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Data ................ 2002

__________________________________

(piecztka WR)

Kolegium Odznacze owieckich

W Warszawie

W n i o s e k

O nadanie: .................................................................................................

Imi i Nazwisko: ...........................................

2. Imi ojca: .................................. 3. Data urodzenia: ........................

4. Dokadny adres: ........................................................................................................

5. Obywatelstwo; polskie 6. Jest czonkiem PZ od: ............

7. Przynaleno do koa owieckiego: .........................................................................

8. Wyksztacenie, zawód, miejsce pracy: .....................................................................

9. Karalno przez sdy: a) pastwowe: - b) owieckie: -

10. Posiadane odznaczenia owieckie: ..........................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

11. Peni nastpujce funkcje w kole owieckim, wadzach lub organach PZ:

.............................................. od ....................................... do ....................................

.............................................. od ....................................... do ....................................

.............................................. od ....................................... do ....................................

.............................................. od ....................................... do ....................................

.............................................. od ....................................... do ....................................

12. Obecnie peniona funkcja w PZ - ....................................... od ...........................

Zarzd Wojewódzki PZ w caej rozcigoci potwierdza prawdziwo danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.

Data: ..............................

__________________________________

(piecztka i podpis owczego Wojewódzkiego)

Uzasadnienie wniosku:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wojewódzka Rada owiecka na posiedzeniu w dniu ________________________

po zasigniciu opinii Komisji Odznacze WR oraz ZW PZ, uznaje i potwierdza wymienione w uzasadnieniu zasugi i oceny - wystpuje z wnioskiem o nadanie

Kol. ______________________________________________ Odznaczenia jak na wstpie.

__________________________ _______________________________

(Sekretarz WR) (Prezes WR)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Decyzja Kolegium Odznacze owieckich:

_______________________ ____________________________

Sekretarz Przewodniczcy

Warszawa, dnia ________________________



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