Imię Nazwisko

___________________

__________________

Dokładny

adres zamieszkania

Kraków dnia

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział V Penitencjarny

Sygn akt _________

WNIOSEK

O przerwę w wykonywaniu kary pozbawienia wolności

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………..

Własnoręczny podpis

Załączniki:

- np. zaświadczenie o stanie zdrowia,

- zaświadczenie o sytuacji materialnej rodziny

Pouczenie

Opłata sądowa 60 zł

- wniosek składa się wg właściwości miejscowej - tj w okręgu sądu w który położony jest ZK

- jeżeli skazany wnosi o udzielenie dalszej przerwy - to właściwym jest Sad który udzielił pierwszej przerwy

---