Nefropatie śródmiąższowe (ZUM)
Michał Myśliwiec
Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem
Dializ
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Cewkowo
Cewkowo
-
-
śródmiąższowe
śródmiąższowe
nefropatie
nefropatie
Ostre
Ostre
–
bakteryjne
bakteryjne
–
niebakteryjne (ATN, AIN)
niebakteryjne (ATN, AIN)
Przewlekłe
Przewlekłe
–
bakteryjne
bakteryjne
–
niebakteryjne
niebakteryjne
–
martwica brodawek nerkowych
martwica brodawek nerkowych
Przewlekłe nefropatie
Przewlekłe nefropatie
niebakteryjne
niebakteryjne
metaboliczne
metaboliczne
toksyczne
toksyczne
obstrukcyjne
obstrukcyjne
rtg
rtg
bałkańskie
bałkańskie
polekowe
polekowe
dziedziczne ( np. Zespół Alporta)
dziedziczne ( np. Zespół Alporta)
Martwica brodawek
Martwica brodawek
nerkowych
nerkowych
1.
1.
cukrzyca
cukrzyca
2.
2.
przewlekłe nefropatie
przewlekłe nefropatie
ś
ś
ródmiąższowe
ródmiąższowe
3.
3.
nefropatia zaporowa
nefropatia zaporowa
Zakażenie układu moczowego
Zakażenie układu moczowego
(ZUM)
(ZUM)
• Bakteryjna inwazja ukł mocz (od cewki
do nerki)
Bowen A, Hellstrom WJG Medscape 2007
• Obecność drobnoustrojów w drogach
moczowych powyżej zwieracza pęcherza
moczowego
• Zakażenie a zapalenie
(odczyn
tkankowy):
– Bezobjawowy bakteriomocz
(bezobjawowe
ZUM- IDSA 2005)
Duława J. ZUM w Nefrologia red Myśliwiec Medical Tribune 2009.
Bakteriomocz znamienny
Bakteriomocz znamienny
• ≥ 10
5
CFU/ ml moczu
• ≥ 10
3
CFU/ ml moczu u kobiety z
objawami zapalenia pęcherza moczowego
• ≥ 10
4
CFU/ ml moczu u kobiety
z objawami OOZN
• ≥ 10
3
CFU/ ml moczu u mężczyzny
z objawami ZUM
(podobnie u niemowląt)
• Każda ilość CFU/ ml moczu pobranym przez
nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego
Naber KG. i wsp. EAU Guidelines 2006
Duława J. i Drabczyk R. ZUM w Chor Wew red Szczeklik 2006
Duża częstość ZUM
Duża częstość ZUM
• 60% kobiet 1 x w życiu (11%
raz/rok)
• Druga infekcja (po drogach
oddechowych)
• ok. 40% wszystkich zakażeń
wewnątrzszpitalnych (cewnik F),
lekooporność bakterii
Droga zakażenia
Droga zakażenia
• Wstępująca
98%
-
Escherichia coli
(80%)
• Krwiopochodna
• Limfopochodna
– Mycobacterium tuberculosis
– Staphylococcus aureus
– Candida spp
– Salmonella spp
2%
Czynniki ryzyka ZUM
• Wady układu moczowego
-refluks pęcherzowo –
moczowodowy, pęcherz neurogenny)
• Zaburzenia urodynamiczne
-korelacji zwieraczowo-
wypieraczowej
• Kamica
• Niedpowiednia higiena
• Stosunki płciowe
•
Przerost prostaty
Przerost prostaty
•
Zabiegi na drogach moczowych
Zabiegi na drogach moczowych
•
Unieruchomienie w łóżku
Unieruchomienie w łóżku
•
Cewnikowanie
Cewnikowanie
•
Predyspozycja
Predyspozycja
wrodzona
wrodzona
-n
-n
iewydzielanie antygenów grupy B i AB
iewydzielanie antygenów grupy B i AB
-f
-f
enotypowa grupa krwi P
enotypowa grupa krwi P
-zaburzenia receptorów TLR
-zaburzenia receptorów TLR
-kanałów chlorkowych ClC5
-kanałów chlorkowych ClC5
Czynniki ryzyka ZUM c.d.
Podział ZUM
1.
Niepowikłane
2.
Powikłane
- nieprawidłowości układu
moczowego - upośledzenie
odporności
- M, DM, ciąża, nawrót, szpital,
oporność drobnoustroju,
instrumentacja
3.
Stan przetrwałej kolonizacji
bakteryjnej
Etiologia ZUM
Niepowikłane
- E. coli
70-95%
- S. saprophyticus 5-10%
- Proteus mirabilis
- Klebsiella sp.
- Enterococcus sp.
• Ureaplasma
urealyticum
• Mycoplasma hominis
- inne
Powikłane
- E. coli
<50%
- Enterococcus sp. do 20%
- Klebsiella sp. 10-15%
- Pseudomonas sp. do 10%
- P. mirabilis
- atypowe
- Candida
- Cryptococcus neoformans
• Bezobjawowa bakteriuria
• Zapalenie cewki moczowej
• Zapalenie pęcherza
moczowego
• Zapalenie gruczołu
krokowego
• Odmiedniczkowe zapalenie
nerek ostre i przewlekłe
• Powikłane ZUM
Postacie kliniczne
ZUM
Zasadniczym objawem
ZUM jest tzw.
znamienna bakteriuria
(od
10
3
u M z
objawami –
10
5
CFU/1
ml u K bez objawów –
bezobjawowa
bakteriuria)
Skutki
bezobjawowej
bakteriurii w ciąży
•
pyelonephritis
•
porody
przedwczesne
•
mała masa
urodzeniowa
noworodków
Bezobjawową
bakteriurię
leczymy w :
•
ciąży
•
przed zabiegami
operacyjnymi
(zwłaszcza
urologicznymi)
•
cukrzycy
•
immunosupresja
W I trymestrze
ciąży należy
wykonać posiew
moczu,
w przypadku
stwierdzenia
bakteriomoczu
leczyć
Leczenie ZUM w
ciąży
•aminopenicyliny
•cefalosporyny
•nitrofurantoina
( nie
powinno się stosować w I
trymestrze i tuż przed
porodem)
Urethritis
Urethritis
acuta
acuta
•
stopniowy początek
•
łagodne objawy
•
upławy (współistnienie
cervicitis)
•
nowy partner seksualny
•
cervicitis lub zmiany typu
herpes na sromie i w pochwie
Zapalenie cewki
moczowej
przyczyny
• Ch. trachomatis
• U. urealyticum
• N. gonorrheae
• T. vaginalis
• Herpesvirus
Cystitis acuta
Cystitis acuta
-
-
objawy
objawy
•
nagły początek
nagły początek
•
liczne i nasilone objawy
liczne i nasilone objawy
–
dyzuria,
dyzuria,
–
krwiomocz
krwiomocz
–
częstomocz
częstomocz
–
bolesne parcie na mocz
bolesne parcie na mocz
•
ból nad spojeniem łonowym
ból nad spojeniem łonowym
•
bolesność palpacyjna okolicy
bolesność palpacyjna okolicy
nadłonowej
nadłonowej
•
u M zawsze z zapal. gruczołu krok.
u M zawsze z zapal. gruczołu krok.
Posiew moczu w cystitis
• Zwykle się nie wykonuje!
• Wyjątki:
-powikłane (przeszkoda)
-brak poprawy po 48 h leczenia
-nawrót po 2-4 tyg
Symptomatyczne ostre ZUM z
leukocyturią bez bakteriurii
sugeruje zakażenie Neisseria
gonorrhoeae lub Chlamydia
trachomatis
Cystitis i pyelonephritis (niepowikł u
młodych kobiet
nie w ciąży)
Zalecenia
Am Coll Obstet Gyn 2008
• W cystitis nie robić posiewu (B)
• Oporność bakterii na lek nie >20%
(A)
• Cystitis: 3 dni (też u >65 letnich) –(A)
Preferować SMT, TM, Chinolony, NF 5
dni, Fosfomycyna 1 raz (beta
laktamowe mniej efektywne)
• Pyelonephritis 14 dni (A)
Leczenie ostrego zapalenie
pęcherza
• Analgetyki (fenazopirydyna (Nefrecil 3 x1)
• Monural (fofomycium trometamolum) jednorazowo saszetka 3g
• Kotrimoksazol
3
dni
• Trimetoprim
3 dni
• Nitrofurantoina
4-7
dni
• Fosfomycyna jednorazowo 3g
• Aminopenicyliny (mniej skuteczne)
5
dni
• Cefalosporyny I gen.
5
dni
• Aminopenicyliny + inh.
5
dni
Fluorochinolony nie powinny być stosowane jako pierwszy rzut w
niepowikłanych ZUM dotyczących dolnych dróg moczowych!!!
Uszkadzają ścięgna, zwłaszcza u ludzi starszych (Pęknięcie ścięgna
Achillesa u >60 lat w 5 % związane z fluorochinol, u 20 % >80 lat)
Lekooporność!!!
Nitrofurantoina nie jest
aktywna wobec:
• Staphylococus saprophyticus,
• S. epidermidis,
• Proteus spp,
• w moczu o odczynie zasadowym
Ostre zapalenie pęcherza
moczowego u kobiet leczymy 7 dni
gdy
• ciąża
• cukrzyca
• objawy ponad 7 dni
• niedawno ZUM
• antykoncepcja dopochwowa
• wiek > 65 lat?
Ostre zapalenie pęcherza u mężczyzn
• Jest przeważnie powikłane
-zapalenie gruczołu krokowego
-instrumentacja w obrębie cewki
• Leczenie:
– Kobiety w ciąży (skryning we wczesnej
ciąży- posiew moczu oraz bad na
chlamydie)
– Przezcewkowa resekcja prostaty i inne
zabiegi urologiczne z krwawieniem z
błony śluzowej
– Po Tx nerki
• Leukocyturia nie jest wskazaniem do
leczenia bezobjawowego
bakteriomoczu
Bezobjawowy bakteriomocz
Bezobjawowy bakteriomocz
Harding i wsp N Engl J Med. 2002
Nicolle i wsp Jam Geriatr Soc 1998
Nicolle i wsp Jam Geriatr Soc 1998
Dlaczego leczyć BB w ciąży?
• Ciężarne z bezobjawowym bakteriomoczem
– 20-30x większe ryzyko OOZN
– Przedwczesny poród
– Niska masa urodzeniowa
– Leczenie zmniejsza ryzyko OOZN do 1-4%
• Leczenie 3-7 dni, kontrola po leczeniu
• Chlamydie
- Erytro 2 x 0.5 przez 7 dni (w ciąży
i u karmiących nie wolno Azytromycyny)
Antybiotyki w ciąży
• Amoxycylina
bezpieczna
• Cefalosporyny
bezpieczne
• Nitrofurantoina
unikać w terminie porodu
i przypadkach niedoboru G 6
PD
• TMP/SMX
2x większe ryzyko wad
wrodzonych jeśli stosowany w 2-3 m-cu
• Monural w BB jednorazowo 3 g p.o.
• Chinolony
NIE, uszkodz chrząstki !
Nie wykonywać skryningu BB
i nie leczyć
(zalec A I IDSA
2005)
• 1. Kobiety przed menopauzą (nie w
ciąży)
• 2. Kobiety z cukrzycą
• 3. Starcy w domach opieki (inni A II)
• 4. Uszkodzenie rdzenia kręgowego
• 5. Cewnik dopęcherzowy
permanentny
Odpływ pęcherzowo-
moczowodowy
• Jest to wrodzone zaburz rozwojowe ukł
moczowego (5 stopni, scyntygraficznie- 3)
• U 30-40% dzieci z ZUM
• Przyczyna nefropatii odpływowej (blizny, NT)
• Dgn: Cystografia mikcyjna lub scyntygrafia (Nie
urografia!).
• Badać w nawrotowym ZUM u dzieci lub
poszerzeniu UKM)
• Zabieg korekcyjny rozważyć gdy odpływ >3
stopień (zmniejsza częstość ZUM, nie zmienia
PChN i NT)
• Nie stosować profilakt antybiot. Gdy odpływ <3
0
Pyelonephritis
acuta
• nagły początek
• gorączka do 40
o
C
• dreszcze
• bóle w okolicy lędźwiowej
• objawy zapalenia pęcherza moczowego
Leczenie niepowikłanego
OOZN
• 10-14 dni,
zawsze posiew
• Hospitalizacja
gdy:
- ciąża lub ciężki stan ogólny (odwodnienie)
- niepewne rozpoznanie
- możliwość nieprawidłowości w ukł moczowym
- brak poprawy w 3 dobie leczenia
• 1.
CEF
III i.v.+- Genta
, potem CEF p.o.
2.
Fluorochinolony p.o.
(ciprofloxacin 2x0.5);
• 3. Amoxy/klawulonian 2x1.0, TMP/SMX 2 x
0.96;
• NIE nitrofurantoina!!
ZUM po transplantacji nerki
(Souza 2008)
• Wczesny – groźny- do pół roku po Tx
– leczyć 10-14 dni
• Późny – ograniczony zwykle do
cystitis – leczyć 5-7 dni
• Pyelonephritis zawsze 10-14 dni
• Nawrotowy ZUM leczyć 6 tygodni
Reakcje na leczenie ZUM
• Wyleczenie zakażenia
• Pierwotna oporność
• Nawrót zakażenia (relapse)
• Ponowne zakażenie (reinfection)
• Zakażenie opornymi bakt
(superinfection)
Rola wewnątrzkomórkowej kolonizacji
E.coli w nawracających ZUM
Electron micrograph depicting round Staphylococcus
aureus bacteria, with biofilm, the sticky-looking
substance woven between the bacteria. (Content source:
Rodney M. Donlan, PhD; Janice Carr, Public Health
Image Library, Centers for Disease Control and
Prevention ; 2005.)
Postępowanie w
nawracających ZUM-
zalecenia
ogólne
•
używanie bielizny bawełnianej
używanie bielizny bawełnianej
•
unikanie drażniących lub uczulających kosmetyków
unikanie drażniących lub uczulających kosmetyków
•
wypijanie większej niż poprzednio ilości płynów (dobowa
wypijanie większej niż poprzednio ilości płynów (dobowa
diureza >2 l)
diureza >2 l)
•
w przypadku refluksu częste picie płynów (co 2-3 godziny) i
w przypadku refluksu częste picie płynów (co 2-3 godziny) i
oddawanie moczu podwójnie (jeszcze raz po ok. 2 minutach)
oddawanie moczu podwójnie (jeszcze raz po ok. 2 minutach)
•
picie płynów przed snem, w nocy i po stosunku płciowym
picie płynów przed snem, w nocy i po stosunku płciowym
•
zakaz kąpieli z dodatkiem płynów “bąbelkujących”
zakaz kąpieli z dodatkiem płynów “bąbelkujących”
•
zapobieganie zaparciom
zapobieganie zaparciom
•
leki przeciwbakteryjne
leki przeciwbakteryjne
Powtarzające się ZUM
>3 rocznie
Bez związku ze
stosunkami płciowymi
Profilaktyka na noc
• Trimetroprim 100 mg
• Kotrimoksazol 240-480 mg
• Nitrofurantoina 50-100 mg
• Cefalexin 250-500 mg
Czasowy
związek ze
stosunkami
płciowymi
Profilaktyka
po stosunku
Profilaktyka ZUM
• > 2 l płynu/d
• Proantocjany soku żurawin (300 ml)
• Dopochwwowo Lactob crispatus i
jensenii (H
2
O
2
)
• Szczepionki (Uro-vaxom)
• Kwas hialuronowy do pęcherza
Przyszłość ?
• Inhibitory „efflux pump”
• Blokery TLR- 4
• Inhibitory muramidazy A – hamują
tworzenie ściany bakterii
• Nowe szczepionki
• Nowe leki przeciwbakteryjne
Zasady postępowania u chorych z cewnikiem
pozostawionym w pęcherzu “na stałe”
•
Zakładać wyjątkowo
(po operacji, ciężki stan, zastój
moczu)
•
silikonowy cewnik
•
zamknięty system
•
czystość cewnika i okolicy
•
zapewnienie obfitej diurezy (>1.5 litra płynu/d)
•
kontrola diurezy
co 4 h
(wymienić cewnik, gdy 0
moczu/4 h)
•
wymienić cewnik, gdy zakażenie klinicznie objawowe
Cewnik dopęcherzowy
• Kolonizacja cewnika jest nieunikniona
• Bakterie głównie z zewnątrz cewnika
• Drobnoustroje (bakterie, grzyby) tworzą
biofilm (białka, ureaza, elektrolity)
• P. mirabilis - biofilm po 18 h (fosforan Ca)
• Biofilm: forma przetrwalnikowa bakt i grzyb
(ochrona przed mech obronnymi i lekami)
• Oderwanie się z biofilmu – objawowe ZUM
Objawy CAUTI
• Gorączka
• Posiew
• Nie ma znaczenia „dip stick”
• Próbka moczu na posiew z nowego
cewnika (ze „starego” hodują się
liczne drobnoustr)
Zapobieganie CAUTI (1)
• Instrukcja zakładania cewnika na piśmie
• Tylko wyszkolony personel może zakładać
• Rozważyć wielorazowe cewnikowanie lub, u
mężczyzn, system „kondomowy”
• Aseptyka przy zakładaniu i utrzymaniu (sterylna
lignokaina!)
• Codziennie kontrola konieczności utrzymania
• ~50% cewników zakładanych niepotrzebnie
• CAUTI 10% na dobę
• Uczulenie personelu cewnikowanie o 50-80%, a
CAUTI o 73%
• USG przenośne do oceny wypełnienia pęcherza
(zamiast)
Zapobieganie CAUTI (2)
Society for Healthcare Epidemiology in
America (SHEA) i Inf Dis Soc of America
(IDSA)
nie rekomendują rutynowo
:
1. Cewników z antybakteryjnymi (srebro)
2. Kontroli BB (tylko zabieg urolog lub ciąża)
3. Irygacji cewnika
4. Rutynowej wymiany
5. Używania antysept do mycia ujścia cewki
(tylko rutynowa higiena)
ZUM po cewnikowaniu
pęcherza
Medscape 2/03/2009
• Centers for Medicare Services (CMS)
w USA od 2008 r nie refunduje
kosztów za „stany, którym można
zapobiegać”, do których zalicza m.in.
catheter-associated UTI (CAUTI).
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!
Produkują ureazę
• Proteus
• Klebsiella
• Serratia
• Pseudomonas
• Staphylococcus
• Enterobacter
• WYMIANA CEWNIKA + 3-5 dni leku
Pyelonephritis acuta -
leczenie
•
Biseptol 2 x 960mg p.o. lub iv
•
Aminopenicyliny + inh
– Augmentin (amoksiklaw) 3x 625 p.o lub 2-3 x 1.2g i.v
– Unasyn 3 x 1.5 g iv
•
Piperacylina + Tazobactam 4.5 g x 4
•
Timentin (tikarcylina + kw klawulonowy) 4x 3.1g
•
Cefalosporyny I generacji
– Cefaleksyna 250 x 4
•
Cefalosporyny II generacji
– Zinnat 2 x 250 (500) mg p.o, 3 x 750 i.v
•
Cefalosporyny III generacji
– Ceftazydym 3 x 1g, Ceftriakson 1 x 1g, Cefotaksym 3 x 1g,
cefexime 1 x 400mg p.o
•
Cefalosporyny IV generacji
– Maxipime 2x 1g
Prostatitis acuta
• Kotrimoksazol
• Doxycyklina
• Makrolidy
• Ceftriaxon
• Fluorochinolony
• Aminopenicyliny + inhibitor
(N. gonorrheae, Ch. trachomatis)
(N. gonorrheae, Ch. trachomatis)
•
Wytwarzanie aerobaktyny
Wytwarzanie aerobaktyny
•
Wytwarzanie hemolizyn
Wytwarzanie hemolizyn
•
Oporność w stosunku do aktywności
Oporność w stosunku do aktywności
bakteriobójczej krwi
bakteriobójczej krwi
•
Występowanie fimbrii typu P
Występowanie fimbrii typu P
•
Występowanie fimbrii typu M, S i X ?
Występowanie fimbrii typu M, S i X ?
•
Wytwarzanie ureazy
Wytwarzanie ureazy
Czynniki odpowiedzialne za
Czynniki odpowiedzialne za
zjadliwość bakterii, ułatwiające
zjadliwość bakterii, ułatwiające
ZUM
ZUM
Uboczne objawy
chinolonów
PRZEWÓD POKARMOWY
brak łaknienia
nudności
bóle brzucha
wymioty
biegunka
OUN
niepokój
bezsenność
bóle głowy
drżenia
zawroty głowy
WYSYPKI SKÓRNE
STAWOWE
bóle mięśniowe
zaburzenia wzrostu
chrząstki
5% pęknięć śc
Achillesa związane z
chinolonami
NERKOWE
krystalluria
WĄTROBOWE
GOT
INTERAKCJE Z LEKAMI
stężenia teofiliny
toksyczności warfaryny, kofeiny
Główne przyczyny ostrej dyzurii u
kobiet
• Cystitis
• Urethritis
• Vaginitis
Pyuria
Pyuria
zwykle
zwykle
zwykle
zwykle
rzadko
rzadko
Hematuri
Hematuri
a
a
czasem
czasem
rzadko
rzadko
rzadko
rzadko
Bakteriuria
Bakteriuria
>10
>10
2
2
do
do
>10
>10
5
5
<10
<10
2
2
<10
<10
2
2
Mechanizmy obrony przed ZUM
• Warstwa mukopolisacharydów w pęcherzu
moczowym
• Prawidłowe opróżnianie pęcherza
moczowego
• Prawidłowa flora bakteryjna ujścia cewki
moczowej
• Przeciwbakteryjna wydzielina gruczołu
krokowego
• Białko Tamma - Horsfalla
• Immunoglobuliny w układzie moczowym
(IgA, IgG)
• Odczyn kwaśny moczu i pochwy
Vaginitis acuta
• upławy
• świąd pochwy
• bolesność w czasie stosunków
płciowych
• brak częstomoczu i bolesnego
parcia na mocz
• przedmiotowo - vulvovaginitis
• Aminoglikozydy
– Gentamycyna 3 x 80mg, lub 1 x 160-240mg
– Amikacyna 3 x 250mg, lub 1 x 500-750mg
• Stosując aminoglikozydy należy pamiętać o ich
bardzo silnym działaniu nefrotoksycznym
• Nie należy ich podawać dłużej niż 10 dni
• Nie należy też ich podać ponownie jeśli
jakikolwiek preparat aminoglikozydów był
stosowany w ostatnich 30 dniach
Pyelonephritis acuta -
leczenie
Nefrotoksyczność
aminoglikozydów zwiększają
• starość
• obniżenie Na
+
w diecie
• odwodnienie
• furosemid
• NSAID
• kwasica
• niedobór K
+
FLUOROCHINOLONY
Norfloxacin (Nolicin)
400-800mg
Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol)
500-750mg
Enoxacin
600mg
Ofloxacin (Tarivid)
400-600mg
Pefloxacin (Abaktal)
400mg
Fleroxacin
400mg
Difloxacin
400mg
Powikłania ostrego odmiedniczkowego
zapalenia nerek
• posocznica
• “rozedmowe” odmiedniczkowe zapalenie
nerek
• ropień okołonerkowy
• martwica brodawek nerkowych
• zmiany bliznowate kory nerek
• wodonercze
• żółtakoziarniniakowate odmiedniczkowe
zapalenie nerek
Prostatitis chronica
• Najczęściej przebiega w sposób utajony
• Objawia się nawracającym
bakteriomoczem, stanami
podgorączkowymi, bólami w boku
dyskomfortem w miednicy mniejszej
• Jest najczęstszą przyczyna nawracającego
zum u mężczyzn wskutek wprowadzenia
patogenów do pęcherza moczowego
• Rozpoznanie ustala się na podstawie
posiewu wydzieliny uzyskanej podczas
masażu stercza
Do przewlekłego
profilaktycznego
stosownia wybieramy
lek:
• o niskiej toksyczności
• łatwo dostępny
• tani
Leki skutecznie eliminujące
E. coli z pochwy to:
•
trimetoprym
•
fluorochinolony
Przewlekłe profilaktyczne
podawanie leku powinno
trwać od 3 do 6 miesięcy.
(niektórzy stosują dłużej do 1-2 lat a nawet przez 5)
Nawracające zakażenia układu
moczowego u mężczyzn
• Najczęstszą przyczyną jest
przewlekłe zapalenie gruczołu
krokowego
• W leczeniu nie powinno się
stosować nitrofurantoiny oraz
antybiotyków betalaktamowych (nie
penetrują dobrze do gruczołu
krokowego)
•
Zwalczanie bakteriurii
Zwalczanie bakteriurii
•
Korygowanie zaburzeń odpływu moczu
Korygowanie zaburzeń odpływu moczu
•
Usuwanie z dróg moczowych ciał obcych
Usuwanie z dróg moczowych ciał obcych
•
Unikanie instrumentacji na drogach
Unikanie instrumentacji na drogach
moczowych
moczowych
•
Prawidłowe leczenie chorób
Prawidłowe leczenie chorób
ogólnoustrojowych
ogólnoustrojowych
Ogólne zasady zapobiegania ZUM
Ogólne zasady zapobiegania ZUM