Nerwiakowłókniakowatość

artykuł prof. dr. hab. med. Romana Michałowicza

Przez wiele lat nerwiakowłókniakowatość określano jako jeden zespół chorobowy o różnorodnym obrazie klinicznym.

Wyróżniano postać obwodową charakteryzującą się obecnością na skórze plam typu "kawa z mlekiem" (cafŽ-au-lait), a także guzów skórnych i podskórnych oraz postać ośrodkową (centralną) z charakterystycznym obustronnym występowaniem guzów (nerwiaków) nerwów słuchowych.

Dopiero obecnie, dzięki wykryciu w ostatnich latach różnej lokalizacji chromosomowej genów odpowiedzialnych za powstawanie wymienionych form klinicznych nerwiakowłókniakowatości, ustalono podział zespołu chorobowego na: typ 1 (NF-1-choroba Recklinghausena) oraz typ 2 (NF-2).

Z praktycznego punktu widzenia przede wszystkim te dwie postacie nerwiakowłókniakowatości mają zasadnicze znaczenie kliniczne, mimo że niektórzy klinicyści wyróżniają ponadto jeszcze kilka innych typów tego schorzenia.

Choroba Recklinghausena

Schorzenie jest uwarunkowane genetycznie i dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Gen typu 1 (NF) umiejscowiony został na drugim ramieniu chromosomu 17. Choroba Recklinghausena należy do grupy schorzeń, które nazywamy fakomatozami. Zmiany dotyczą głównie skóry oraz układu nerwowego i z tych powodów są określane jako choroby skórno-nerwowe.

Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF-1) - choroba Reclinghausena należy do rzadszych form klinicznych fakomatoz. Zdarza raz się na 2500-3500 porodów.

Plamy i guzki

Objawy kliniczne nerwiakowłókniakowatości typu 1 (NF-1) manifestują się zmianami skórnymi o typie różnej wielkości plam "kawa z mlekiem", nierzadko licznymi, o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów. Liczba i wielkość plam zależna jest w dużej mierze od wieku pacjenta. Mogą one występować już u noworodków, jednak częściej obserwuje się je w dalszych miesiącach i latach życia. Należy dodać, że u zdrowych dzieci stwierdzić można także pojedyncze plamy na skórze o zabarwieniu kawy z mlekiem, jednak nie musi to świadczyć o istnieniu nerwiakowłókniakowatości typu 1.

Przyjmuje się, że w typie NF-1 liczba plam jest większa niż sześć, a średnica ich nie jest mniejsza niż 15 mm. Trzeba także pamiętać, że w miarę upływu lat liczba tych plam i ich rozmiary mogą nadal się zwiększać.

Do innych towarzyszących objawów skórnych należą liczne zmiany w postaci obfitych piegowatych nakrapiań występujące zwłaszcza w okresie dojrzewania. Umiejscowione są one głównie w okolicach pach i pachwin, przy czym przybierają wyraźnie większe rozmiary niż powszechnie znane zmiany piegowate.

W dalszych latach życia dziecka, pojawiają się zmiany skórne - sinawe guzki podskórne uwypuklające się ponad powierzchnię skóry. Szczegółowe badanie histopatologiczne wykazuje zmiany o typie nerwiaków lub nerwiakowłókniaków. Guzki mogą wywodzić się głównie z nerwów obwodowych kończyn, a także umiejscawiać się wzdłuż naczyń krwionośnych. W miarę upływu czasu zmiany mogą przeobrazić się w nowotwory z różnym stopniem złośliwości.

Mogą też pojawiać się nerwiakowłókniaki splotowate powodujące rozlane zgrubienia pni naczyniowych. Nierzadko wrastają one do oczodołów powodując wytrzeszcz gałek ocznych, a jeśli wrastają do kanału kręgowego, mogą uciskać rdzeń kręgowy i być przyczyną niedowładu kończyn. Niekiedy nerwiakowłókniaki splotowate doprowadzają do znacznych zniekształceń kości, przerostów kończyn oraz ich złamań.

W nerwiakowłókniakowatości typu 1 występują także glejaki nerwów wzrokowych, które wywołują upośledzenie wzroku z zanikiem nerwów wzrokowych włącznie. Badając dno oka, można często stwierdzić tzw. guzki Lischa, które obejmują siatkówkę oka.

U ok. 15%-20% pacjentów z zespołem chorobowym (NF-1) występuje padaczka, głównie o typie napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, a także opóźnienie w rozwoju psychoruchowym i umysłowym dziecka.

Rozpoznawanie i leczenie

Rozpoznanie nerwiakowłókniakowatości typu 1 w przypadku zmian świadczących o zaawansowaniu choroby i współistnieniu rodzinnego obciążenia na ogół nie nastręcza większych trudności. Rozpoznanie można też poprzeć badaniem histopatologicznym guzków podskórnych, które wykazuje patologiczne utkanie guzka (np. o typie nerwiakowłókniaka). Oprócz badania neurologicznego dużą rolę odgrywa wnikliwe badanie okulistyczne oraz radiologiczne (zwłaszcza zastosowanie osiowej tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego). Badania te mogą wykazać obecność guzków w mózgu, rdzeniu, glejaków nerwów wzrokowych itp. Ważny jest także fakt, że w rodzinach obciążonych nerwiakowłókniakowatością typu 1 są wskazania do badań w poradni genetycznej celem przeprowadzenia diagnostyki prenatalnej.

Leczenie choroby Recklinghausena ma głównie charakter objawowy, przy czym głównym zadaniem jest możliwie wczesne wykrywanie oraz usunięcie nerwiakowłókniaków o większych rozmiarach, szczególnie utrudniających życie pacjentowi. Stwierdzenie zmian typu nowotworowego w obrębie mózgu lub rdzenia wymaga leczenia neurochirurgicznego. Osoby, u których występują napady padaczkowe wymagają odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

Typ 2 (NF-2)

W ostatnich latach wyodrębniono nerwiakowłókniakowatość typu 2 (NF-2), który jest zespołem rzadziej występującym w porównaniu z typem 1 (NF-1). Stwierdza się go w relacji 1: 200 000 w populacji ogólnej. Dziedziczy się podobnie jak NF-1 w sposób autosomalny dominujący; przyjmuje się, że gen powiązany z objawami klinicznymi nerwiakowłókniakowatości typu 2 (NF-2) został umiejscowiony na drugim ramieniu chromosomu 22.

Diagnoza i rokowanie

Objawy choroby występują najczęściej między 20. a 30. rokiem życia, rzadko we wcześniejszych okresach rozwoju. Pacjenci skarżą się na powoli postępujące osłabienie słuchu, połączone nierzadko z obustronnym obwodowym porażeniem nerwu twarzowego. Objawy te spowodowane są obustronnymi guzami nerwów słuchowych. Niekiedy guzy te mogą występować po jednej stronie, jednak aby były podstawą do rozpoznania NF-2, muszą być powiązane z obecnością guzów także o innym umiejscowieniu (np. w rdzeniu, oponach itp.).

W ustaleniu rozpoznania pomocny jest też wywiad chorobowy, z którego wynika, że bliski krewny pacjenta cierpi na to schorzenie. W przypadku istnienia nerwiakowłókniakowatości typu 2 (NF-2) u jednego z rodziców, ryzyko pojawienia się choroby u potomka występuje w ok. 50% przypadków. Stąd duże znaczenie ma poradnictwo genetyczne. Zdarzają się także sporadyczne przypadki schorzenia u rodzin dotąd nie obciążonych. Wówczas przyjmuje się, że powstają one w wyniku mutacji genu.

Charakterystycznym objawem jest także tylne podtorebkowe zmętnienie soczewki oka, które stwierdzić można w badaniu lampą szczelinową, a które występuje u około połowy pacjentów z zespołem NF-2. Dla rozpoznania schorzenia bardzo przydatne jest zastosowanie osiowej tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego, które ujawnić mogą wewnątrzczaszkowe zmiany nowotworowe, a także guzy kanału kręgowego. Pomocne okazać się może też szczegółowe badanie potencjałów słuchowych oraz audiogram, dzięki którym możemy ocenić stopień i lokalizację uszkodzenia dróg słuchowych.

Choroba ma charakter postępujący i rokowanie jest tu raczej niekorzystne. Stosuje się leczenie objawowe. Najczęściej wymagana jest interwencja neurochirurgiczna, mająca na celu usunięcie wewnątrzczaszkowych guzów nowotworowych, z których najgroźniejszy jest guz kąta mostowo-móżdżkowego.

Na zakończenie należy podkreślić, że występujące na skórze plamy typu "kawy z mlekim" mają duże znaczenie jedynie w nerwiakowłókniakowatości typu NF-1, albowiem w schorzeniu typu 2 (NF-2) mogą one wcale nie występować.

W przypadku istnienia nerwiakowłókniakowatości typu 2 (NF-2) u jednego z rodziców ryzyko pojawienia się choroby u potomka występuje u ok. 50% przypadków.

"Żyjmy dłużej" 2 (luty) 2001

---