Medyczne podstawy logopedii - foniatria.

Mowa jest jedną z możliwości wzajemnej wymiany informacji między ludźmi. Warunkiem posługiwania się mową dźwięczną jest możliwość wytworzenia głosu.

Proces fonacji wymaga sprawności:

• Ośrodkowego, obwodowego i wegetatywnego układu nerwowego,

• Układu oddechowego (aktywator),

• Krtani (generator akustyczny),

• Układu rezonacyjnego,

• Narządów zmysłów (słuch, wzrok, czucie),

• Układu wydzielania wewnętrznego (każdy gruczoł ma wpływ na głos).

Do drgań krtani energii dostarcza układ oddechowy - z powietrza wydychanego.

Czynniki obwodowe niezbędne do wytwarzania głosu:

• Układ oddechowy - warunkuje powstanie w dolnych drogach oddechowych strumienia powietrza niezbędnego dla fonacji,

• Generator akustyczny - odpowiedzialny za powstawanie tonu podstawowego (krtań),

• Nasada (pojęcie wokalistyczne) - utworzona przez przedsionek krtani, gardło, jamę ustną, jamę nosową z zatokami obocznymi. Narządy te spełniają funkcje rezonacyjne i artykulacyjne.

Artykulatory - podniebienie miękkie, wargi, język.

Krtań - położona środkowej części szyi. Od dołu połączona jest strukturami więzowatymi z tchawicą. Krtań jest zawieszona na pasmach mięśniowych. Od góry połączona z kością gnykową. Częściowo krtań przykrywa gruczoł tarczowy. Za k. jest przełyk. Powiększony gruczoł tarczowy uciska tchawicę, zmniejsza drożność dróg oddechowych, przesuwa na bok. Gdy jest tam guz, może naciekać nerwy krtaniowe. Krtań i wejście do przełyku w gardle dolnym chronią przed przedostaniem się do dróg oddechowych zanieczyszczeń.

Krtań znajduje się u dorosłego człowieka około 6 kręgu szyjnego. Jest to miejsce skrzyżowania dróg oddechowych i pokarmowych. U dziecka krtań jest bardzo wysoko. Dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej znajduje się na C3 - C4; krtań jest bardzo wysoko. Dzięki temu, że niemowlęta mają wysoko krtań i pochyloną nagłośnię, mogą jednocześnie ssać i oddychać. Wraz ze wzrostem dziecka, krtań obniża się.

Wielkość i wysokość krtani zależna jest od wieku, ale także od płci - większa u mężczyzn.

Struktura chrzęstna krtani:

I Chrząstki nieparzyste:

• Chrząstka tarczowata - składa się z 2 płytek i tworzy wyniosłość wyczuwalną na szyi. U mężczyzn jest kątem ostrym, u kobiet rozwartym. Od tyłu otwarta. Jest tarcza ochronną dla dróg oddechowych.

• Ch. pierścieniowata - z przodu łuk, z tyłu płaska.

• Ch. nagłośni.

II Chrząstki nalewkowate:

• Ch. nalewkowate - są osadzone na ch. pierścieniowatej, na powierzchni stawowej, w stosunku, do której zachowuje ruchomość.

Kość gnykowa - łuk łączący się błoną więzadłową z krtanią.

Stawy krtani:

• Staw pierścienno- tarczowy - prosty, zmienia odległość między chrząstkami,

• S. pierścienno - nalewkowaty - odbywa się tam ruch złożony. Bardzo istotny dla produkcji głosowej i możliwości oddychania.

Od ruchomości nalewek zależy możliwość poszerzania i zwężania ściany głośni. Nalewki wykonują ruch rotacyjny i dosuwają się do siebie dzięki mięśniom doczepionym do wyrostka.

Konikotomia - przebicie przestrzeni więzadłowej, np. grubą igłą punkcyjną.

Połączenia błoniaste i więzadłowe:

Zewnętrzne:

• Błona i więzadła tarczowo- gnykowe

• Więzadła gnykowo - nagłośniowe,

pierścienno - tchawicze,

językowo - nagłośniowe,

rożkowo - gardłowe,

pierścienno - gardłowe.

Wewnętrzne:

• Stożek sprężysty; więzadło pierścienno - tarczowe,

• Błona czworokątna, więz. tarczowo - nagłośniowe.

Mówimy fałd głosowy, nie struna głosowa!

Mięśnie zewnętrzne krtani:

• Unoszenie k. w górę (aby się nie krztusić, także przy wysokim głosie) i do przodu. To grupa mięśni czynnościowa. Mięśnie nadgnykowe:

- rylcowo - gnykowe

żuchwowo - gnykowe ( tworzą dno jamy ustnej)

Unerwiane przez nerw VII

- bródkowo - gnykowe

Unerwiane przez nerw XII oraz gałązki splotu szyjnego C1, C2 ( C1, C2 to pierwsza para nerwów rdzeniowych szyjnych).

Mięśnie przyczepione do kości gnykowej unerwiają ją i przez to krtań.

- dwubrzuścowe

Unerwiane przez n.m V3 oraz n. VII. Przyczepione ścięgnem pośrednim.

• Mięśnie, które powodują obniżanie krtani; grupa mięśni podgnykowych:

- mostkowo- gnykowe

łopatkowo- gnykowe

mostkowo- tarczowe

Unerwiane przez gałęzie z pętli szyjnej.

• Nieznaczny ruch krtani ku tyłowi:

- zwieracz dolny gardła

Unerwiany przez gałęzie n. IX i X ze splotu gardłowego.

Jest przyczepiony do chrząstki tarczowatej.

Powyższe struktury powodują ruch krtani jako całość.

Stawy krtani:

Żeby była ruchomość w stawie, muszą działać mięśnie.

• Pierścienno - tarczowe.

Ruch tu związany jest z czynnością mięśni pierścienno -tarczowych. Kierunek siły działania skurczu jest związany z przebiegiem mięśni. Jeśli ulegną skróceniu, chrząstka pierścieniowata uniesie się do góry.

• Pierścienno- nalewkowe.

Tu odbywają się ruchy złożone w różnych kierunkach. Jeden przyczep jest do nalewki, drugi zróżnicowany. Największy jest mięsień pierścienno - nalewkowy tylny. Jest bardzo ważny z punktu życiowego - odwodzi fałdy głosowe, otwiera ściany głośni, możliwość oddychania. Działa nieustannie całą dobę. Reszta mięśni przywodzi fałdy do siebie. Są to ruchy bardzo precyzyjne, nasza fonacja.

Mięśnie wewnętrzne (właściwe) krtani:

• Mięśnie wejścia do krtani ( zamykają wejście przy połykaniu, odruch obronny)

- mięśnie tarczowo - nagłośniowe

- mięśnie nalewkowo - nagłośniowe

Mają największe działanie w procesie połykania.

• Rozwieranie szpary głośni

- mięśnie pierścienno - nalewkowe tylne

• Zwieranie szpary głośni

- mięśnie pierścienno - nalewkowe boczne ( część międzybłoniasta głośni).

Przyczepiają się do łuku nalewki. Zamykają 2/3 przedniej części głośni.

- mięśnie tarczowo - nalewkowe zewnętrzne

- mięśnie nalewkowe (część międzychrzęstna głośni).

Zamykają tylną część głośni.

• Napinanie fałdów głosowych

- mięśnie głosowe ( tarczowo- nalewkowo- wewnętrzne). Dzięki skurczowi izometrycznemu możemy modulować głosem. Napinają dosunięte fałdy głosowe. Nie ma możliwości zmiany długości fałdu głosowego, natomiast grubieje on przy napięciu mięśnia. Aby stworzyć wyższe dźwięki musi ulec naciągnięciu mięsień pierścienno - tarczowy.

- mięśnie pierścienno - tarczowe: skurcz izotoniczny. Są inaczej unerwione- przez nerw krtaniowy górny. Wszystkie pozostałe są unerwiane przez nerw krtaniowy wsteczny.

Aby mięśnie działały muszą dostawać impulsy nerwowe.

Nerwy krtaniowe:

• Włókna ruchowe (do mięśni)

• Wł. czuciowe (odbierają bodźce ze śluzówki, stawów)

• Wł. parasympatyczne i sympatyczne

- wazomotoryczne

- sekretomotoryczne ( mają wpływ na wydzielanie przez gruczoły śluzowe)

Receptory krtaniowe:

• Mechanoreceptory ( zmiany ciśnienia w okolicy podgłośniowej)

• Chemoreceptory (pH, p CO₂ - ciśnienie parcjalne CO₂ )

• Proprioreceptory (stawowe, mięśniowe)

• Receptory bólowe.

Funkcje krtani:

• Oddechowa

• Zwierająca (obronna)

- ochrona dróg oddechowych podczas oddychania i wymiotowania

- zapobieganie wydostaniu się powietrza zamkniętego w ddo= warunki do szybkiego przepływu powietrza przy kaszlu kichaniu (odruchy obronne)

Spokojny wdech: 3-5 m/sek

Kaszel: 120 m/sek

- ustalenie klatki piersiowej przy wzroście ciśnienia wewnątrzbrzusznego = warunki do oddawania kału, moczu, parcia w II okresie porodu

• Fonacyjna

Prawidłową funkcję oddechową zapewniają:

• Czynność mięśni pierścienno- nalewkowych tylnych, także (przy maksymalnym wdechu) mięśni pierścienno- nalewkowych bocznych.

• Sprawność stawów nalewkowo- pierściennych

• Regulacja szerokości szpary głośni:

- dowolna

- odruchowa (pH i pCO₂ we krwi)

Funkcja obronna krtani:

• 3 piętra zwieraczy: fałdy nalewkowo- nagłośniowe, przedsionkowe i głosowe.

• Fizjologicznie zwieracze działają wspólnie, patologicznie- niezależnie od siebie.

• Każdy ze zwieraczy może przyjąć funkcję fonacyjną i stać się źródłem głosu.

Krtań w środku pokryta jest śluzówką.

Głośnia:

• Część przednia (międzybłoniasta, fonacyjna)

• Część tylna (międzychrzęstna, oddechowa)

Fałdy głosowe pokryte są nabłonkiem płaskim, wielowarstwowym, nierogowaciejącym. Jest on najbardziej odporny na urazy.

Fałdy głosowe:

Różnice właściwości mechanicznych warstw umożliwiają odpowiednie rozchodzenie się naprężeń (warunek prawidłowych drgań fałdów) zmniejsza podatność takanek na uszkodzenie.

Budowa warstwowa fałdu głosowego:

• Powłoka „cover”

- nabłonek

- warstwa powierzchniowa błony śluzowej

• Ciało „body”

- warstwa środkowa błony śluzowej (warstwa przejściowa)

- warstwa głęboka błony śluzowej

- mięsień głosowy

Fonacja:

W procesie fonacji dochodzi do porcjowanych zagęszczeń i rozrzedzeń powietrza wydechowego i powstaje fala akustyczna - jest to więc zjawisko akustyczne.

Teoria powstawania głosu mioelastyczno- aerodynamiczna (Mullera- Tondorffa):

Głos powstaje na skutek zjawisk ruchowych zachodzących w głośni w konsekwencji działania na fałdy głosowe (będące w położeniu fonacyjnym):

• Wektora ciśnienia podgłośniowego

• Wektora napięcia fałdów głosowych

• Wektora masy fałdów głosowych.

Fazy tonacji:

• Zamknięcie głośni (m.m. pierścienno- nalewkowy boczny, tarczowo- nalewkowy zewnętrzny, nalewkowy). Fałdy głosowe w sposób świadomy ustawione w pozycji fonacyjnej.

• Napięcie fałdów głosowych (m.m. głosowy i pierścienno- tarczowy)

• Wzrost ciśnienia powietrza w okolicy podgłośniowej (m.m. oddechowe)

• Przekroczenie przez powietrze wartości krytycznej i rozwarcie fałdów głosowych. Przez głośnię przechodzi powietrze, a ciśnienie podgłośniwe spada.

• Powrót fałdów głosowych do ustawienia środkowego

- bierne napięcie fałdów głosowych

- rytmiczna czynność skurczowa m.m. przewodzących fałdy głosowe

- siła ssąca powstająca przy przechodzeniu powietrza przez zwężenie (prawo Bernoulli'ego).

Progowe ciśnienie fonacji (PTP) - jest to minimalne ciśnienie podgłośniowe wymagane do rozpoczęcia wibracji fałdu głosowego.

Energia niezbędna do wibracji fałdów- energia pochodzi z przepływu powietrza wydychanego pod odpowiednim ciśnieniem.

---