ZUM - Infectio tractus urinarii

ZUM - bakteryjne i ogniskowe zakażenia układu moczowego; jedna z najczęstszych chorób bakteryjnych u dzieci; może przebiegać z zajęciem nerek lub bez.

• objawowe zakażenia: dz - 3%; ch - 1% - okres poniemowlęcy

w okresie niemowlęcym po równo

• zakażenie bezobjawowe (dziecko ani jego otoczenie nie wie, że przeszło infekcję UM)

• drogi zakażenia:

• wstępująca

• krwiopochodna: noworodki, ↓ odporności

• etiologia:

• Escherichia coli - 80-90%

• Proteus mirabilis

• Klebsiella

• Staphylococcus saprophyticus

• rezerwuarem bakterii jest jelito grube

Cechy bakterii:

1. wytwarzanie endotoksyny:

1. akt. czynnika Hagemana - sprzyja wykrzepianiu

2. akt. dopełniacza - czynnik chemotaktyczny dla leukocytów

3. wyrzut cytokin prozapalnych

4. poraża ruchy perystaltyczne moczowodów

2. wytwarzanie czynników warunkujących adhezję:

1. nieswoisty - opiera się na siłach elektrostatycznych; eliminuje je spływający strumień moczu

2. swoisty - swoiste adhezyny - przyleganie do uroepithelium

Pyelonephritis - odmiedniczkowe zap. nerek:

1. ostre - może cofnąć się bez śladu; nawracające pociąga za sobą zbliznowacenie nerek

2. przewlekłe

OBJAWY:

Noworodek:

• obraz posocznicy

• DIC

• kwasica

• wstrząs

• żółtaczka:

• uszk. hepatocytów w przebiegu posocznicy

• hemoliza erytrocytów

Niemowlę:

1. maska neurologiczna:

• gorączka

• napięte ciemię

• drżenie mięśniowe

• drgawki

• niepokój

(zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy w celu zróżnicowania z zap. opon)

2. zespół złego wchłaniania:

• gorsze łaknienie

• brak przyrostu masy ciała

• zmienne stolce

• ostry nieżyt przewodu pokarmowego:

• wymioty

• wolne stolce

(różnicować z gastroenterocolitis acuta)

Okres poniemowlęcy:

• gorączka

• bóle brzucha, wymioty

• krzyżowanie nóg

• inne obj. dyzuryczne

Okres szkolny:

• gorączka

• ból w ok. lędźwiowej i nad spojeniem

• dysuria

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE zakażeniu UM:

• wiek dziecka (ryzyko spada z wiekiem

• płeć żeńska, poza okresem niemowlęcym (krótsza cewka moczowa)

• zastój moczu

• zakażenia przewodu pokarmowego

• odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy

• pęcherz neurogenny

• kamica

• wodonercze wrodzone (podmiedniczkowe zgięcie moczowodu)

Odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy, 5 stopni:

I odpływ do nieposzerzonego moczowodu

II odpływ do nieposzerzonego moczowodu i miedniczki

III nieznacznie poszerzony moczowód i miedniczka

IV kręty i poszerzony moczowód, poszerzona miedniczka

V znaczne poszerzenie i zniekształcenie moczowodu i miedniczki, zniekształcone kielichy nerkowe

I - III stopień - leczenie objawowe; reflux może cofnąć się

IV - V stopień - leczenie operacyjne (plastyka moczowodów)

Nefropatia refluksowa:

• mikrourazy - cofający się mocz uderza w piramidy nerkowe, które w wyniku tego ulegają deformacji (stają się wklęsłe); następuje rozplem tkanki łącznej

• zapalenie i zniszczenie miąższu nerki w wyniku znacznego odpływu wewnątrznerkowego

• rozpoznanie:

• USG

• cystourethrografia mikcyjna

U każdego dziecka z ZUM szukamy wady i dlatego zawsze wykonujemy oba powyższe badania

DIAGNOSTYKA:

1. bad. bakteriologiczne:

• 2 bad. bakt.: ilościowe (miano) i posiew (identyfikacja bakterii + antybiogram)

• bakteriomocz znamienny dla ZUM: 10⁵kolonii/ml - liczba Kassa

• u dzieci czasami akceptujemy wartości niższe, gdy całość obrazu klinicznego przemawia za ZUM

Metody jałowego pobierania moczu:

• nakłucie pęcherzowe nadłonowe pod kontrolą USG w warunkach jałowych (wtedy każda ilość bakterii świadczy o zakażeniu)

• cewnikowanie pęcherza (możliwość wprowadzenia zak. wstępująco)

• pobieranie moczu ze środkowego strumienia

• należy umyć mydłem i ciepłą wodą ujście cewki moczowej i jej okolicę

• mocz ranny

• do bad. kilka ml moczu ze środkowego strumienia

• zbieranie moczu do jałowego woreczka:

• obmycie okolicy krocza

• obmycie „kołnierza” woreczka, za który będzie przyklejony

• stosuje się u niemowląt, u których nie można wywołać mikcji

• należy trzymać dziecko w pozycji pionowej dopóki nie odda moczu

• przechowywanie próbki moczu możliwe jest przez 24h w temp. lodówki 4-6^OC

• przez min 3 doby przed bad. moczu nie podawać leków p/bakteryjnych, gdyż można otrzymać wynik fałszywie ujemny

2. bad. ogólne moczu:

• ocena osadu moczu:

• zwykle ślad białka

• wałeczki (złuszczające się w przebiegu odczynu zap. w miąższu)

• E nieliczne (b. liczne w krwotocznym zap. pęcherza)

• liczne leukocyty:

• zalegają w polu widzenia

• występują w skupieniach po kilkanaście

• ilościowe bad. osadu (wymaga 24 godz. zbiórki moczu):

• liczba Addisa (norma: L < 4mln; E < 2 mln; PLT < 10 tys.)

• w kamerze Fuxa-Rosenthala: L > 50/mm³

3. kryteria fińskie:

I temp. ciała > 38⁰C

II OB. > 30 w 1h

III CRP > 20

IV defekt zagęszczania moczu - próba zagęszczania moczu

prawidłowo mocz z rannej zbiórki ma ciężar 1,027 - 1,028

V (+) obj. Goldflama (tylko u dzieci w wieku szkolnym)

4. bad. izotopowe nerek - renoscyntygrafia z użyciem DMSA (kw. dimerkaptobursztynowy znakowany technetem):

• ogniska zmniejszonego gromadzenia znacznika w korze nerki

• obraz patognomiczny dla ostrego odmiedniczkowego ZN

• gdy brak wychwytu utrzymuje się pow. ½ roku - jest to blizna

5. biopsja ogniska zapalnego i hist-pat ocena odczynu zapalnego; biopsję wykonuje się 1cm powyżej dolnego bieguna nerki

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek:

• blizny w nerkach

• USG (nerka bliznowata nie rośnie prawidłowo - W USG różnica wymiarów)

• bad. izotopowe

• urografia (upośledzenie funkcji nerek)

LECZENIE:

na ogół 10 - 14 dni

Profilaktyka zakażeń:

FURAGIN 1 - 2 mg/kg; 12 miesięcy; 1 dawka przy kolacji

BISEPTOL „ „ „

Zak. dolnego odcinka:

BISEPTOL 24 - 36 mg/kg; 2x p.o.; 5-7 dni; >15 lat - 3 dni

NEVIGRANON 60 mg/kg; 3x p.o.

OOZN:


AMPICYLINA 50 - 150 mg/kg; 3-4x p.o., i.m., i.v.

AMOKSYCYLINA „ „ „ 7 - 14 dni + 4 - 5 tyg.

AUGMENTIN 50 - 100 mg/kg; 3x p.o.

posocznica G(-):

Cefalosporyna 3 gen. + aminoglikozyd

Augmentin + aminoglikozyd

Przyczyny doprowadzające do konieczności leczenia nerkozastępczego:

• anomalie rozwojowe

• kłębuszkowe zap. nerek

• przewlekłe odmiedniczkowe zap. nerek ze zmianami bliznowatymi.

1

1

---