MECHANIZMY ZAKAŻEŃ PŁODU

lek. med. Małgorzata Uchman

Zakażeniem nazywamy rozwój mikroorganizmów (wirusów, bakterii, pierwotniaków, grzybów) lub wielokomórkowych pasożytów w tkankach lub narządach gospodarza.

Ryzyko zakażenia znacznie wzrasta u kobiet ciężarnych, co związane jest z depresją układu immunologicznego.

Odporność u kobiet w ciąży

Warunkiem przetrwania w otaczającym nas świecie patogenów jest posiadanie systemu odporności, którego zadaniem jest eliminacja wszystkiego co obce i stanowiące potencjalne zagrożenie dla zdrowia i życia.

Ciąża z immunologicznego punktu widzenia jest przeszczepem, który wyindukował tolerancję lub aktywną supresję i brak odpowiedzi immunologicznej na antygeny płodu.

PŁÓD JAKO PRZESZCZEP ALLOGENICZNY

1. Całkowite oddzielenie krążenia matczynego od płodowego

2. Maskowanie antygenów powierzchniowych na komórkach trofoblastu

3. Przeciwciała lub kompleksy antygen-przeciwciało wiążące powierzchniowy receptor Fc trofoblastu.

4. Wytwarzanie i miejscowe utrzymanie dużego stężenia substancji i hormonów o działaniu immunosupresyjnym takich jak progesteron, estrogeny, konadotropina, kosmówkowa (HCG).

5. Wytwarzanie przez płód czynników i komórek o działaniu immunosupresyjnym, które przenikają do krążenia matki np. płodowe supresorowe komórki T, alfafetoproteina.

BRAK REAKCJI LIMFOCYTOWEJ MIĘDZY MATKĄ A PŁODEM

tłumaczy:

1. Brak limfocytów cytotoksycznych i komórek NK na granicy tkanek płodu i matki

2. Wszystkie komórki NK i limfocyty cytotoksyczne powstają w stanie spoczynku i brak jest w tej przestrzeni aktywacji do wytwarzania limfokinin

3. Limfocyty efektorowe nie są zdolne do niszczenia komórek płodowych

4. Na granicy tkanek płodowych i matczynych stwierdza się silny skutek immunoregulacji

Odpowiedź immunologiczna

Główną rolę w zapoczątkowaniu procesu odgrywa makrofag. W wyniku działania antygenu powstają 4 różne reakcje:

1. Odpowiedź typu humoralnego. Udział w procesie biorą przeciwciała krążące w reakcji z antygenami (odpowiedź pierwotna i wtórna).

2. Odpowiedź typu komórkowego - uczulenie limfocytu T za pomocą antygenu, wydzielanie mediatorów.

3. Pamięć immunologiczna - limfocyty T i B pod wpływem antygenu ulegają przekształceniu w komórki pamięci, dzięki którym następuje szybka reakcja podczas ponownego zetknięcia się z antygenem.

4. Tolerancja immunologiczna - zjawisko polega na braku odpowiedzi immunologicznej, mimo działania antygenu. W warunkach fizjologicznych organizm wykazuje tolerancję w stosunku do własnych antygenów. Tolerancja ta powstaje w życiu płodowym.

W systemie immunologicznym matki zachodzi szereg zmian, zwiększenie zawartości limfocytów T, monocytów-makrofagów, granulocytów, komórek NK, komórek tucznych. Jednocześnie obserwuje się wzrost wrażliwości na endotoksyny bakteryjne i dużą łatwość powstawania reakcji uogólnionej.

Zmiany ogólnoustrojowe u kobiet w czasie ciąży w wyniku działania niektórych hormonów:

• Progesteron-hamuje aktywność limfocytów T, pobudza funkcje komórek supresorowych i komórek NK,redukuje chemotaksję i fagocytozę neutrofili

• Gonadotropina kosmówkowa-hamuje komórki NK, nasila proliferację limfocytów T

• Estrogeny pobudzają funkcję komórek supresorowych, zwiększają zawartość neutrofili

• Prostaglandyny hamują aktywację limfocytów T

Mechanizmy odpornościowe płodu w przebiegu zakażeń.

Niegdyś uważano, że płód w okresie ciąży chroniony jest wyłącznie przez tzw. „barierę łożyskową”, błony płodowe oraz przeciwciała pochodzące od matki.

Odpowiedź komórkowa

Wykazano, że osłabienie czynności fagocytarnej u płodu i noworodka spowodowane jest mniejszym wytwarzaniem i nieodpowiednią dystrybucją fagocytów w miejscu zakażenia.

Odpowiedź humoralna.

Płód otrzymuje większość przeciwciał klasy IgG drogą transportu łożyskowego od matki.

Odporność wrodzona

stanowi pierwszą linię obrony przeciwbakteryjnej ustroju

Łożysko

1. Bariera mukoproteidowa.

2. Absorbcja przeciwciał matki

3. Odporność trofoblastu na działanie immunologicznych mechanizmów cytotoksycznych

4. Czynniki hamujące aktywność komórek K, NK i limfocytów Tc.

Drogi zakażenia płodu:

1. Poprzez krew - z krwi matki przez łożysko do krwi płodu

2. Drogą wstępującą - z dróg rodnych matki poprzez przerwane (czasem zachowane) płody płodowe

3. W II okresie porodu - przy przechodzeniu płodu przez kanał rodny. Obecność szczepów chorobotwórczych w pochwie matki może stanowić duże niebezpieczeństwo.

Ad 1.Kiła, gruźlica, toxoplazmoza, zakażenia wirusowe (Heine-Megiego, różyczka, cytomegalia, zap. wirusowe mięśnia sercowego i mózgu

W czasie ciąży:

Wykształcone zostały mechanizmy rozpoznawania patogennych molekuł takich jak:

• endotoksyny i lipopolisacharydy (LPS) pochodzących z bakterii Gram (-),

• glikolipidy czy kwasy lipoteichowe z bakterii Gram (+).

LPS rozpoznawany jest przez białka wiążące.

Są dwie grupy białek wiążących:

• białko zwiększające przepuszczalność (BPI)

• białko wiążące (LBP).

LBP przyśpiesza eliminację bakterii z krążenia i łącznie z cząsteczką CD 14 ułatwia fagocytozę.

ZAKAŻENIA GRZYBICZE

Głównymi czynnikami osłabiającymi odporność płodu przed zakażeniami grzybiczymi są opóźnione oddziaływanie fagocytów w miejscu zakażenia oraz mniejsze stężenie opsonin.

ZAKAŻENIA WYWOŁANE PRZEZ PAŁECZKI PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Pałeczki z rodzaju pseudomonas są stosunkowo odporne na działanie substancji bakteriostatycznych i bakteriobójczych płynu owodniowego.

Inne organizmy chorobotwórcze

Zdolne są do replikacji wewnątrz zakażonej komórki gospodarza. Pięć spośród nich odgrywa rolę w ciężkich zakażeniach płodu i noworodka : Listeria monocytogenes, Salmonella. Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii i Chlamydia trachomatis.

Do najczęściej wymienianych tlenowych pałeczek Gram - ujemnych mogących wywoływać zakażenia w czasie ciąży należą: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter.

Infekcje mogą być także wywołane przez bakterie: Serratia, Bordatella, Pranidentia, Flavobacterium, Maraxella, Pasteurella, Achromobacter, Hafnia.

Z punktu widzenia ginekologa-położnika

istotne są szczególnie choroby przenoszone drogą płciową, które wywierają wpływ na płodność oraz przebieg ciąży i płód.

Są to: zakażenia rzeżączką i chlamydiami, opryszka, kiła i zakażenia HIV.

Zakażenia wewnątrzowodniowe

Powstawaniu zakażenia wewnątrzowodniowego (IAI-intra-amniotic infection) sprzyjają nieleczone lub nawracające infekcje dróg moczowych u matki oraz długotrwałe pęknięcie błon płodowych.

Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą wstępującą, rzadziej zstępującą przy istniejącym zapaleniu przydatków, czy drogą krwiopochodną , przezłożyskową

Kliniczne czynniki wewnątrzowodniowego:

1. Sześć lub więcej badań w trakcie porodu

2. Poród trwający ponad 12 h

3. Odpływanie płynu owodniowego przed rozpoczęciem się porodu (>24h)

4. Kolonizacja matki paciorkowcami grupy B

5. Zielone wody płodowe

Kryteria rozpoznawania zakażenia wewnątrzmacicznego:

1.  Gorączka (>37,8ႰC)

2.   Pęknięcie błon płodowych

3.   Tętno matki >100

4.   Tętno płodu >160

5.   Tkliwość macicy

6.   Nieprzyjemny zapach płynu owodniowego

7.   Leukocytoza krwi obwodowej (>15000)

8.   Brak innych ognisk zakażenia

Szczepienia w ciąży

podczas ciąży szczepienia prowadzi się jedynie w razie wystąpienia nagłych wskazań.

Pacjentki planujące zajść w ciążę:

• w okresie 3 miesięcy od szczepienia, nie powinny otrzymywać szczepionek żywych, podczas gdy szczepionki inaktywowane, podjendnostkowe i toksoidowe mogą być zasadniczo zlecane.

• nie powinny podejmować żadnych szczepień w 1 trymestrze ciąży, ponieważ jest to okres szczególnej wrażliwości płodu znajdującego się w fazie organogenezy

W ciąży stosuje się zasadę szczepić tak mało, jak to możliwe, ale tak dużo jak to konieczne.

W ciąży przeciwwskazane są szczepionki żywe, tzn. zawierające zdolne do replikacji wirusy lub mikroorganizmy.

Immunizacja bierna w ciąży polega na wczesnym podaniu dożylnie lub domięśniowo immunoglobuliny lub preparatu immunoglobulinowego.

Do grupy zakażeń wirusowych, w stosunku do których można w ciąży zastosować uodpornienie bierne należą: świnka, odra, różyczka, WZW-A, WZW-B, ospapółpasiec, cytomegalia(CMV).

Diagnostyka mikrobiologiczna 

1. Materiał powinien być pobrany przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

2. Krew pobiera się ze świeżego wkłucia do żyły

3. Mocz pobiera się rano, z pierwszej mikcji, ze środkowego strumienia, do jałowego naczynia. Do badań w kierunku Chlamydia trachomatis i Trichomonas vaginalis pobiera się z pierwszego strumienia

4. Wymaz z kanału szyjki macicy

5. Wymaz z pochwy

Szczegółowe wytyczne postępowania na oddziale położniczo-noworodkowym:

1. Konieczne jest rygorystyczne przestrzeganie odkażania rąk personelu medycznego do czynności leczniczych lub pielęgnacyjnych.

2. Sprzęt medyczny i aparatura wielokrotnego użytku powinny być bezpośrednio po użyciu oczyszczone, umyte i wyjałowione lub właściwie zdezynfekowane.

3. Sprzętu jednorazowego użytku nie wolno stosować wielokrotnie.

4. Środowiska wilgotne i wodne, które mogą stanowić rezerwuar pałeczek Gram-ujemnych muszą być okresowo odkażane lub wyjałowione

5. Unikać stosowania leków wielodawkowych dla kilku pacjentów z jednego opakowania

---