Data ................ 2002
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(piecztka WR)
Kolegium Odznacze owieckich
W Warszawie
W n i o s e k
O nadanie: .................................................................................................
Imi i Nazwisko: ...........................................
2. Imi ojca: .................................. 3. Data urodzenia: ........................
4. Dokadny adres: ........................................................................................................
5. Obywatelstwo; polskie 6. Jest czonkiem PZ od: ............
7. Przynaleno do koa owieckiego: .........................................................................
8. Wyksztacenie, zawód, miejsce pracy: .....................................................................
9. Karalno przez sdy: a) pastwowe: - b) owieckie: -
10. Posiadane odznaczenia owieckie: ..........................................................................
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11. Peni nastpujce funkcje w kole owieckim, wadzach lub organach PZ:
.............................................. od ....................................... do ....................................
.............................................. od ....................................... do ....................................
.............................................. od ....................................... do ....................................
.............................................. od ....................................... do ....................................
.............................................. od ....................................... do ....................................
12. Obecnie peniona funkcja w PZ - ....................................... od ...........................
Zarzd Wojewódzki PZ w caej rozcigoci potwierdza prawdziwo danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.
Data: ..............................
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(piecztka i podpis owczego Wojewódzkiego)
Uzasadnienie wniosku:
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Wojewódzka Rada owiecka na posiedzeniu w dniu ________________________
po zasigniciu opinii Komisji Odznacze WR oraz ZW PZ, uznaje i potwierdza wymienione w uzasadnieniu zasugi i oceny - wystpuje z wnioskiem o nadanie
Kol. ______________________________________________ Odznaczenia jak na wstpie.
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(Sekretarz WR) (Prezes WR)
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Decyzja Kolegium Odznacze owieckich:
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Sekretarz Przewodniczcy
Warszawa, dnia ________________________