowotworowe płyny >surowica
LDH przesięki< surowica
↑(aktywność) LDH w różnych wysiękach
|
wysięki |
przesięki |
akt. LDH w płynie (μ/l) |
>200 |
<200 |
LDH płyn/LDH surowica |
>0,6 |
<0,6 |
Inne:
Alfa-amylaza: ↑akt w wysiękach (trzustka,płuca, rzeżączka)
Fosfataza zasadowa: diagnostyka nowotworów
Lipidy
Wysięki chłonkowe (chylomikrony)
Wysięki rzekomochłonkowe (mało lipidów i cholesterolu)
Wysięki cholesterolowe (kryształy cholesterolowe)
Barwniki żółciowe: żółciowe zapalenie otrzewnej, urazy (w otrzewnej)
Glukoza: stężenie podobne jak w surowicy, spadek pH spadek stężenia glukozy; spadek stężenia glukozy miejscowy nowotwory
GAGi: nowotwory podwyższają ich stężenie (błoniaki)
BADANIA CYTOLOGICZNE:
Złuszczone kom nowotworowe są często nieuchwytne w rozmazie cytologia weryfikuje
Cytochemia, cytoenzymatyczne, cytogenetyczne, immunologiczne metody,
Różnicowanie komórek, komórek nowotworowych:
Kom. nowotworowe
Krwinki czerwone (↑ nowotwór, zawał)
Krwinki białe (granulocyty obojętnochłonne zakażenie; kwasochłonne: zawał, uraz płuc, nowotwory)
Kom reumatoidalne (fagocyty)
Kom. Liszaja rumieniowatego
Kom sierpowate (niedokrwistość)
BADANIA BAKTERIOLOGICZNE:
Posiew, hodowla (beztl/tl)
BADANIA MYKOLOGICZNE:
Wysięki grzybicze
+ plwocina, popłuczyny oskrzelowe, wydzielina owrzodzeń, PMR
BADANIA PARAZYTOLOGICZNE (jaja, cysty)
BADANIA SEROLOGICZNE
Decydujące znaczenie w diagnostyce (przyczyna )
Np. ASO, białka ostrej fazy, przeciwciała przeciwjądrowe, zimne aglutyniny i inne
Diagnostyka laboratoryjna płynu mózgowo-rdzeniowego:
BARIERA KREW- MÓZG
Bezbarwny, przejrzysty, niskie stężenie białka oraz komórek inne stężenie elektrolitów i glukozy (niż surowica)
W warunkach chorobowych zmiana przepuszczalności
BADANIA LABORATORYJNE punkcja lędźwiowa (kilka porcji po 2-3 ml)
Określenie wyglądu PMR
Badania cytologiczne:
Liczba komórek (cytoza)
Identyfikacja komórek (cytogram)
Badania biochemiczne:
Stężenie białka (elektroforeza przy podwyższonym)
Stężenie glukozy
Stężenie chlorków
WYGLĄD PMR:
Ksantochromia (krwotok bilirubina; żółtaczka)
Opalescencja zmętnienie (↑odczyn komórkowy- np. bakteriemia)
Krew ( wynik punkcji, krwotok śródczaszkowy)
MORFOLOGIA PMR:
Komora Fuscha-Rosenthala
Prawidłowy PMR: WYŁĄCZNIE LIMFOCYTY (do 5 komórek na mikrolitr)
Zmiany procesy chorobowe
Największe zmiany bakteryjne zapalenie mózgu i rdzenia (wielopłatowe granulocyty obojętnochłonne)
Zapalenia wirusowe( wzrost stężenia limfocytów)
Kiła, pasożyty, guzy granulocyty kwasochłonne
BIOCHEMIA:
Stężenie białka (prawidłowo: 0,15-0,45 g/l)
Przepuszczalność bariery krew mózg: oznaczanie stosunku stężenia albumin PMR (mg/dl) do surowicy (d/dl) prawidłowo <9
Wewnątrzpłynowa synteza IgG stosunek IgG PMR do albumin PMR++: Prawdowo= <0,27
↑↑-ropne zapalenie mózgu
Odczyny białkowe (stężenie białka, stosunek albumin do globulin prawidłowy 2:1)
+ odczyn Pandy'ego stężenie białka > 0,45g/l
Odczyn nonne-Apelta (zmiany w stężeniu globulin)
Ilościowo: metoda Extona i spekolek
Jakościowe metody:
Reakcje immunologiczne
Aktywność enzymatyczne
Udział w procesie krzepnięcia krwi
Elektroforeza:
Zapalenie, zaburzenia bariery krew/mózg
Podobne jak surowicy (+ wyraźna frakcja prealbumin V, frakcja tau, dużo beta-globulin, nieco mniej gamma-globulin, nie ma fibrynogenu)
Subfrakcje oligoklonalne IgG izoelektroogniskowanie na żelu (badanie nieswoiste)
Blotting (klasa, swoistość antygenowa)
Stężenie chlorków: (prawidłowo nieco wyższe niż w surowic)y
↓↓ bakteryjne zapalenie opon mózgowych, kiła, pląsawica
↑↑ zapalenie, guzy mózgu
Stężenie glukozy:
PMR:krew (C glukozy)= 2:3
Różnicowanie wirusowego(-) i gruźlicowego(↓) zapalenia OM
Podział z względu na charakter