Nefrologia Nefropatie Śródmiąższowe (ZUM)

background image

Nefropatie śródmiąższowe (ZUM)

Michał Myśliwiec

Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem

Dializ

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

background image

Cewkowo

Cewkowo

-

-

śródmiąższowe

śródmiąższowe

nefropatie

nefropatie

Ostre

Ostre

bakteryjne

bakteryjne

niebakteryjne (ATN, AIN)

niebakteryjne (ATN, AIN)

Przewlekłe

Przewlekłe

bakteryjne

bakteryjne

niebakteryjne

niebakteryjne

martwica brodawek nerkowych

martwica brodawek nerkowych

background image

Przewlekłe nefropatie

Przewlekłe nefropatie

niebakteryjne

niebakteryjne

metaboliczne

metaboliczne

toksyczne

toksyczne

obstrukcyjne

obstrukcyjne

rtg

rtg

bałkańskie

bałkańskie

polekowe

polekowe

dziedziczne ( np. Zespół Alporta)

dziedziczne ( np. Zespół Alporta)

background image

Martwica brodawek

Martwica brodawek

nerkowych

nerkowych

1.

1.

cukrzyca

cukrzyca

2.

2.

przewlekłe nefropatie

przewlekłe nefropatie

ś

ś

ródmiąższowe

ródmiąższowe

3.

3.

nefropatia zaporowa

nefropatia zaporowa

background image

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

(ZUM)

(ZUM)

• Bakteryjna inwazja ukł mocz (od cewki

do nerki)

Bowen A, Hellstrom WJG Medscape 2007

• Obecność drobnoustrojów w drogach

moczowych powyżej zwieracza pęcherza

moczowego

• Zakażenie a zapalenie

(odczyn

tkankowy):

– Bezobjawowy bakteriomocz

(bezobjawowe

ZUM- IDSA 2005)

Duława J. ZUM w Nefrologia red Myśliwiec Medical Tribune 2009.

background image

Bakteriomocz znamienny

Bakteriomocz znamienny

• ≥ 10

5

CFU/ ml moczu

• ≥ 10

3

CFU/ ml moczu u kobiety z

objawami zapalenia pęcherza moczowego

• ≥ 10

4

CFU/ ml moczu u kobiety

z objawami OOZN

• ≥ 10

3

CFU/ ml moczu u mężczyzny

z objawami ZUM

(podobnie u niemowląt)

• Każda ilość CFU/ ml moczu pobranym przez

nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego

Naber KG. i wsp. EAU Guidelines 2006
Duława J. i Drabczyk R. ZUM w Chor Wew red Szczeklik 2006

background image

Duża częstość ZUM

Duża częstość ZUM

• 60% kobiet 1 x w życiu (11%

raz/rok)

• Druga infekcja (po drogach

oddechowych)

• ok. 40% wszystkich zakażeń

wewnątrzszpitalnych (cewnik F),
lekooporność bakterii

background image

Droga zakażenia

Droga zakażenia

• Wstępująca

98%

-

Escherichia coli

(80%)

• Krwiopochodna
• Limfopochodna

Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Candida spp
Salmonella spp

2%

background image

Czynniki ryzyka ZUM

Wady układu moczowego

-refluks pęcherzowo –

moczowodowy, pęcherz neurogenny)

Zaburzenia urodynamiczne

-korelacji zwieraczowo-

wypieraczowej

Kamica
Niedpowiednia higiena
Stosunki płciowe

background image

Przerost prostaty

Przerost prostaty

Zabiegi na drogach moczowych

Zabiegi na drogach moczowych

Unieruchomienie w łóżku

Unieruchomienie w łóżku

Cewnikowanie

Cewnikowanie

Predyspozycja

Predyspozycja

wrodzona

wrodzona

-n

-n

iewydzielanie antygenów grupy B i AB

iewydzielanie antygenów grupy B i AB

-f

-f

enotypowa grupa krwi P

enotypowa grupa krwi P

-zaburzenia receptorów TLR

-zaburzenia receptorów TLR

-kanałów chlorkowych ClC5

-kanałów chlorkowych ClC5

Czynniki ryzyka ZUM c.d.

background image

Podział ZUM

1.

Niepowikłane

2.

Powikłane

- nieprawidłowości układu

moczowego - upośledzenie
odporności

- M, DM, ciąża, nawrót, szpital,

oporność drobnoustroju,
instrumentacja

3.

Stan przetrwałej kolonizacji

bakteryjnej

background image

Etiologia ZUM

Niepowikłane

- E. coli

70-95%

- S. saprophyticus 5-10%
- Proteus mirabilis
- Klebsiella sp.
- Enterococcus sp.

Ureaplasma

urealyticum

Mycoplasma hominis

- inne

Powikłane

- E. coli

<50%

- Enterococcus sp. do 20%

- Klebsiella sp. 10-15%
- Pseudomonas sp. do 10%
- P. mirabilis
- atypowe
- Candida
- Cryptococcus neoformans

background image

Bezobjawowa bakteriuria
Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza

moczowego

Zapalenie gruczołu

krokowego

Odmiedniczkowe zapalenie

nerek ostre i przewlekłe

Powikłane ZUM

Postacie kliniczne
ZUM

background image

Zasadniczym objawem
ZUM jest tzw.
znamienna bakteriuria
(od

10

3

u M z

objawami –

10

5

CFU/1

ml u K bez objawów –
bezobjawowa
bakteriuria)

background image

Skutki

bezobjawowej

bakteriurii w ciąży

pyelonephritis

porody

przedwczesne

mała masa

urodzeniowa

noworodków

background image

Bezobjawową

bakteriurię

leczymy w :

ciąży

przed zabiegami

operacyjnymi
(zwłaszcza
urologicznymi)

cukrzycy

immunosupresja

background image

W I trymestrze

ciąży należy

wykonać posiew

moczu,

w przypadku

stwierdzenia

bakteriomoczu

leczyć

background image

Leczenie ZUM w
ciąży

aminopenicyliny

cefalosporyny
nitrofurantoina

( nie

powinno się stosować w I
trymestrze i tuż przed
porodem)

background image

Urethritis

Urethritis

acuta

acuta

stopniowy początek

łagodne objawy

upławy (współistnienie
cervicitis)

nowy partner seksualny

cervicitis lub zmiany typu
herpes na sromie i w pochwie

background image

Zapalenie cewki

moczowej

przyczyny

Ch. trachomatis
U. urealyticum
N. gonorrheae
T. vaginalis
Herpesvirus

background image

Cystitis acuta

Cystitis acuta

-

-

objawy

objawy

nagły początek

nagły początek

liczne i nasilone objawy

liczne i nasilone objawy

dyzuria,

dyzuria,

krwiomocz

krwiomocz

częstomocz

częstomocz

bolesne parcie na mocz

bolesne parcie na mocz

ból nad spojeniem łonowym

ból nad spojeniem łonowym

bolesność palpacyjna okolicy

bolesność palpacyjna okolicy

nadłonowej

nadłonowej

u M zawsze z zapal. gruczołu krok.

u M zawsze z zapal. gruczołu krok.

background image

Posiew moczu w cystitis

• Zwykle się nie wykonuje!

• Wyjątki:

-powikłane (przeszkoda)
-brak poprawy po 48 h leczenia
-nawrót po 2-4 tyg

background image

Symptomatyczne ostre ZUM z

leukocyturią bez bakteriurii

sugeruje zakażenie Neisseria

gonorrhoeae lub Chlamydia

trachomatis

background image

Cystitis i pyelonephritis (niepowikł u

młodych kobiet

nie w ciąży)

Zalecenia

Am Coll Obstet Gyn 2008

• W cystitis nie robić posiewu (B)
• Oporność bakterii na lek nie >20%

(A)

• Cystitis: 3 dni (też u >65 letnich) –(A)
Preferować SMT, TM, Chinolony, NF 5

dni, Fosfomycyna 1 raz (beta
laktamowe mniej efektywne)

• Pyelonephritis 14 dni (A)

background image

Leczenie ostrego zapalenie

pęcherza

• Analgetyki (fenazopirydyna (Nefrecil 3 x1)

• Monural (fofomycium trometamolum) jednorazowo saszetka 3g

• Kotrimoksazol

3

dni

• Trimetoprim

3 dni

• Nitrofurantoina

4-7

dni

• Fosfomycyna jednorazowo 3g

• Aminopenicyliny (mniej skuteczne)

5

dni

• Cefalosporyny I gen.

5

dni

• Aminopenicyliny + inh.

5

dni

Fluorochinolony nie powinny być stosowane jako pierwszy rzut w

niepowikłanych ZUM dotyczących dolnych dróg moczowych!!!

Uszkadzają ścięgna, zwłaszcza u ludzi starszych (Pęknięcie ścięgna

Achillesa u >60 lat w 5 % związane z fluorochinol, u 20 % >80 lat)

Lekooporność!!!

background image

Nitrofurantoina nie jest

aktywna wobec:

• Staphylococus saprophyticus,

• S. epidermidis,

• Proteus spp,

• w moczu o odczynie zasadowym

background image

Ostre zapalenie pęcherza

moczowego u kobiet leczymy 7 dni

gdy

ciąża

cukrzyca

objawy ponad 7 dni

niedawno ZUM

antykoncepcja dopochwowa

wiek > 65 lat?

background image

Ostre zapalenie pęcherza u mężczyzn

Jest przeważnie powikłane

-zapalenie gruczołu krokowego
-instrumentacja w obrębie cewki

background image

Leczenie:

– Kobiety w ciąży (skryning we wczesnej

ciąży- posiew moczu oraz bad na
chlamydie)

– Przezcewkowa resekcja prostaty i inne

zabiegi urologiczne z krwawieniem z
błony śluzowej

– Po Tx nerki

• Leukocyturia nie jest wskazaniem do

leczenia bezobjawowego
bakteriomoczu

Bezobjawowy bakteriomocz

Bezobjawowy bakteriomocz

Harding i wsp N Engl J Med. 2002

Nicolle i wsp Jam Geriatr Soc 1998

Nicolle i wsp Jam Geriatr Soc 1998

background image

Dlaczego leczyć BB w ciąży?

• Ciężarne z bezobjawowym bakteriomoczem

– 20-30x większe ryzyko OOZN
– Przedwczesny poród
– Niska masa urodzeniowa
– Leczenie zmniejsza ryzyko OOZN do 1-4%

• Leczenie 3-7 dni, kontrola po leczeniu

• Chlamydie

- Erytro 2 x 0.5 przez 7 dni (w ciąży

i u karmiących nie wolno Azytromycyny)

background image

Antybiotyki w ciąży

• Amoxycylina

bezpieczna

• Cefalosporyny

bezpieczne

• Nitrofurantoina

unikać w terminie porodu

i przypadkach niedoboru G 6

PD

• TMP/SMX

2x większe ryzyko wad

wrodzonych jeśli stosowany w 2-3 m-cu

• Monural w BB jednorazowo 3 g p.o.

• Chinolony

NIE, uszkodz chrząstki !

background image

Nie wykonywać skryningu BB

i nie leczyć

(zalec A I IDSA

2005)

• 1. Kobiety przed menopauzą (nie w

ciąży)

• 2. Kobiety z cukrzycą
• 3. Starcy w domach opieki (inni A II)
• 4. Uszkodzenie rdzenia kręgowego
• 5. Cewnik dopęcherzowy

permanentny

background image

Odpływ pęcherzowo-

moczowodowy

• Jest to wrodzone zaburz rozwojowe ukł

moczowego (5 stopni, scyntygraficznie- 3)

• U 30-40% dzieci z ZUM
• Przyczyna nefropatii odpływowej (blizny, NT)
• Dgn: Cystografia mikcyjna lub scyntygrafia (Nie

urografia!).

• Badać w nawrotowym ZUM u dzieci lub

poszerzeniu UKM)

• Zabieg korekcyjny rozważyć gdy odpływ >3

stopień (zmniejsza częstość ZUM, nie zmienia

PChN i NT)

• Nie stosować profilakt antybiot. Gdy odpływ <3

0

background image

Pyelonephritis
acuta

• nagły początek
• gorączka do 40

o

C

• dreszcze
• bóle w okolicy lędźwiowej
• objawy zapalenia pęcherza moczowego

background image

Leczenie niepowikłanego

OOZN

• 10-14 dni,

zawsze posiew

• Hospitalizacja

gdy:

- ciąża lub ciężki stan ogólny (odwodnienie)
- niepewne rozpoznanie
- możliwość nieprawidłowości w ukł moczowym

- brak poprawy w 3 dobie leczenia

• 1.

CEF

III i.v.+- Genta

, potem CEF p.o.

2.

Fluorochinolony p.o.

(ciprofloxacin 2x0.5);

• 3. Amoxy/klawulonian 2x1.0, TMP/SMX 2 x

0.96;

• NIE nitrofurantoina!!

background image

ZUM po transplantacji nerki

(Souza 2008)

• Wczesny – groźny- do pół roku po Tx

– leczyć 10-14 dni

• Późny – ograniczony zwykle do

cystitis – leczyć 5-7 dni

• Pyelonephritis zawsze 10-14 dni
• Nawrotowy ZUM leczyć 6 tygodni

background image

Reakcje na leczenie ZUM

• Wyleczenie zakażenia
• Pierwotna oporność
• Nawrót zakażenia (relapse)
• Ponowne zakażenie (reinfection)
• Zakażenie opornymi bakt

(superinfection)

background image

Rola wewnątrzkomórkowej kolonizacji

E.coli w nawracających ZUM

background image

 Electron micrograph depicting round Staphylococcus
aureus
bacteria, with biofilm, the sticky-looking
substance woven between the bacteria. (Content source:
Rodney M. Donlan, PhD; Janice Carr, Public Health
Image Library, Centers for Disease Control and
Prevention ; 2005.)

background image

Postępowanie w

nawracających ZUM-

zalecenia

ogólne

używanie bielizny bawełnianej

używanie bielizny bawełnianej

unikanie drażniących lub uczulających kosmetyków

unikanie drażniących lub uczulających kosmetyków

wypijanie większej niż poprzednio ilości płynów (dobowa

wypijanie większej niż poprzednio ilości płynów (dobowa

diureza >2 l)

diureza >2 l)

w przypadku refluksu częste picie płynów (co 2-3 godziny) i

w przypadku refluksu częste picie płynów (co 2-3 godziny) i

oddawanie moczu podwójnie (jeszcze raz po ok. 2 minutach)

oddawanie moczu podwójnie (jeszcze raz po ok. 2 minutach)

picie płynów przed snem, w nocy i po stosunku płciowym

picie płynów przed snem, w nocy i po stosunku płciowym

zakaz kąpieli z dodatkiem płynów “bąbelkujących”

zakaz kąpieli z dodatkiem płynów “bąbelkujących”

zapobieganie zaparciom

zapobieganie zaparciom

leki przeciwbakteryjne

leki przeciwbakteryjne

background image

Powtarzające się ZUM

>3 rocznie

Bez związku ze

stosunkami płciowymi

Profilaktyka na noc

Trimetroprim 100 mg

Kotrimoksazol 240-480 mg

Nitrofurantoina 50-100 mg

• Cefalexin 250-500 mg

Czasowy

związek ze

stosunkami

płciowymi

Profilaktyka
po stosunku

background image

Profilaktyka ZUM

• > 2 l płynu/d
• Proantocjany soku żurawin (300 ml)
• Dopochwwowo Lactob crispatus i

jensenii (H

2

O

2

)

• Szczepionki (Uro-vaxom)
• Kwas hialuronowy do pęcherza

background image

Przyszłość ?

• Inhibitory „efflux pump”
• Blokery TLR- 4
• Inhibitory muramidazy A – hamują

tworzenie ściany bakterii

• Nowe szczepionki
• Nowe leki przeciwbakteryjne

background image

Zasady postępowania u chorych z cewnikiem

pozostawionym w pęcherzu “na stałe”

Zakładać wyjątkowo

(po operacji, ciężki stan, zastój

moczu)

silikonowy cewnik

zamknięty system

czystość cewnika i okolicy

zapewnienie obfitej diurezy (>1.5 litra płynu/d)

kontrola diurezy

co 4 h

(wymienić cewnik, gdy 0

moczu/4 h)

wymienić cewnik, gdy zakażenie klinicznie objawowe

background image

Cewnik dopęcherzowy

• Kolonizacja cewnika jest nieunikniona
• Bakterie głównie z zewnątrz cewnika
• Drobnoustroje (bakterie, grzyby) tworzą

biofilm (białka, ureaza, elektrolity)

P. mirabilis - biofilm po 18 h (fosforan Ca)
• Biofilm: forma przetrwalnikowa bakt i grzyb

(ochrona przed mech obronnymi i lekami)

• Oderwanie się z biofilmu – objawowe ZUM

background image

Objawy CAUTI

• Gorączka
• Posiew
• Nie ma znaczenia „dip stick”
• Próbka moczu na posiew z nowego

cewnika (ze „starego” hodują się
liczne drobnoustr)

background image

Zapobieganie CAUTI (1)

• Instrukcja zakładania cewnika na piśmie

• Tylko wyszkolony personel może zakładać

• Rozważyć wielorazowe cewnikowanie lub, u

mężczyzn, system „kondomowy”

• Aseptyka przy zakładaniu i utrzymaniu (sterylna

lignokaina!)

• Codziennie kontrola konieczności utrzymania

• ~50% cewników zakładanych niepotrzebnie

• CAUTI 10% na dobę

• Uczulenie personelu  cewnikowanie o 50-80%, a

CAUTI o 73%

• USG przenośne do oceny wypełnienia pęcherza

(zamiast)

background image

Zapobieganie CAUTI (2)

Society for Healthcare Epidemiology in

America (SHEA) i Inf Dis Soc of America

(IDSA)

nie rekomendują rutynowo

:

1. Cewników z antybakteryjnymi (srebro)
2. Kontroli BB (tylko zabieg urolog lub ciąża)
3. Irygacji cewnika
4. Rutynowej wymiany
5. Używania antysept do mycia ujścia cewki

(tylko rutynowa higiena)

background image

ZUM po cewnikowaniu

pęcherza

Medscape 2/03/2009

• Centers for Medicare Services (CMS)

w USA od 2008 r nie refunduje
kosztów za „stany, którym można
zapobiegać”, do których zalicza m.in.
catheter-associated UTI (CAUTI).

background image

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!

background image

Produkują ureazę

Proteus
Klebsiella
Serratia
Pseudomonas
Staphylococcus
Enterobacter
WYMIANA CEWNIKA + 3-5 dni leku

background image

Pyelonephritis acuta -

leczenie

Biseptol 2 x 960mg p.o. lub iv

Aminopenicyliny + inh

– Augmentin (amoksiklaw) 3x 625 p.o lub 2-3 x 1.2g i.v

– Unasyn 3 x 1.5 g iv

Piperacylina + Tazobactam 4.5 g x 4

Timentin (tikarcylina + kw klawulonowy) 4x 3.1g

Cefalosporyny I generacji

– Cefaleksyna 250 x 4

Cefalosporyny II generacji

– Zinnat 2 x 250 (500) mg p.o, 3 x 750 i.v

Cefalosporyny III generacji

– Ceftazydym 3 x 1g, Ceftriakson 1 x 1g, Cefotaksym 3 x 1g,

cefexime 1 x 400mg p.o

Cefalosporyny IV generacji

– Maxipime 2x 1g

background image

Prostatitis acuta

Kotrimoksazol

Doxycyklina

Makrolidy

Ceftriaxon

Fluorochinolony

Aminopenicyliny + inhibitor

(N. gonorrheae, Ch. trachomatis)

(N. gonorrheae, Ch. trachomatis)

background image

Wytwarzanie aerobaktyny

Wytwarzanie aerobaktyny

Wytwarzanie hemolizyn

Wytwarzanie hemolizyn

Oporność w stosunku do aktywności

Oporność w stosunku do aktywności

bakteriobójczej krwi

bakteriobójczej krwi

Występowanie fimbrii typu P

Występowanie fimbrii typu P

Występowanie fimbrii typu M, S i X ?

Występowanie fimbrii typu M, S i X ?

Wytwarzanie ureazy

Wytwarzanie ureazy

Czynniki odpowiedzialne za

Czynniki odpowiedzialne za

zjadliwość bakterii, ułatwiające

zjadliwość bakterii, ułatwiające

ZUM

ZUM

background image

Uboczne objawy
chinolonów

PRZEWÓD POKARMOWY

brak łaknienia

nudności

bóle brzucha

wymioty

biegunka

OUN

niepokój

bezsenność

bóle głowy

drżenia

zawroty głowy

WYSYPKI SKÓRNE

STAWOWE

bóle mięśniowe

zaburzenia wzrostu
chrząstki

5% pęknięć śc
Achillesa związane z
chinolonami

NERKOWE

krystalluria

WĄTROBOWE

GOT

INTERAKCJE Z LEKAMI

stężenia teofiliny
toksyczności warfaryny, kofeiny

background image

Główne przyczyny ostrej dyzurii u

kobiet

• Cystitis

• Urethritis

• Vaginitis

Pyuria

Pyuria

zwykle

zwykle

zwykle

zwykle

rzadko

rzadko

Hematuri

Hematuri

a

a

czasem

czasem

rzadko

rzadko

rzadko

rzadko

Bakteriuria

Bakteriuria

>10

>10

2

2

do

do

>10

>10

5

5

<10

<10

2

2

<10

<10

2

2

background image

Mechanizmy obrony przed ZUM

Warstwa mukopolisacharydów w pęcherzu

moczowym

Prawidłowe opróżnianie pęcherza

moczowego

Prawidłowa flora bakteryjna ujścia cewki

moczowej

Przeciwbakteryjna wydzielina gruczołu

krokowego

Białko Tamma - Horsfalla
Immunoglobuliny w układzie moczowym

(IgA, IgG)

Odczyn kwaśny moczu i pochwy

background image

Vaginitis acuta

upławy
świąd pochwy
bolesność w czasie stosunków

płciowych

brak częstomoczu i bolesnego

parcia na mocz

przedmiotowo - vulvovaginitis

background image

• Aminoglikozydy

– Gentamycyna 3 x 80mg, lub 1 x 160-240mg
– Amikacyna 3 x 250mg, lub 1 x 500-750mg

• Stosując aminoglikozydy należy pamiętać o ich

bardzo silnym działaniu nefrotoksycznym

• Nie należy ich podawać dłużej niż 10 dni
• Nie należy też ich podać ponownie jeśli

jakikolwiek preparat aminoglikozydów był
stosowany w ostatnich 30 dniach

Pyelonephritis acuta -

leczenie

background image

Nefrotoksyczność

aminoglikozydów zwiększają

starość
obniżenie Na

+

w diecie

odwodnienie
furosemid
NSAID
kwasica
niedobór K

+

background image

FLUOROCHINOLONY

Norfloxacin (Nolicin)

400-800mg

Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol)

500-750mg

Enoxacin

600mg

Ofloxacin (Tarivid)

400-600mg

Pefloxacin (Abaktal)

400mg

Fleroxacin

400mg

Difloxacin

400mg

background image

Powikłania ostrego odmiedniczkowego

zapalenia nerek

posocznica
“rozedmowe” odmiedniczkowe zapalenie

nerek

ropień okołonerkowy
martwica brodawek nerkowych
zmiany bliznowate kory nerek
wodonercze
żółtakoziarniniakowate odmiedniczkowe

zapalenie nerek

background image

Prostatitis chronica

Najczęściej przebiega w sposób utajony
Objawia się nawracającym

bakteriomoczem, stanami
podgorączkowymi, bólami w boku
dyskomfortem w miednicy mniejszej

Jest najczęstszą przyczyna nawracającego

zum u mężczyzn wskutek wprowadzenia
patogenów do pęcherza moczowego

Rozpoznanie ustala się na podstawie

posiewu wydzieliny uzyskanej podczas
masażu stercza

background image

Do przewlekłego

profilaktycznego

stosownia wybieramy

lek:

• o niskiej toksyczności
• łatwo dostępny
• tani

background image

Leki skutecznie eliminujące

E. coli z pochwy to:

trimetoprym

fluorochinolony

background image

Przewlekłe profilaktyczne

podawanie leku powinno

trwać od 3 do 6 miesięcy.

(niektórzy stosują dłużej do 1-2 lat a nawet przez 5)

background image

Nawracające zakażenia układu

moczowego u mężczyzn

Najczęstszą przyczyną jest

przewlekłe zapalenie gruczołu
krokowego

W leczeniu nie powinno się

stosować nitrofurantoiny oraz
antybiotyków betalaktamowych (nie
penetrują dobrze do gruczołu
krokowego)

background image

Zwalczanie bakteriurii

Zwalczanie bakteriurii

Korygowanie zaburzeń odpływu moczu

Korygowanie zaburzeń odpływu moczu

Usuwanie z dróg moczowych ciał obcych

Usuwanie z dróg moczowych ciał obcych

Unikanie instrumentacji na drogach

Unikanie instrumentacji na drogach

moczowych

moczowych

Prawidłowe leczenie chorób

Prawidłowe leczenie chorób

ogólnoustrojowych

ogólnoustrojowych

Ogólne zasady zapobiegania ZUM

Ogólne zasady zapobiegania ZUM


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
1 srodmiazszowe i zum 2012 13 Nieznany (2)
ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH I ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK, Interna, Nefrologia
śródmiąższowe zapalenie nerek, Nefrologia
ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK ZAPALENIA NEREK, Uczelnia, nefrologia, do druku nefro
Cewkowo-śródmiąższowe, Nefrologia(1)
prelekcja ZUM z pytaniami
ZUM 2003 XII
Nefrologia KZN (1)
NEFROLOGIA 3
zum
NEFROLOGIA2007, medycyna, giełdy, interna1, interna j, nefro-nereczki
niewydolność nerekLION, Nefrologia(1)
Nefrologia 28.04.2010(2), IV rok Lekarski CM UMK, Nefrologia, Zaliczenie
zum 5 id 593245 Nieznany
Zbiór pytań, IV rok Lekarski CM UMK, Nefrologia, Zaliczenie

więcej podobnych podstron