Układ pozapiramidowy- schorzenia

Schorzenia układu pozapiramidowego
Układ pozapiramidowy
 ośrodkowy regulator ruchu dowolnego i napięcia mięśniowego
 współpracuje z móżdżkiem modulując przebieg ruchu dowolnego, zależnego od układu piramidowego
 zapewnia płynność, wyrazistość, precyzję oraz optymalny czas wykonania ruchu

Budowa układu pozapiramidowego
 jądra podkorowe - jądro ogoniaste, skorupa, gałka blada, jądro podwzgórzowe Luisa, istota czarna, jądro czerwienne
 skorupa wraz z gałką bladą określane są mianem - jądra soczewkowatego, połączona z jądrem ogoniastym tworzy - prążkowie
 wzajemne połączenia, drogi dośrodkowe (aferentne) i odśrodkowe (eferentne)
 kora mózgowa - obszary w okolicy przedruchowej płata czołowego

Najczęstsze schorzenia układu pozapiramidowego
 choroba Parkinsona - do 2 0/00 populacji
 drżenie samoistne - 0,1 - 5%
 dystonia - 0,1 0/00
 pląsawica - 0,05 - 0,1 0/00
 tiki - ok. 1 %
 zespół hipokinetyczno-hipertoniczny
 zespół hiperkinetyczno-hipotoniczny

Schorzenia przebiegające z objawami zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego
 choroba Parkinsona (parkinsonizm pierwotny lub idiopatyczny)
 objawowe zespoły parkinsonowskie (parkinsonizm wtórny)
 mózgowe zespoły zwyrodnieniowe, przebiegające z parkinsonizmem, demencją i/lub innymi objawami towarzyszącymi (parkinsonizm plus)

Schorzenia przebiegające z objawami zespołu hiptoniczno-hiperkinetycznego
- do chorób pozapiramidowych, w których dominuje nadmiar ruchu (hiperkinezy), z niskim napięciem mięśni w spoczynku (zespół hipotoniczno-hiperkinetyczny) należą: pląsawica, atetoza, balizm i dystonie
- charakterystyczne hiperkinezy występują także w chorobie tików

Częstość występowania
 choroba Parkinsona występuje z częstością 1-2/1000, w odniesieniu do ogólnej populacji ludzkiej, 100-200/100000
 w Polsce około 80 000 osób
 najczęstszy wiek zachorowania - 55 - 60 lat, średni - 58 lat
 znane są przypadki, w których początek choroby przed 40 r. ż., rzadko przed 30 r. ż.
 powyżej 70 r. ż. liczba zachorowań wzrasta niemal 10-krotnie
 nieco częściej mężczyźni (około 1.5x)
 mniejsza częstość występowania w Chinach i Japonii (mniejsza podatność rasy żółtej?)

Parkinsonizm rodzinny
 prawdopodobieństwo pojawienia się choroby w rodzinie chorego z ch. P. = 5%
 parkinsonizm wywołany mutacją genu alfa-synukleiny (4q21-23) PARK1, dziedziczony autosomalnie dominująco
 parkinsonizm młodzieńczy wywołany mutacją genu kodującego białko parkinę (6q25.2-27) PARK2, dziedziczony autosomalnie recesywnie

Etiopatogeneza
- zwyrodnienie neuronów istoty czarnej śródmózgowia, z ich zanikiem, prowadzącym do drastycznego niedoboru dopaminy w całym prążkowiu (spadek liczby komórek o 50-60%)
- umiarkowany spadek poziomu dopaminy w istocie czarnej wraz z wiekiem jest zjawiskiem fizjologicznym, objawy parkinsonowskie ujawniają się dopiero wówczas, gdy poziom dopaminy obniży się o około 80%

Objawy choroby Parkinsona
 spowolnienie ruchowe
 sztywność mięśniowa
 drżenie spoczynkowe
 zaburzenia odruchów postawnych
kryteria diagnostyczne
 obecność co najmniej 2 z 3 objawów
 jednostronny początek
 dobra odpowiedź na L-Dopę
 postępujący przebieg
 brak innych objawów uszkodzenia układu nerwowego

Objawy początkowe choroby Parkinsona
 drżenie (jednostronne) - 70%
 sztywność, spowolnienie ruchowe - 20%
 ogólna niesprawność, zaburzenia pisma - 12.6%
 zaburzenia chodu - 11.5%
 bóle i kurcze mięśni - 8%
 depresja, inne zaburzenia psychiczne - 4.4%
 zaburzenia mowy - 3.8%

Drżenie
 spoczynkowe
 częstotliwość - 4-6 Hz
 drżenie o charakterze - kręcenia pigułek, kulek z chleba, liczenia pieniędzy
 zwykle nie dotyczy głowy
 początkowo asymetryczne
 drżenie bródki - objaw królika

Objawy choroby Parkinsona
 pochylona sylwetka
 chód drobnymi krokami
 sztywność (rigiditas) (rura ołowiana, koło zębate), sztywność mięśni osiowych
 hipomimia, rzadkie mruganie
 naoliwiona skóra twarzy
 mikrofonia
 mikrografia
 brak współruchów
 propulsja, lateropulsja
 zaburzenia inicjacji czynności ruchowych, (freezing)
 trudności w obracaniu się w łóżku
 akatyzja, kinezja paradoksalna

Skala Hoehn i Jahra (wg Hoehn M.M., Yahr M.D., Neurology 1967)
 I objawy jednostronne, zwykle z minimalnym zaburzeniem funkcji lub bez
 II objawy obustronne lub z zajęciem mięśni osiowych, bez zaburzeń postawnych
 III zaburzenia odruchów postawnych, wyraźna niestabilność w czasie wykonywania obrotów oraz przy popychaniu chorego podczas stania ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Nieznaczne ograniczenie aktywności pacjenta; może wykonywać niektóre prace, w zależności od rodzaju zatrudnienia. Jest zdolny do prowadzenia samodzielnego życia a jego stopień niesprawności jest łagodny lub umiarkowany
 IV w pełni rozwinięta choroba powodująca ciężką niesprawność, pacjent jest ciągle jeszcze zdolny do chodzenia i stania bez pomocy, znaczny stopień inwalidztwa
 V chory leżący lub siedzący w fotelu, wymagający pomocy osób drugich

Test z L-Dopą
 stopniowe zwiększanie dawki lewodopy z inhibitorem dekarboksylazy od 50 mg do uzyskania poprawy, maksymalnie do dawki 2000 mg
 przy braku poprawy stopniowe odstawienie lewodopy
 brak poprawy po lewodopie
- nie możemy rozpoznać choroby Parkinsona

Objawy pozaruchowe
 depresja - 50%
 otępienie - ok. 30%
 bradyfrenia
 objawy wegetatywne: zaburzenia oddawania moczu, niedociśnienie ortostatyczne, zaparcia, zaburzenia połykania, nadmierna potliwość, łojotok, zaburzenia seksualne, zaburzenia termoregulacji

Późne powikłania choroby Parkinsona
 fluktuacje - zespół on-off, wearing off,
 dyskinezy, ruchy pląsawicze
 dystonie

Leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona
- leki antycholinergiczne (cholinolityczne)
- preparaty L-Dopy
- agoniści receptora dopaminergicznego
- inhibitory MAO - B
- antagoniści glutaminianu - amantadyna
- inhibitory COMT

Złośliwy zespół jak po neuroleptyczny (neurolpetic malignant-like syndrome)
 przy nagłym odstawieniu lewodopy (np. przed zabiegiem chirurgicznym, chory sam przerywa leczenie - np. w zespole depresyjnym, przy zaburzeniach połykania, w otępieniu)
 zagrożenie życia !!!!
 wzrost ciepłoty ciała
 sztywność
 zaburzenia świadomości
 wzrost CPK, poziomu enzymów wątrobowych

Inne metody leczenia
- leczenie chirurgiczne
1. stereotaksja (palidotomia, talamotomia)
2. stymulacja głębokich struktur mózgu
3. przeszczepy istoty czarnej

- leczenie rehabilitacyjne
- edukacja i grupy samopomocy

Badania pomocnicze
 morfologia, OB, poziom hormonów tarczycy, odczyny kiłowe
 poziom miedzi, ceruloplazminy
 pierścień Kayser-Fleischera
 badania obrazowe (TK, MRI)

Objawowe zespoły parkinsonowskie
- zatrucia (Mn, Hg, Co, CS2, cyjanki, metanol, etanol, MPTP)
- działania uboczne leków (neuroleptyki, diazoksyd, alfa- metylodopa, flunarizina, cinarizina, rezerpina)
- zapalenia mózgu
- zaburzenia metaboliczne (niedoczynność przytarczyc, encefalopatia wątrobowa, gangliozydoza GM 1)
- mózgowe zmiany naczyniowe (miażdżyca) - parkinsonizm kończyn dolnych
- wodogłowie o prawidłowym ciśnieniu (normotensyjne)
- w uszkodzeniu śródmózgowia (guzy mózgu, jamistość)
- urazy

Parkinsonizm plus
mózgowe procesy zwyrodnieniowe, w których obok zespołu parkinsonowskiego występują inne objawy: otępienie, zaburzenia układu autonomicznego, dystonia, dysartria, objawy piramidowe.
brakiem lub bardzo słabą reakcja na lewodopę i agonistów receptora dopaminowego
należą tutaj:
zanik wieloukładowy
zwyrodnienie korowo-podstawne
postępujące porażenie ponadjądrowe
otępienie z ciałkami Lewy'ego
- zanik wieloukładowy (MSA)
- zwyrodnienie korowo-podstawne
- postępujące porażenie ponadjądrowe
- otępienie z ciałkami Lewy'ego
- choroba Wilsona
- neuroakantocytoza
- choroba Hallervordena-Spatza
- zespół parkinsonizm-SLA-demencja

Drżenie samoistne
 0,1-5% populacji
 drżenie pozycyjne, może dotyczyć także głowy
 8-12 Hz
 często występuje u innych członków rodziny
 brak objawów móżdżkowych i pozapiramidowych
 poprawa po alkoholu
 w leczeniu - propranolol, primidon

Pląsawica
 pozapiramidowy zespoł hipotoniczno-hiperkinetyczny
 w niektórych postaciach choroby może wystąpić sztywność mięśniowa (rigor)
 ruchy pląsawicze - mniej lub bardziej obszerne ruchy mimowolne, obejmujące przede wszystkim dosiebne odcinki kończyn, tułów, a także głowę, szyję, mięśnie języka i krtani
 niecelowe, chaotyczne, często gwałtowne, nakładają się na ruchy dowolne, dezorganizują ich przebieg (teatralna postać dziwacznego pląsu)

Pląsawica przewlekle postępująca; choroba Huntingtona (chorea progressiva maior)
- w Europie z częstością 4-8/100000 mieszkańców.
- rozpoczyna się zazwyczaj w wieku dorosłym (4 - 5 dekada życia)
- rzadko (ok. 10% zachorowań) występuje w wieku młodzieńczym, przybierając wówczas hipertoniczno-hipokinetyczną postać Westphala
- warunkowanie genetyczne, dziedziczenie autosomalne dominujące
- mutacja genu kodującego białko huntingtynę, na krótkim ramieniu chromosomu 4
- objawy kliniczne: ruchy pląsawicze, narastające otępienie, początkowo o charakterze podkorowym oraz zaburzenia osobowości.
- w późnym okresie choroby oraz w postaci Westphala występuje sztywność mięśniowa
- niekiedy obserwuje się zaburzenia afektu, depresję z tendencjami samobójczymi, urojenia i inne objawy psychotyczne
- ponadto dysartria, dysfagia, ruchy atetotyczne i zaburzenia gałkoruchowe.
- w badaniach obrazowych (TK, MRI) - zanik jąder ogoniastych (obraz poszerzonych komór bocznych przypomina skrzydła motyla)
- badanie PET wykazuje obniżenie metabolizmu w jądrze ogoniastym i skorupie

Pląsawica przewlekle postępująca
- w leczeniu stosuje się neuroleptyki blokujące receptory dopaminergiczne (haloperidol, perfenazyna), leki wypłukujące dopaminę z zakończeń presynaptycznych (rezerpina, tetrabenazyna), ewentualnie preparaty o działaniu przeciwdepresyjnym
- u chorych z dominującą sztywnością (postać Westphala) podaje się leki z grupy agonistów receptora dopaminergicznego i lewodopę


Pląsawica Sydenhama (chorea minor, rheumatica, infectiosa)
 rzadkie schorzenie okresu dziecięcego, następstwo infekcji paciorkowcowej
 1686 - Sydenham
 przeważnie w wieku szkolnym, częściej u dziewcząt, w przebiegu choroby reumatycznej
 patomechanizm - reakcja autoimmunologiczna, powstawanie przeciwciał reagujących z antygenami komórek jąder ogoniastego i niskowzgórzowego
 w badaniach obrazowych - powiększenie jądra ogoniastego, gałki bladej i skorupy, wywołane stanem zapalnym
 pierwsze objawy - często zaburzenia zachowania z nadmierną pobudliwością i niepokojem ruchowym
 ruchy pląsawicze - przeważające w kończynach górnych, napięcie mięśniowe obniżone
 zaburzenia emocjonalne, męczliwość
 w leczeniu farmakologicznym - niesterydowe leki przeciwzapalne, kortykosterydy oraz antybiotyki i leki uspokajające

Inne pląsawice
 Pląsawica może występować także: u kobiet w ciąży (chorea gravidarum), jako powikłanie leczenia estrogenami, w podeszłym wieku (pląsawica starcza), w przebiegu naczyniowego uszkodzenia mózgu, tocznia układowego oraz zespołu antyfosfolipidowego. Wyróżnia się ponadto łagodną pląsawicę dziedziczną oraz neuroakantocytozę, w której poza ruchami pląsawiczymi występują tiki, dystonia języka i napady padaczkowe, a we krwi stwierdza się obecność tzw. akantocytów, czyli zniekształconych erytrocytów, z kolczystymi wypustkami

Tiki
 szybkie, mimowolne skurcze pojedynczych mięśni lub ich grup, powtarzające się rytmicznie w krótkich odstępach czasu
 mogą mieć charakter ruchowy lub głosowy, prosty (np. mruganie, unoszenie ramion, chrząkanie) lub złożony (np. samookaleczanie się, podskakiwanie, wypowiadanie słów lub zdań)
 jeżeli tiki przebiegają szybko, są krótkotrwałe - określa się je jako kloniczne, w przypadku dłużej utrzymującego się skurczu mięśni - tiki dystoniczne

Zespół Gillesa de la Tourette'a
 występuje częściej u mężczyzn
 rozpoczyna się w okresie dziecięcym, po okresie dojrzewania nasilenie objawów wyraźnie się zmniejsza
 tiki mają charakter ruchowy i głosowy, niekiedy z mimowolnym wykonywaniem nieprzyzwoitych ruchów (kopropraksja), powtarzaniem wulgarnych słów (koprolalia)
 czasami powtarzanie słów (echolalia) lub ruchów (echopraksja)
 tiki nasilają się w czasie emocji, mogą pojawiać się natręctwa i nadpobudliwość ruchowa
 leczenie polega na podawaniu neuroleptyków (haloperidol, pimozyd, risperidon), klonidyny, tetrabenazyny, klonazepamu, blokerów kanału wapniowego, leków przeciwdepresyjnych i psychoterapii

Dystonia
- okresowe zaburzenie napięcia mięśni, z ich mimowolnym skurczem, który może obejmować pojedyncze mięśnie, ich grupy lub ma charakter uogólniony
- nieprawidłowe napięcie mięśni powoduje zaburzenia postawy lub ruchu, prowadząc niekiedy do powstawania utrwalonych, patologicznych pozycji ciała
- ruchy dystoniczne wyzwalane są zazwyczaj przez ruchy dowolne
- często obserwuje się ich krótkotrwałe ustępowanie lub zmniejszanie po bodźcu dotykowym; np. dotknięcie brody lub policzka może na chwilę zmniejszyć nasilenie kręczu karku (tzw. „trick movements”).

Podział dystonii
- dystonie pierwotne, w których ruchy dystoniczne są podstawowym, często jedynym objawem. Niekiedy towarzyszy im drżenie, podobne do spoczynkowego drżenia parkinsonowskiego
- dystonie plus, w których dystonia współistnieje z parkinsonizmem lub miokloniami
- dystonie wtórne, będące wynikiem urazów, zatruć, infekcji lub występujące w przebiegu innych chorób zwyrodnieniowych (np. pląsawica Huntingtona, choroba Wilsona). Do dystonii wtórnych należą również: dystonia końca dawki w ch. Parkinsona u pacjentów leczonych lewodopą, ostra dystonia po tietyloperazynie, dystonia po udarze mózgu
dystonie ogniskowe (np. kurcz powiek, kręcz karku, kurz pisarski)
segmentalne (zespół Meige'a)
wieloogniskowe
uogólnione (DYT1)
połowicze (dystonia poudarowa)
Dystonie idiopatyczne i objawowe (guz mózgu, udar, ch. metaboliczne, zwyrodnieniowe, polekowe)
Połowiczy kurcz twarzy nie jest dystonią

Dystonia Oppenheima (DYT1)
 pierwotna, uogólniona dystonia torsyjna, mutacja genu DYT 1, kodującego białko - torsynę A, zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 9
 dziedziczenie autosomalne dominujące
 pierwsze objawy około 12 roku życia
 początkowo jedna kończyna (ramię lub kończynę dolną), dystonia rozszerza się na szyję i krtań, a następnie ulega uogólnieniu
 gdy pierwsze objawy dotyczą kończyny dolnej, prawdopodobieństwo uogólnienia dystonii jest większe
 z postępem choroby dochodzi do powstania przymusowych, utrwalonych pozycji ciała, ze zniekształceniem układu kostnego
 często współwystępuje drżenie kończyn górnych, pozycyjne lub kinetyczne

Leczenie dystonii
 cholinolityki (np. triheksyfenidyl), benzodiazepiny (klonazepam, diazepam), leki wypłukujące dopaminę z zakończeń presynaptycznych (tetrabenazyna), analogi GABA (baklofen), atypowe neuroleptyki (klozapina, olanzapina)
 w dystoniach ogniskowych i segmentalnych - toksyna botulinowa, podawana miejscowo do mięśni (czasowa, farmakologiczna denerwację)
 przy braku reakcji na leczenie farmakologiczne należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego; np. w kręczu karku - selektywne odnerwienie dystonicznych mięśni, u niektórych chorych z dystoniami uogólnionymi można uzyskać poprawę po stereotaktycznych zabiegach neurochirurgicznych
 inwazyjny sposób leczenia dystonii - stymulacja jądra niskowzgórzowego prądem o wysokiej częstotliwości

Inne, pozapiramidowe zaburzenia ruchowe
 balizm - charakteryzuje się mimowolnymi, gwałtownymi, wyrzutowymi i obszernymi ruchami kończyn
 występuje przeciwstronnie do uszkodzenia jądra podwzgórzowego Luisa, spowodowanego np. udarem lub guzem mózgu
 obustronny balizm jest zjawiskiem bardzo rzadkim
 w leczeniu stosuje się neuroleptyki i rezerpinę
 w przypadku hemibalizmu o etiologii naczyniowej, objawy ulegają samoistnemu zmniejszeniu lub też wycofują się całkowicie w ciągu kilku tygodni

Mioklonie
 są to mimowolne, krótkie, szybkie i nieregularne skurcze pojedynczych mięśni lub grup mięśniowych, niekiedy z efektem ruchowym określanym jako „zrywania mięśniowe”
 uszkodzenie kory mózgowej, móżdżku (jądra zębatego), jądra czerwiennego, pnia mózgu, dolnej części oliwki, rdzenia kręgowego, a także struktur obwodowych (splotów, korzeni lub nerwów)
 w wyniku zatrucia, niedotlenienia mózgu, urazu okołoporodowego
 mogą mieć charakter - ogniskowy, segmentalny i uogólniony
 wyróżnia się mioklonie spoczynkowe, zamiarowe (prowokowane przez wykonywanie celowego ruchu dowolnego) oraz odruchowe (wywoływane działaniem zewnętrznych bodźców czuciowych)
 w leczeniu mioklonii stosowane są pochodne kwasu walproinowego, klonazepam, primidon i piracetam

Atetoza
 nierytmiczne, powolne, “robaczkowe” ruchy mimowolne, obejmujące głównie dystalne części kończyn, związane z nieskoordynowanymi skurczami mięśni agonistycznych i antagonistycznych
 w uszkodzeniu skorupy, jądra ogoniastego oraz gałki bladej
 choroby uwarunkowane genetycznie, nieprawidłowa mielinizacja włókien w obrębie gałki bladej (stan marmurkowaty), uraz okołoporodowy, żółtaczka noworodków uszkadzająca jądra podstawy, inne
 współwystępowanie atetozy z ruchami pląsawiczymi (choreoatetoza)
 pseudoatetoza - ruchy podobne do atetotycznych związane z zaburzeniami czucia głębokiego

---