Informacja dotycząca prawidłowego wypełniania
Kart Zgonu
Wraz z wprowadzeniem Rewizji 10 - Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ( ICD - 10 ) uległy zmianie zasady wypełniania Kart Zgonu. Przede wszystkim znosi się obowiązek kodowania przyczyny zgonu przez osoby stwierdzające zgon i wypełniające te dokumenty.
Do obowiązków osoby stwierdzającej zgon i wypełniającej Kartę Zgonu należy:
wpisanie przyczyny zgonu słownie, bez kodu choroby lub stanu zaczerpniętego z Klasyfikacji,
wpisanie przyczyny zgonu w języku polskim, bez używania języka łacińskiego,
wpisanie wyczerpującej informacji na temat przyczyn zgonu, tak by osoba nadająca kod jednostki chorobowej mogła to uczynić z należytą pewnością.
Przy wypełnianiu rubryk przyczyn zgonów należy kierować się następującymi definicjami:
WYJŚCIOWA PRZYCZYNA ZGONU - jest to choroba ( uraz ) lub zatrucie zapoczątkowująca łańcuch procesów patologicznych prowadzących do zgonu.
W przypadku urazu ( lub zatrucia ) przyczyną wyjściową jest okoliczność wypadku lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny.
BEZPOŚREDNIA PRZYCZYNA ZGONU - jest to choroba ( uraz ), która stała się ostateczną przyczyną zgonu, w następstwie chorób, urazu lub zatrucia, będących przyczynami wyjściową i wtórną.
WTÓRNA PRZYCZYNA ZGONU - jest to choroba, która rozwinęła się jako skutek chorobowy, lub zatrucia będącego przyczyną wyjściową i pozostaje w związku przyczynowo - skutkowym pomiędzy przyczyną wyjściową a bezpośrednią.
Nie ma obowiązku wypełniania wszystkich rubryk Karty Zgonu ( tzn. wyjściowej, wtórnej i bezpośredniej przyczyny zgonu ), jeśli lekarz stwierdzi, że takowe nie wystąpiły.
W celu dokonania wyboru spośród kilku alternatywnych jednostek należy rozważyć, czy występowały następujące przyczyny zgonu:
ostre lub przewlekłe choroby zakaźne,
ciężkie urazy lub okoliczności powstania urazu,
powikłania ciąży, porodu i połogu,
choroby wymagające zabiegu chirurgicznego;
choroby o cięższych następstwach.
Tak więc priorytet nadaje się chorobom zakaźnym w stosunku do chorób przewlekłych, urazom w stosunku do nowotworów (nawet złośliwych), zawałom serca w stosunku do ogólniej pojętych stanów związanych z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego.
Jednocześnie przy wyborze przyczyny zgonu należy unikać:
czynników ryzyka ( np. nadciśnienie ) na rzecz wywołanych przez nie chorób ( np. wylew krwi do mózgu ),
domniemania stanu chorobowego ( np. miażdżyca ),
pojedynczych objawów ( np. żółtaczka, wodobrzusze ),
określeń typu „ostra niewydolność krążenia”, „ niewydolność oddechowa”,
przyczyn zgonów w formie ogólnikowego stwierdzenia, np. choroba serca, niewydolność nerek, zespół płucno - sercowy.
Powyższe wskazówki pomagać mają lekarzom wypełniającym Karty Zgonu w dokonaniu właściwego wyboru spośród potencjalnych przyczyn zgonu. Należy podkreślić, że do lekarza wypełniającego Kartę Zgonu należy ostateczna decyzja co zostanie do niej wpisane i jego ocena kliniczna jest najistotniejsza.
Szczególną uwagę przy wypełnianiu Karty Zgonu należy zwrócić na zewnętrzne przyczyny zgonu, czyli zdarzenia zachodzące w środowisku. Mianowicie w sytuacji, gdy do zgonu doszło wskutek wypadku, urazu lub zatrucia należy podać okoliczności, gdyż one stanowią przyczynę wyjściową zgonu.
Przykłady:
Złamanie szyjki kości udowej - należy zaznaczyć w jaki sposób i gdzie doszło do zdarzenia ( np. upadek na tym samym poziomie, upadek z krzesła w domu itp.).
Zamierzone samouszkodzenie, przestępstwo lub zdarzenie nieokreślonym zamiarze - w sytuacjach tych należy uwzględnić sposób ( np. zażycie leków, postrzał z broni palnej, zatrucie spalinami ) i miejsce zdarzenia ( dom, garaż, altana ogrodowa itp.
Rana cięta brzucha, złamanie podstawy czaszki wskutek urazu - określić czy zdarzenie nastąpiło w wyniku pobicia, czy przypadkowego uderzenia o twarde podłoże bez udziału osób trzecich, podać rodzaj użytego narzędzia.
Wypadek komunikacyjny - określić rodzaj pojazdu mechanicznego ( samochód osobowy, autobus, tramwaj), uwzględnić czy nastąpiła kolizja z innym pojazdem ( jakim ? ), czy kolizja z przedmiotem ustalonym ( drzewem, słupem, itp.), czy do zgonu doszło wskutek potrącenia pieszego.
Podobnie sprawa przedstawia się w odniesieniu do wypadków niekomunikacyjnych (w miejscach pracy, w miejscach publicznych) np. narażenie na prąd elektryczny lub inne czynniki środowiska wytworzone przez człowieka (destrukcyjne działanie różnego rodzaju urządzeń mechanicznych) lub narażenie na czynniki naturalne ( np. ofiara powodzi, narażenie na nadmierne zimno, rażenie piorunem).
Wymienione przykłady odnoszą się do sytuacji jasnych, których lekarz wypisujący Kartę Zgonu był świadkiem lub znał okoliczności zgonu od innych, wiarygodnych osób. Nie ma obowiązku uwzględniać okoliczności niemożliwych do ustalenia.
NAJCZĘSTSZE BŁĘDY POPEŁNIANE PRZEZ LEKARZY WYPEŁNIAJĄCYCH KARTY ZGONU:
Używanie języka łacińskiego zamiast języka polskiego do określenia jednostki chorobowej lub stanu zaczerpniętego z klasyfikacji.
Niedbałe wpisywanie danych osobowych (imię, nazwisko, data urodzenia i data zgonu), uniemożliwiające identyfikację zmarłego.
Brak nr PESEL - nie dotyczy przypadków, w których ustalenie numeru ewidencyjnego jest niemożliwe.
Brak pieczątki lekarskiej lub pieczątki odbite niewyraźnie co uniemożliwia identyfikację lekarza wypełniającego Kartę Zgonu - pieczątkę należy postawić w dolnym prawym rogu karty zgonu.
Wpisywanie kodu jednostki chorobowej lub stanu zaczerpniętego z klasyfikacji jako przyczyny zgonu - czynność ta należy do Wojewódzkiego Kodera Kart Zgonu, który ustala lub weryfikuje przyczynę zgonu.
Nie uwzględnienie okoliczności w sytuacji, gdy do zgonu doszło wskutek wypadku, urazu lub zatrucia - należy zaznaczyć w jaki sposób i gdzie doszło do określonego zdarzenia.
Przykłady:
uraz czaszkowo - mózgowy wskutek upadku z rusztowania, ze schodów lub upadku na tym samym poziomie, itp.
ofiara pożaru w domu, zakładzie pracy itp., ofiara przestępstwa ( określić w jaki sposób dokonano zbrodni np. zastrzelenie, pobicie )
ofiara wypadku komunikacyjnego ( pieszy potrącony przez tramwaj, użytkownik samochodu osobowego, ranny w kolizji z drzewem, innym samochodem itp.)
Należy podkreślić, że wymagane okoliczności dotyczą sytuacji jasnych, których lekarz wypisujący Kartę Zgonu był świadkiem lub znał przebieg wydarzeń prowadzących do zgonu od innych wiarygodnych osób. Nie ma obowiązku uwzględniać okoliczności niemożliwych do ustalenia.
Posługiwanie się określeniami typu „niewydolność oddechowo - krążeniowa”, „choroba serca” itp. - są to określenia zbyt ogólnikowe nie wnoszące istotnej informacji medycznej.
Nadużywanie rozpoznania „zawał mięśnia sercowego” bez potwierdzenia badaniem EKG, dotyczy to zwłaszcza nagłych zgonów w domu ( za wyjątkiem przypadków, w których rozpoznano zawał serca na podstawie sekcji zwłok).
Zwracam się z prośbą do wszystkich lekarzy o dostosowanie się do podanych wskazówek. Wyrażam nadzieję, że ułatwią one wypełnianie Kart Zgonu i poprawią jakość informacji statystycznej gromadzonej na podstawie tych dokumentów.
Wojewódzki Koder
Kart Zgonu
lek. med. Małgorzata Dębicka