Termin złożenia podania: ………...20…. r.

Kołobrzeg, dnia ............................. 20 ….. r.

(miejscowość)

.................................................................

(imię i nazwisko)

(PESEL)

PODANIE O PRZYJĘCIE

do Zespołu Szkół Policealnych

w Kołobrzegu

Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej Zespołu Szkół Policealnych

zawód: RATOWNIK MEDYCZNY

Informacje osobowe:

1. Nazwisko: ......................................................................................................................................

2. Imiona: 1) ............................................................ 2) ..............................................................

3. Data i miejsce urodzenia:

dzień: ....... miesiąc (słownie): ................................. rok: ............ miejscowość: ..........................................

województwo ………………………………………………..

4. Rodzice:

1. nazwisko i imię ojca: ....................................................................................................................................

2. nazwisko i imię matki: ....................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania:

kod: .................................................... miejscowość: ..................................................................................

ulica: ................................................................... nr domu: ..................... nr mieszkania: .....................

6. Nr telefonów:

1. domowy: .......................................

2. komórkowy: ......................................

7. Proszę podać dodatkowe dane:

1. rok ukończenia szkoły średniej: ....................................

2. nazwa ukończonej szkoły: ............................................................................................................

Do podania załączam:

1. Życiorys.

2. Trzy zdjęcia.

3. Świadectwo ukończenia szkoły średniej.

4. Kserokopia karty pływackiej.

5. Kserokopia prawa jazdy.

6. Zaświadczenie o niekaralności.

7. Zaświadczenie lekarskie z poradni medycyny pracy o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia nauki w wybranym zawodzie.

8. Książeczka zdrowia.

9. Kserokopia dowodu osobistego.

Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833; art. 24, 32, 35) Dyrektor Zespołu Szkół Policealnych w Kołobrzegu jako administrator danych osobowych informuję Panią/Pana, że są zbierane i przetwarzane dane osobowe Pana/Pani w zakresie dydaktyczno-wychowawczej działalności szkoły. Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych oraz uzupełniania, uaktualnienia czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję, że Dyrektor ZSP w Kołobrzegu dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania moich danych osobowych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie tych danych w zakresie spraw związanych z przebiegiem nauczania.

………………………………..

(podpis kandydata)

---