Postępowanie anestezjologiczne

W urazach czaszkowo-mózgowych

Mózgowy przepływ krwi

• CBF = 50 ml/100g/min

• CBF = CPP / opór naczyń mózgu

• Zależy od - RR , pCO2 , pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu

CPP = MAP - ICP

MAP - średnie ciśnienie tętnicze

ICP - ciśnienie śródczaszkowe

Zużycie tlenu przez mózg

3 - 3,5 ml/min/100 g

Największe w korze mózgu

W mózgu nie ma zapasu tlenu

Ukrwienie mózgu

• Śródczaszkowa objętość krwi:100-150 ml

• 50 ml/100 g tkanki mózgowej

• 80- 140 ml/min/100 g - istota szara

• 23 ml/min/100 g - istota biała

• 15% objętości minutowej

• Próg krytyczny ok.20 ml/min/100 g /8- 10 ml -zmiany nieodwracalne/

• Zmiana tolerancji przy stosowaniu anestetyków

Autoregulacja krążenia mózgowego

• Mózgowe ciśnienie perfuzyjne CPP

Ukrwienie mózgu mieści się w zakresie

50 -150 mmHg niezależnie od ciśnienia perfuzyjnego

Wpływ RR na przepływ mózgowy

• Autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50 - 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP

• Upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgowy od MAP

Wpływ PaCO₂

• W zakresie 20 - 80 mmHg wzrost PaCO₂ o 1 mmHg powoduje wzrost przepływu mózgowego o

1-2 ml/100g/min

Wpływ PaO₂

• CBF znacząco wzrasta przy PaO₂ poniżej 60mmHg

Ciśnienie śródczaszkowe ICP

• ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5 - 15 mmHg

• Wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej

Ciśnienie śródczaszkowe

• Suma ciśnień wywieranych przez:

• 1400 g mózgu

• 130 ml krwi

• 75 ml płynu mózgowo-rdzeniowego

Objętość wewnątrzczaszkowa a ICP

• Początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej

• Dalsze zwiększanie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP

Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy

• Krwiak wewnątrzczaszkowy

• Ogniskowy obrzęk mózgu wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka

• Rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)

• Rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)

• Zatkanie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego

Objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego

• Ból głowy

• Nudności, wymioty.

• Zaburzenia świadomości.

• Objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)

Wklinowanie mózgu

Cechy wklinowania

• Nadciśnienie (odruch Cuschinga).

• Tachy- lub bradykardia.

• Zaburzenia oddychania.

• Porażenie n. III (rozszerzenie źrenicy) i VI (odwodzącego) po stronie uszkodzenia

• Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)

• Głęboka śpiączka

• Zatrzymanie oddechu

Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego

• Ochrona przed hipoksją i hiperkarbią.

• Ochrona przed hipotensją.

• Kontrolowana hiperwentylacja (PaCO₂=30 - 33 mmHg)

• Drenaż żylny - uniesienie głowy do 15 - 30°

- unikanie zginania szyi

- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej

cd.

• Barbiturany - obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.

• Wysoka osmolarność osocza - zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.

• Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)

Uszkodzenia urazowe mózgu

• Pierwotne - ogniskowe

rozlane

• Wtórne - wskutek hipoksemii, niedokrwienia i wzrostu ICP

Przyczyny uszkodzenia mózgu po ciężkim urazie głowy

Uszkodzenia rozlane

• Gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on o twarde kości czaszki - stłuczenie mózgu.

• W wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej - uszkodzenie aksonalne

• Mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję - wstrząśnienie mózgu

Uszkodzenia ogniskowe

• Złamania kości czaszki

- sklepienia (liniowe lub z wgłobieniem)

- podstawy

• Krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew) - powoduje ucisk mózgu

• Krwiak podoponowy (podtwardówkowy) oraz krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opony miękkiej) - 4 x częściej niż nadoponowe

Złamanie czaszki z wgłobieniem

Krwiaki nadoponowe

Krwiak nadoponowy

Krwiak podtwardówkowy

Stłuczenie mózgu

Cele postępowania w urazie głowy

• Zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu

• Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu

Zasady postępowania w urazach głowy

• Ocena stanu świadomości

• ABC

• Ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad!)

• Ocena obrażeń

• Stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone

Ocena stanu świadomości

• Ocena wstępna -AVPU

- Alert (przytomny)

- Voice (reaguje na głos)

- Pain (reaguje na ból)

- Unconscious (nieprzytomny)

• Ocena wtórna - Glasgow Coma Scale (GCS) i ocena objawów ogniskowych

Skala Glasgow

• Otwieranie oczu - spontaniczne 4

- na polecenie słowne 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

• Odpowiedź słowna - zorientowany 5

- zdezorientowany 4

- niezrozumiałe słowa 3

- „ dźwięki 2

- brak reakcji 1

GCS cd.

3. Odpowiedź ruchowa - spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- cofa kończynę 4

- zgięciowa 3

- wyprostna 2

- brak reakcji 1

Zadania anestezjologa

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie

• Sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK!)

• Znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała

Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:

• Ciasnoty śródczaszkowej

• Potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego

• Pełnego żołądka

• Innych obrażeń - twarzoczaszki i szyi (niedrożniść dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)

- jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)

Wskazania do intubacji

• Nieprzytomny - brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych

• Krwawienia do jamy nosowo-gardłowej, urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych

• Objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)

• Jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)

Intubacja w urazach głowy

• Przez usta, w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)

• Manewr Sellicka (nie za silny)

• Z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi

• W uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu

MILS - manual in-line stabilization

• Nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi - może to powodować dystrakcję i subluksację w miejscu urazu

• Stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowane w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w trakcie intubacji

Przemieszczenia kręgosłupa podczas manewrów na drogach oddechowych

Przez nos?

• Intubacja oraz zgłębnikowanie żołądka przez nos jest przeciwwskazane przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki

Nadciśnienie w urazie głowy

• Może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:

• Nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz przeciwobrzękowe

• Znacznie groźniejsza u tych pacjentów jest hipotensja!

Drgawki

• Są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego

• Wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego (leki przeciwdrgawkowe)

• Ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP

Znieczulenie specyficzne

• Brak dostępu anestezjologa do głowy i dróg oddechowych w czasie zabiegu

• Szyja często przygięta lub skręcana

STOSOWAĆ RURKI ZBROJONE

• Trudna ocena śródoperacyjnej utraty krwi - opierać się na objawach klinicznych i powtarzanych badaniach morfologii

• Zabiegi często długotrwałe, zapobiegać:

- hipotermii

- powikłaniom z ułożenia (uciski nerwów obwodowych)

- gromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych

Unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza

które nasilą obrzęk mózgu

• Nie przewadniać!

• Unikać przetaczania r-rów hipoosmolarnych (Glu 5%, Glu/NaCl 2:1, 1:1)

• Stosować r-ry NaCl 0,9%, Ringera oraz wg wskazań: ME, koloidy

• Stosować Mannitol 2 mg/kg

Unikać hiperglikemii

• Nasili glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwionym i kwasicę wewnątrzkomórkową

• Utrzymywać glikemię 100 - 150 mg%

Dobór leków do znieczulenia

• Do wprowadzenia preferoweany Thiopental

- obniża ICP

- zmniejsza metabolizm mózgu (cytoprotekcja)

-silne działanie przeciwdrgawkowe

• Przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii - Etomidat (z uwagi na potencjalne działanie prodrgawkowe polecana koindukcja z midazolamem)

• By zmniejszyć odpowiedź na laryngoskopię - fentanyl lub lidokaina iv.

Zwiotczenie

• Sukcynylocholina może powodować przejściowy wzrost ICP, ale jednak preferowana (po prekuraryzacji), gdyż:

• Niedepolaryzujące - zbyt długi czas do pełnego zwiotczenia:

- konieczność wentylacji czynnej przez maskę twarzową zwiększa ryzyko zachłyśnięcia

- długi bezdech wykluczony (↓ PaO₂, ↑ PaCO₂)

Podtrzymanie znieczulenia

• Analgetyki opioidowe

• Niedepolaryzujące środki zwiotczające

• Anestetyki dożylne w ciągłym wlewie:

- Thiopental z wyboru (gdy pacjent stabilny hemodynamicznie

- ew. Midazolam

• Wentylacja O_2/powietrze,

PaCO₂ ≈30 mmHg

A gazy i anestetyki lotne?

• N₂O powoduje wzrost ciśnienia w powstających lub obecnych przestrzeniach powietrznych w jamie czaszki do kraniotomii względnie przeciwskazany)

• Środki wziewne zwiększają CBF i ICP

Wybudzenie

• Wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytomnych, bez cech nadciśnienia śródczaszkowego

• Zredukować odruchy i kaszel przy ekstubacji (lidokaina)

• Pacjenci z zaburzeniami świadomości przed zabiegiem oraz z cechami podwyższonego ICP - dalsze leczenie w OIT:

Dalsze leczenie w OIT

• Sedacja (ew. thiopentalowa)

• Analgezja

• Wentylacja mechaniczna (PaCO₂ ok. 30 mmHg)

• Drenaż żylny

• Leczenie przeciwobrzękowe

• Ew. monitorowanie ICP, EEG

• Kontrola radiologiczna (sedować czy wybudzać)

Pogorszenie stanu neurologicznego

• Hipoksja (drożność dróg oddechowych, Rtg)

• Niedokrwienie (tętno, RR, ekg, morfologia - wykluczyć krwawienie!)

• Zaburzenia metaboliczne (glu, mocznik, elektrolity)

• Krwiak (TK kontrolne)

• Drgawki (zapobiegać)

• Neuroinfekcja (szczególnie po urazie otwartym, złamaniu podstawy, zabiegu):

-TK (wykluczenie krwawienia)

- punkcja lędźwiowa, badanie i posiew płynu m-r

---