DIAGNOZOWANIE - DIAGNOZA RATOWNICZA
Diagnoza - rozpoznanie rodzaju choroby na podstawie objawów stwierdzonych badaniem podmiotowym i przedmiotowym.
Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) - polega na rozmowie z chorym lub jego najbliższym otoczeniem w celu uzyskania danych dotyczących obecnej choroby, trybu życia i chorób przebytych oraz danych dotyczących chorób rodziców, rodzeństwa, otoczenia.
Badanie przedmiotowe - część badania lekarskiego, w którym lekarz ocenia stan zdrowia badanego na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych.
Podstawowe metody badania przedmiotowego oparte są na zmysłach wzroku, dotyku, słuchu:
Oglądanie - poszukiwanie zewnętrznych objawów, koloru skóry, wyrazu twarzy
Obmacywanie - zbadanie stopnia wilgotności i ciepłoty skóry, bolesności uciskowej, guzów, nieregularności, napięcia powłok brzusznych
Opukiwanie - informacje o granicach płuc, serca i innych narządów, obecność w jamach ciała- opłucnej i otrzewnej płynu, gazu
Osłuchiwanie - szmery jelitowe, szmery w przypadku zatorów, tętniaków, tony serca
Mierzenie - oznacza się wzrost, temperaturę ciała, długość kończyn, rozszerzalność klatki piersiowej, liczbę uderzeń tętna, wartość ciśnienia tętniczego i żylnego, liczbę oddechów itp.
Badanie przedmiotowe zawiera także badania dodatkowe i specjalistyczne za pomocą diagnostycznej aparatury medycznej.
Rodzaje diagnoz:
ogólna - oparta o:
- podmiotowe (subiektywne) i przedmiotowe (obiektywne) objawy choroby
- wywiad
- badanie przedmiotowe
- rozpoznanie różnicowe
- ogólne zasady rozpoznawania chorób
szczegółowa - omówienie poszczególnych chorób lub zespołów chorobowych łącznie z ich etiologią, patogenezą, objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wynikami badań pomocniczych i przebiegiem klinicznym.
różnicowa - ma na celu rozróżnienie chorób o podobnym obrazie klinicznym na podstawie obecności lub braku niektórych objawów albo szczególnych ich cech.
Objawy podmiotowe - subiektywne, odczuwane przez pacjenta.
Objawy przedmiotowe - obiektywne, stwierdzone przez badającego poprzez oglądanie, osłuchiwanie, obmacywanie, opukiwanie. Do nich należą także wyniki badań dodatkowych ( krwi, moczu, EKG, usg, itp.)
Obserwacja chorego, to świadome postrzeganie przez obserwującego za pomocą zmysłów zmian u pacjenta (poszkodowanego).
WYWIAD - badanie podmiotowe
Zebranie jak najwcześniej wywiadu od pacjenta (poszkodowanego), rodziny, świadków zdarzenia jest istotne w ustaleniu diagnozy i postępowania.
Technika zbierania wywiadu:
najlepiej od pacjenta, gdy to nie możliwe od świadków, rodziny, otoczenia (gdy poszkodowany to dziecko, wywiad zbieramy od dorosłych)
dopasować się do poziomu rozmowy pacjenta
wysłuchać wszystkich opisywanych objawów i relacji ze zdarzenia
dopytywać się o objawy , do których pacjent nie przywiązuje uwagi, a mogą być ważne
nie powinno się sugerować niczego pacjentowi
uważać, aby nie dać się zasugerować lub wprowadzić w błąd np. w symulacji
zachować powagę, cierpliwość, spokój, okazać niektórym współczucie
w miarę możliwości zbierać wywiad krótko
trzymać się ustalonego schematu zbierania wywiadu
Schemat wywiadu ratowniczego w systemie AMPLE:
A (allergies) - uczulenia
M (medication) - przyjmowane leki
P (Past medical history) - wywiad lekarski
L (last meal) - ostatni posiłek
E (ewent/environment - okoliczności zdarzenia
A (allergies) - alergie
Trzeba zapytać pacjenta o uczulenia na leki, pokarmy czy inne czynniki: kurz, pierze, detergenty. Informacja o alergii może nasunąć przyczynę zachorowania i właściwie ukierunkować postępowanie i leczenie. W razie stwierdzenia alergii na określony czynnik występujący w otoczeniu należy niezwłocznie usunąć pacjenta z miejsca zagrożenia.
M (medication) - przyjmowane leki
Wielu pacjentów z urazem regularnie przyjmowało leki, zwłaszcza w wieku podeszłym. Stosowane leki zarówno przepisane przez lekarza jak i przyjmowane samodzielnie, mogą mieć wpływ na nasze postępowanie na miejscu zdarzenia - mogą się kumulować lub działać antagonistycznie na leki podane przez nas. Należy ustalić, czy pacjent regularnie przyjmował leki zlecone przez lekarza, czy i jakie przyjmował leki nie zlecone.
P (past medical history) - wywiad lekarski
Wiele chorób przewlekłych może ulegać gwałtownemu zaostrzeniu, należy zebrać informacje o nich i przebytych ciężkich chorobach i operacjach.
L (last meal) - ostatni posiłek
Należy uzyskać informację na temat spożytych w danym dniu pokarmów i płynów. Istotne znaczenie ma objętość i czas spożycia posiłku, jeśli pacjent wymaga nagłej interwencji chirurgicznej. Obecność treści pokarmowej w żołądku stwarza ryzyko zachłyśnięcia i niedrożności dróg oddechowych.
Znaczenie ma także długotrwałe niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie (ludzie ubodzy, bezdomni), ponieważ te czynniki mogą zaostrzać przebieg choroby.
E (ewent/environment) - okoliczności zdarzenia
Należy zapytać poszkodowanego, rodzinę lub świadków zdarzenia o sytuację poprzedzającą wypadek lub zachorowanie, jak doszło do wystąpienia danych objawów, urazów. Czy wystąpienie objawów chorobowych było poprzedzone np. wysiłkiem, zdenerwowaniem, bólami w klatce piersiowej, utratą przytomności itp.