Załącznik Nr

do Zarządzenia Prezesa

Nr 1 / BHP / 2009

z dnia .... stycznia 2009 r.

ZARZĄDZENIE

w sprawie

ZWROTU WYDATKÓW PONIESIONYCH NA ZAKUP OKULARÓW KORYGUJĄCYCH WZROK PRACOWNIKOM ZATRUDNIONYM NA STANOWISKACH WYPOSAŻONYCH W MONITORY EKRANOWE.

Stosownie do § 8 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. z 1998r. Nr 148, poz.973) pracodawca zwraca pracownikowi wydatki poniesione na zakup okularów korygujących wzrok do wysokości .............. - zł, jeśli wyniki badań okulistycznych przeprowadzanych w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej, o których mowa w Kodeksie pracy i przepisach wykonawczych, wykażą konieczność stosowania takich okularów podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego.

W przypadku stwierdzenia znacznego pogorszenia wzroku pracownik może wystąpić o skierowanie na dodatkowe badania mające na celu ustalenie konieczność stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy z komputerem - w okresie między kolejnymi badaniami profilaktycznymi.

Zwrot nastąpi po złożeniu przez pracownika wniosku wraz z następującymi załącznikami:

1. zaświadczenia z przychodni lekarskiej posiadającej umowę z ............. SA w zakresie sprawowania profilaktycznej opieki medycznej nad pracownikami, zawierającego wpis o konieczności używania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy komputerze,

2. potwierdzenie bezpośredniego przełożonego, iż pracownik pracuje przy monitorze ekranowym w czasie przekraczającym połowę dobowego wymiaru czasu pracy,

3. faktury VAT potwierdzającej zakup okularów.

Po otrzymaniu wszystkich wymaganych dokumentów oraz dokonaniu sprawdzenia pod względem merytorycznym w księgowości zatwierdzeniu przez Prezesa Zarządu dokonany zostanie przelew kwoty należnej na konto pracownika.

Załącznik Nr 1

do "Zarządzenia w sprawie zwrotu wydatków poniesionych na zakup okularów korygujących wzrok pracownikom zatrudnionym na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe"

WNIOSEK O ZWROT WYDATKÓW

NA ZAKUP OKULARÓW KORYGUJĄCYCH WZROK

………………..........................................................……………………………….....................Imię i Nazwisko

Jednostka organizacyjna .......................................................

Proszę o przekazanie należności z tytułu zakupu okularów korygujących wzrok na konto

w……………………… numer…………………………………………..

...................................................... data i podpis pracownika

Załączniki:

• zaświadczenie lekarskie

• dowód zakupu okularów (rachunek, faktura)

Niniejszym stwierdzam, że Pan/Pani ……………………………………………………………

pracuje przez co najmniej połowę swojego dobowego czasu pracy z monitorem ekranowym.

……………………………………………....

data i podpis bezpośredniego przełożonego

Niniejszym stwierdzam, że Pan/Pani ……………………………………………………………

Spełnia formalne wymogi do zwrotu kosztów za okulary zgodnie z § 8 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1 grudnia 1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz. U. z 1998r. Nr 148, poz.973) z monitorem ekranowym.

……………………………………………....

data i podpis specjalisty ds. BHP

Proszę o przelanie kwoty……………………zł, stanowiącej zwrot wydatku poniesionego na zakup okularów korygujących wzrok niezbędnych do pracy z monitorem ekranowym na wskazane wyżej konto pracownika.

………..…………………………

data i podpis

---