ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

Definicja

Obecność drobnoustrojów i ich namnażanie

w drogach moczowych,

położonych powyżej

zwieracza pęcherza moczowego

(bakterie – grzyby - wirusy)

EPIDEMIOLOGIA

10 - 20 % wszystkich zakażeń

pozaszpitalnych

40 - 50 % zakażeń szpitalnych

(cewnik w

pęcherzu moczowym - 90%)

Wiek Mężczyźni (%)

Kobiety(%)

Noworodek 1- 2,7 0,1

Wiek przedszkolny 0,2 1- 2

Wiek szkolny 0,02 2

Dorośli 0,5 5

Podeszły wiek 10

20

Zakażenia Układu

Moczowego

1. Niepowikłane

- brak czynników sprzyjających rozwojowi

ZUM

2. Powikłane:

- czynnościowe, metaboliczne i anatomiczne

nieprawidłowości układu moczowego

- choroby upośledzające odporność organizmu
- zakażenie ZUM u mężczyzny- (dyskusyjne)
- zakażenia wywołane drobnoustrojami

opornymi na antybiotyki

Czynniki sprzyjające rozwojowi ZUM

1. Fizjologiczne:

- starzenie się
- ciąża

2. Patologiczne:

- zastój moczu (!)
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- kamica moczowa
- cewnikowanie i instrumentacja dróg moczowych
- leczenie immunosupresyjne
- nadużywanie niesteroidowych leków

przeciwbólowych

- cukrzyca i inne zaburzenia przemiany materii
- nefropatie pierwotne lub wtórne

ETIOLOGIA

Niepowikłane ZUM

Escherichia coli 80%
Staphylococcus saprophyticus

10-

15%

inne 2-5%
m. in.Klebsiella
Proteus mirabilis
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa

ETIOLOGIA

Powikłane ZUM

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Providencia

Serratia

Klebsiella

Pseudomonas

Staphylococcus aureus

ETIOLOGIA



Zakażenia swoiste -

Mycobacterium tuberculosis



Grzyby -

Candida albicans ,

Cryptococcus neoformans , Aspergillus sp.



Wirusy -

Adenowirus, Herpes simplex, HIV



Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Ureaplasma urealyticum

Drogi zakażenia

1. Wstępująca

- 98 % chorych

2. Krwiopochodna

- w przebiegu

bakteriemii, grzybic układowych

3. Limfopochodna

- bardzo rzadko

4. Poprzez ciągłość

:

choroba Crohna, uchyłkowatość jelita

grubego, obecność przetok jelitowych

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM



długość cewki moczowej



perystaltyka moczowodu



czynność zastawek pęcherzowo -moczowodowych



zakwaszanie i zagęszczanie moczu oraz amoniogeneza



fizjologiczna flora bakteryjna pochwy i okolicy

ujścia cewki moczowej



przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny

gruczołu krokowego

Mechanizmy obronne ustroju

zapobiegające ZUM

c.d.



M

echanizmy lub substancje zapobiegające

przyleganiu bakterii w drogach moczowych:

- mechaniczne działanie strumienia moczu !!

- fizjologiczna flora bakteryjna

- białko Tamma- Horsfalla

- warstwa mukopolisacharydów pokrywająca

błonę śluzową pęcherza moczowego

- przeciwciała obecne w moczu

Postacie kliniczne zakażeń

układu moczowego

1. Bezobjawowy bakteriomocz

2. Zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych

Zapalenie cewki moczowej
Zapalenie pęcherza moczowego
Zapalenie gruczołu krokowego

3. Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

ZNAMIENNY

BAKTERIOMOCZ



 10

5

( 100 000) bakterii w 1 ml

prawidłowo

( czysto) pobranego moczu - Kass 1956 r.



bakteriomocz o małym mianie 10

2

- 10

4

/ml

przy obecności objawów klinicznych ZUM

- rozwijające się zakażenie
- zwiększenie ilości wytwarzanego moczu
- wolne namnażanie się drobnoustrojów -

S.

saprophyticus

1. Test paskowy – azotynowy ( Enterobacteriaceae)

2. Mikroskopowe badanie - barwienie metodą Grama
- mikroskop kontrastowo - fazowy
3. Posiewy moczu

Leukocyturia ( ropomocz)

A. W przeliczeniu na 1 mm

3

1. Metodą komorową > 8 - 10 leukocytów /1 mm

3

(mocz nie odwirowany)

2. Metodą paskową (esteraza leukocytów) 10 - 20

leukocytów/1mm

3

B. Pod mikroskopem (powiększenie 400 x):

> 5 leukocytów w.p.w.( mocz nie odwirowany)

> 10 leukocytów w.p.w.( mocz odwirowany)

Liczba Addisa

2,5 - 5,0 mln / dobę

Liczba Hamburgera

1500 - 3000 / minutę

Standardowe badania obrazowe

1.

Ultrasonografia

- położenie, kształt i wielkość nerek

- stan miąższu nerkowego
- zastój, kamica, ropień

2. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

- kamica

3. Urografia

- zmiany anatomiczne

- kamica
- upośledzenie drożności układu moczowego

4. Cystoureterografia mikcyjna
-

odpływ pęcherzowo - moczowodowy

- zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego

5. Tomografia komputerowa

- mikroropnie, ropień

okołonerkowy

6. Scyntygrafia z użyciem DMSA

- zbliznowacenia nerek

Niepowikłane ostre zakażenia

dróg moczowych



Zapalenie cewki moczowej, pęcherza moczowego



Objawy kliniczne

:

- zaburzenia w oddawaniu moczu

(częstomocz nocny, dzienny).

- uczucie bolesnego, naglącego parcia na mocz

- ból i pieczenie w cewce moczowej w trakcie mikcji

- bóle w okolicy podbrzusza i okolicy lędźwiowej

- objawy ogólne( osłabienie, gorączka, nudności,

wymioty)



Leczenie

: fluorochinolony, Kotrimoksazol, aminopenicylint+

kw.klawulonowy, cefalosporyny I i II generacji.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie

nerek

ostre bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej

nerek i układu kielichowo - miedniczkowego



Triada objawów

:

-

gorączka, niekiedy z dreszczami

- dyzuria
- ból w okolicy lędźwiowej



Nietypowe objawy kliniczne:

- gorączka o niejasnej przyczynie ( dzieci i osoby w podeszłym wieku)
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( nudności, wymioty, bóle brzucha)
- bóle głowy

Mocz

- leukocyturia, wałeczki leukocytarne, znamienna bakteriuria

Krew

- wzrost OB, CRP, leukocytoza

Powikłania odmiedniczkowego

zapalenia nerek

Najczęściej u chorych z:
- miejscowymi lub ogólnoustrojowymi

zaburzeniami odporności

- anomaliami strukturalnymi układu moczowego

1. Martwica brodawek nerkowych

2. Ropień nerki

3. Ropień okołonerkowy

4. Ostra zapalna niewydolność nerek

5. Roponercze

Przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek

Definicja

Przewlekła nefropatia śródmiąższowa

, której

rozwój zapoczątkowany jest przez nieswoiste
zakażenie bakteryjne nerek przy obecności innych
czynników prowadzących do uszkodzenia narządu,
natomiast dalszy przebieg

nie wymaga obecności

drobnoustrojów w nerkach.

Możliwość udziału

czynników immunologicznych.

Przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek



prz

ebieg często

utajony

lub

niecharakterystyczne

objawy



nadciśnienie tętnicze

-ok. 30%



badanie moczu

- białkomocz 1-2 g/d

- leukocyturia, wałeczki

leukocytarne

- bakteriomocz



Upośledzenie

- zagęszczania moczu

- zakwaszania moczu
- wchłaniania zwrotnego sodu



Zmiany w

USG, urografii, scyntygrafii

Prowadzi do PNN

Śródmiąższowe zapalenie

pęcherza

Etiologia i patofizjologia

nieznana



częstomocz , uczucie nagłego parcia na pęcherz, ból nad

spojeniem łonowym ustępującym po mikcji i dyspareunia



bolesność przy obmacywaniu pęcherza moczowego



nie stwierdza się dysurii



prawidłowe wyniki badań:

osadu i posiewu moczu, rtg i usg

Cystoskopia

: punkcikowate krwawe wybroczyny błony

śluzowej(zmiany nieswoiste)

Badanie histologiczne

bioptatu błony śluzowej pęcherza

Leczenie

: nieskuteczne

Bezobjawowy bakteriomocz

Stwierdzenie w

dwóch

kolejnych próbkach

moczu

(świeżo oddanego, ze środkowego strumienia,

pobranego w warunkach aseptycznych) tej samej
bakterii w ilościach

 10

5

/ml

- przy

nieobecności klinicznych i

laboratoryjnych

objawów ZUM

Zakażenie:

S. saprophyticus oraz Candida > 10

4

/ml

Postępowanie z chorymi z

bakteriomoczem bezobjawowym

1.

Bez czynników sprzyjających zakażeniu

- leczenie, gdy wystąpią objawy kliniczne

2. Obecne czynniki sprzyjające zakażeniu

Wskazania do leczenia:



ciąża



dzieci do 6 roku życia



przed instrumentacją dróg moczowych



zagrożenie wystąpieniem martwicy brodawek

nerkowych (

cukrzyca

- dyskusyjne, nerka analgetyczna)



leczenie immunosupresyjne

Gruźlica układu moczowego

10 -20%

gruźlicy pozapłucnej, zakażenie krwiopochodne

Rozpoznanie:

krwinkomocz

„ jałowa” leukocyturia
posiew moczu w kierunku prątka gruźlicy
(od 3 - 6 x z różnych porcji moczu)

USG, urografia

- jamy lub zwapnienia w

miąższu nerek, przewężenia w drogach moczowych,

gruzełki gruźlicze w pęcherzu moczowym

Leczenie:

leki p-gruźlicze - najczęściej 4 - 6 miesięcy

leczenie urologiczne

Grzybica układu moczowego

Najczęściej -

Candida albicans

- cukrzyca
- zacewnikowanie
- leczenie antybiotykami, leczenie immunosupresyjne
- instrumentacja dróg moczowych

Nie zawsze wymaga leczenia!



obserwacja chorego



usunięcie cewnika z pęcherza moczowego



odstawienie antybiotyków



zintensyfikowanie leczenia cukrzycy

Grzybica układu moczowego

2.

Grzybica górnego odcinka dróg moczowych

-droga

wstępująca

(Candida cystitis)

-zakażenie krwiopochodne (posocznica grzybicza
Candida)

Objawy:

kandydemia

kandyduria
grzyby Candida w wałeczkach nerkowch
Pewne rozpoznanie -

badanie histologiczne nerki

Leczenie:

flukonazol, amfoterycyna B

operacyjne (ropnie śród- i okołonerkowe)