MEDYCYNA KATASTROF-BOJOWE ŚRODKI CHEMICZNE I BIOLOGICZNE
Wojciech Waldman
I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć AMG
Rola ośrodków toksykologicznych w rozpoznawaniu i zmniejszaniu skutków terroryzmu chemicznego
Terroryzm - definicje
Terroryzm chemiczny to atak z użyciem broni chemicznej w celu sterroryzowania populacji
Do terroryzmu biologicznego wykorzystuje się broń biologiczną (wirusy, bakterie lub ich toksyny)
Klucz do powodzenia
Edukacja
Integracja wysiłków i działań wielu służb: służby zdrowia, straży pożarnej, obrony cywilnej, władz miejskich i państwowych
Jasne zasady współdziałania i określenie roli jaką powinny odgrywać poszczególne jednostki w przewidywaniu i opanowaniu ewentualnego incydentu terrorystycznego
GAZY BOJOWE
Wyprodukowane po raz pierwszy w Niemczech (1930 r.) w charakterze środków ochrony roślin. Obecnie informacje o ich składzie i sposobach syntezy są łatwo dostępne w internecie. Naukowcy wojskowi z Iraku wykorzystali patent USA zaniechany w roku 1975 do wyprodukowania VX !!!
Substancje G
CAS#
Tabun (GA) 107-44-8
Sarin (GB) 96-64-0
Soman (GD) 77-81-6
Substancje V
CAS#
-VX 50782-69-9
Bojowe środki paraliżujące
Budowa chemiczna - Estry kwasu fosforowego (związki fosforoorganiczne)
Właściwości toksyczne - inhibitory cholinesteraz
Gazy bojowe G: Sarin
Używany jako broń przez USA
Nielegalnie produkowany przez terrorystów
Płyn bezbarwny, bez zapachu, miesza się z wodą w każdych aproporcjach i hydrolizuje w wyniku czego powstaje produkt relatywnie nietoksyczny
Gazy bojowe G: Soman
Nielegalnie produkowany przez terrorystów
Płyn bezbarwny o zapachu owoców
Umiarkowanie rozpuszczalny w wodzie (2,1%)
Dobrze rozpuszczalny w rozpuszczalnikach organicznych
Gazy bojowe G: Tabun
Nielegalnie produkowany przez terrorystów
Płyn bezbarwny do - brązowego, o zapachu owoców lub gorzkich migdałów
Umiarkowanie rozpuszczalny w wodzie (7,2%)
Dobrze rozpuszczalny w rozpuszczalnikach organicznych
Gazy bojowe: G
Wolno hydrolizują w pH obojętnym i kwaśnym, w wodzie o pH=7¨5,4 h (GB)
Gwałtownie hydrolizują w pH zasadowym
w wodzie o pH=9 ¨15 minut (GB)
Do dekontaminacji używa się więc środków alkalicznych np. roztworu wybielaczy do użytku domowego (0,5% podchlorynu sodu)
Gazy bojowe: VX
Używany był jako broń przez USA
Nielegalnie produkowany przez terrorystów
Płyn bezbarwny do słomkowego bez zapachu
Słabo rozpuszczalny w wodzie o temperaturze pokojowej, dobrze rozpuszczalny w wodzie zimnej i rozpuszczalnikach organicznych
Środki bojowe: lotność, współczynnik parowania i utrzymywanie się w środowisku
Lotność i współczynnik parowania są kluczem ich właściwości fizycznych odpowiedzialnych za największe ryzyko i dawkę śmiertelną w narażeniu inhalacyjnym
Czasokres utrzymywania się w środowisku jest odwrotnie proporcjonalny do lotności
VX jest najmniej lotny stąd jest środkiem, który uwolniony najdłużej utrzymuje się w środowisku
Środki bojowe: ciężar właściwy par
Ciężar właściwy (gęstość par danej substancji jest stosunkiem ich ciężaru do ciężaru powietrza w tej samej temperaturze i ciśnieniu
Przyjmuje się, że ciężar właściwy powietrza wynosi 1
Pary substancji, których ciężar właściwy jest większy od 1 są cięższe od powietrza i opadają; gdy ciężar właściwy jest mniejszy od 1 unoszą się
Pary wszystkich paraliżujących środków bojowych są cięższe od powietrza i dlatego opadają gromadząc się blisko gruntu
Środki paraliżujące: drogi narażenia
Inhalacyjna
Przez skórę i błony śluzowe
Doustna
Tabun, Sarin, Soman są płynami o dużej lotności w temperaturze pokojowej
Są one bardziej lotne niż VX stąd główną drogą narażenia jest droga inhalacyjna
Inhalacja VX, z uwagi na jego właściwości fizyczne (niskie ciśnienie par) jest mniej prawdopodobna, choć nie można jej wykluczyć
Toxydrom cholinergiczny- skróty ułatwiające zapamiętywanie
MTWHF-objawy nikotynowe
Mydriasis (rozszerzenie źrenic)
Tachycardia
Weakness (osłabienie)
Hypertension
Fasciculations (drżenia mięśniowe)
Toxydrom cholinergiczny- skróty ułatwiające zapamiętywanie
SLUDGE-obj.muskarynowe
Salivation (ślinienie)
Lacrimation (łzawienie)
Urination (moczenie)
Defecation (oddawanie kału)
Gastroenteritis
Emesis (wymioty)
DUMBELS- obj. Muskarynowe
Diarrhea (biegunka)
Urination (moczenie)
Miosis (zwężenie źrenic)
Bradycardia
Bronchorrhea (nadmierne wydzielanie z drzewa oskrzelowego)
Bronchospasm
Emesis (wymioty)
Lacrimation (łzawienie)
Salivation (ślinienie)
Skażenie pierwotne
Jest to skażenie ludzi i sprzętu na drodze bezpośredniego kontaktu z materiałem niebezpiecznym
Do tego typu skażenia może dojść w przypadku każdego stanu skupienia substancji niebezpiecznej
Skażenie wtórne
To skażenie ratowników lub sprzętu poprzez kontakt z pacjentami lub sprzętem, pokrytym ciałem stałym lub cieczą pochodzącą z katastrofy chemicznej
Poszkodowani którzy ulegli pierwotnemu skażeniu muszą być poddani dekontaminacji przed transportem, aby zminimalizować skażenia wtórne
Poszkodowani, którzy byli narażeni tylko na gazy nie wymagają dekontaminacji skóry, gdyż gazy generalnie nie stwarzają ryzyka skażenia wtórnego
Dekontaminacja
Zmniejszenie absorpcji trucizn przez pacjenta
Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności wśród ofiar katastrofy
Zapobieganie wtórnemu skażeniu innych osób
Ochrona służb ratowniczych
Dekontaminacja (c.d)
Opóźnienie dekontaminacji może mieć większe znaczenie niż czas jej trwania
Spłukiwanie 15 ofiar, po rozebraniu wszystkich elementów garderoby przeznaczając 1 min. na osobę jest lepszym rozwiązaniem niż spłukiwanie 1 osoby poszkodowanej przez 15 minut, ponieważ większość substancji płynnych i stałych usuwanych jest w czasie krótkiej dekontaminacji
Często wymagana jest obecność toksykologa klinicznego
Należy wziąć pod uwagę toksyczność użytego środka
Odpowiednia dekontaminacja zapobiega skażeniom wtórnym, co ma szczególne znaczenie dla pracowników służby zdrowia, które będą miały kontakt z osobami poszkodowanymi
Dekontaminacja (c.d)
Układ oddechowy
Przerwać narażenie
Zapewnić odpowiednią wentylację (tlenoterapia)
Skóra
Dekontaminacja w przypadku narażenia na gazy nie jest konieczna
Odzież może być źródłem skażenia wtórnego
Nieuszkodzona skóra jest barierą dla wielu, ale nie dla wszystkich rodzajów trucizn
Absorpcja przez skórę wzrasta w przypadku jej uszkodzenia i w wysokiej temperaturze
Pewne części ciała są bardziej podatne na absorpcję substancji chemicznych niż inne np. okolice genitaliów absorbują substancje chemiczne o wiele szybciej niż ręce i stopy
Substancje chemiczne rozpuszczalne w tłuszczach są zwykle łatwo absorbowalne przez nieuszkodzoną skórę
Dekontaminacja - zasady ogólne
Narażenie na gazy duszące nie wymaga specjalnej dekontaminacji skóry i błon śluzowych
Narażenie na gazy drażniące lub żrące wymaga dekontaminacji przy pomocy wody
Skażenie substancjami stałymi lub cieczami wymaga dekontaminacji w strefie ciepłej (worm zone)
Dekontaminacja - zasady ogólne
Etap I
Zdjąć z poszkodowanego odzież, biżuterię i buty
Rzeczy zabezpieczyć w specjalnych workach.Pozostają one w strefie ciepłej i mogą wymagać zniszczenie zgodnie z procedurą przewidzianą dla substancji niebezpiecznych
Zanieczyszczeń stałych nie wolno usuwać przy pomocy szczotek lub innych narzędzi
Zanieczyszczenia w postaci cieczy można próbować delikatnie usuną
Etap II
Miejsce skażone umyć dużą ilością letniej wody pod łagodnym ciśnieniem
W przypadku substancji nieznanych lub substancji nierozpuszczalnych w wodzie można użyć delikatnych detergentów (szare mydło)
Nie używać substancji chemicznych do dekontaminacji skóry i błon śluzowych
Zwrócić szczególną uwagę na fałdy skóry, okolice pach, pachwin i na stopy. Zmywać wodą od głowy w kierunku stóp
W przypadku podejrzenia skażenia oczu należy ewentualnie usunąć szkła kontaktowe i przemywać oczy wodą
Ocena stanu pacjentów
Pacjenci bez objawów gromadzeni są w jednym miejscu i pozostają pod obserwacją wyznaczonych osób
Pacjenci, którzy chcą odejść na własną prośbę informowani są o możliwości pojawienia się konkretnych objawów i odpowiednim postępowaniu w takim wypadku
Pacjenci z występującymi objawami przewożeni są do szpitali
Pacjenci wymagający hospitalizacji powinni być przewiezieni do szpitala za wiedzą koordynatora akcji i po ustaleniu z lekarzem dyżurnym ich przyjazdu
Należy zgłaszać ilość pacjentów przewożonych do szpitala, przebieg zatrucia, stan pacjenta i zastosowane leczenie
Lekarz przyjmujący powinien skonsultować się z OIT i lekarzem toksykologiem
Segregacja ofiar wypadku-”triage”
Pacjenci z objawami zagrażającymi życiu, wymagający natychmiast leczenia lub transportu
Pacjenci ze średnimi lub ciężkimi objawami, ale mogący czekać na leczenie i transport
Pacjenci z minimalnymi objawami lub bez objawów, nie wymagający leczenia
Pacjenci w stanie terminalnym, wymagający leczenia paliatywnego
Pacjenci bez objawów, ale u których objawy mogą pojawić się po okresie utajenia, wymagają obserwacji z możliwością nagłego transportu i leczenia
Ocena wstępna stanu ogólnego i resuscytacja
Wstępna ocena pacjenta i resuscytacja mogą być przeprowadzane dopiero po niezbędnej dekontaminacji
W przypadku narażenia inhalacyjnego na pary środków bojowych resuscytacja musi zacząć się natychmiast, bowiem objawy kliniczne mogą pojawić się w niecałe 5 minut od narażenia, a śmierć nastąpić równie szybko po pojawieniu się drgawek i zatrzymaniu oddechu
Atropina i pralidoxym są odtrutkami niezbędnymi do resuscytacji
Reguła: A B C D E
A-Airway-Drogi oddechowe
B-Breathing-Oddychanie
C-Circulation-Krążenie
D-Disability-Zaburzenia ze strony układu nerwowego
E-Exposure-Narażenie
A-Airway-Drogi oddechowe
B-Breathing-Oddychanie
A-Airway-Drogi oddechowe
Zabezpieczenie drożności
Intubacja dotchawicza
Rurka ustno-gardłowa
Doraźna konikotomia
Ciągłe odsysanie z uwagi na nadmierną produkcję śliny i nadmierne wydzielanie z drzewa oskrzelowego (skurcz oskrzeli / wzrost oporu)- Atropina jako czynnik antymuskarynowy
B-Breathing-Oddychanie
Zabezpieczyć właściwą wentylację i utlenowanie tkanek
Podać 100% tlen wszystkim pacjentom z objawami ze strony układu oddechowego i układu krążenia, zaburzeniami neurologicznymi
Wentylacja 100% tlenem jest również zalecana u pacjentów z nieodpowiednią wentylacją samoistną i u pacjentów po intubacji, sztucznie wentylowanych
C-Circulation_Układ sercowo-naczyniowy
Sprawdzić obecność tętna
W przypadku braku tętna rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, podłączyć chorego do monitora
Gdy tętno jest obecne, zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi i ewentualnie podłączyć chorego do monitora
Założyć wkłucie do żyły, rozpocząć wlew płynów izotonicznych (sól fizjologiczna)
Monitorować funkcje życiowe
D-Disability-System nerwowy
Ocenić i monitorować stan świadomości poszkodowanego
W przypadku wystąpienia drgawek, pomimo właściwej wentylacji i utlenowania krwi oraz prawidłowej glikemii podać dożylnie diazepam
Każde zaburzenia lub objawy neurologiczne są wskazaniem do podania 100% tlenu, jeśli nie był on podany wcześniej
E-Exposure-Narażenie
W przypadku narażenia na bojowe środki rażące w postaci płynnej, upewnij się, że pacjent został rozebrany i odpowiednio zdekontaminowany na miejscu zdarzenia
Dalsza ocena pacjenta poszkodowanego w wypadku chemicznym
Wywiad o przebiegu wypadku i dotychczasowym stanie zdrowia poszkodowanego należy zebrać jak najwcześniej, jeszcze w trakcie pierwszego kontaktu i dekontaminacji
Reguła: AMPLE
A-Alergie (alergia)
M-Medication-Czy pacjent zażywa aktualnie jakieś leki?
P-Past Medical History- POChP, Choroba niedokrwienna mięśnia sercowego
L-Last normal menstruation (ostatnia miesiączka), Last tetanus shot (ostatnie szczepienie przeciw tężcowi), Last time the patient ate (ostatni posiłek)
E-Event-zebrać jak najwięcej informacji na temat zdażenia
Bojowe środki rażące: ogólne wytyczne postępowania leczniczego
Reguła ABCDE
A-Alter Absorption-zmień absorpcje: właściwa dekontaminacja i zabezpieczenie przed wtórnym skażeniem;
Antidote Administration-podaj odtrutkę: atropina, pralidoxym (2 PAM)
B-Basic-Leczenie podtrzymujące jest najlepszą metodą leczenia
C-Change catabolizm (zmień katabolizm)-nie do zastosowania
D-Distribute Differently (zmień dystrybucję)-nie do zastosowania
E-Enhance Elimination (przyspiesz wydalanie)-nie do zastosowania
Broń biologiczna: bakterie
Broń biologiczna: wirusy
Broń biologiczna: toksyny
Pięć głównych klas związków używanych w terroryzmie chemicznym
Pięć głównych klas związków używanych w terroryzmie chemicznym