Kłębuszkowe zapalenia

nerek

Michał

Myśliwiec

Kapilara kłębuszka

nerkowego

Podocyt

Kom.
śródbł

Komórka
mezangium

Filtracyjna błona
szczelinowa (nefryna,
podocyna)

Kłębuszek

Kłębuszek

t.

t.

odprowadzająca

odprowadzająca

Cewka

Cewka

dystalna

dystalna

T doprowadzająca

T doprowadzająca

anty-GBM

Kompleksy

immunologiczne

ANCA

linijne

złogi

ziarniste

złogi

brak

złogów

krwotoki

płucne

bez

Z.

Goodpastur

e

tylko

nerki vasculitisziarniniaki

astma,

eozyn

ANCA GN

PAN Wegener Churg-

Strauss

IgA

IgA +

vasculitis

SLE

Krioglobuli

ny

Infekcja

paciork/gro

nk.

GN

Złogi

mezangio

kapilarne

Złogi pod-

nabłonko

we

Schonlein-

Henoch

Berger

ostry

poifekcyjn

y GN

MPGN

MG

Inne

amyloi

d

LCDD

krioglobulin

emia

vasculitis

Włókienkowata,

immunotaktoidal

na

glomerulopatia

20 nm

włókna

Kłębuszkowe zapalenie

nerek (kzn)

1. Pierwotne
2. Wtórne

1.ostre poinfekcyjne KZN
2.gwałtownie postępujące KZN
3.mezangialne (rozplemowe) KZN

a.nefropatia IgA
b.nefropatia IgM
c.nefropatia IgG
d.nefropatia C1q
e.mezangialne rozplemowe KZN (idiopatyczne)

4.błoniastorozplemowe KZN (membranoproliferative glomerulonephritis;
MPGN;

mezangialnowłośniczkowe;

glomerulonephritis

mesangiocapillaris)

a.typ I (klasyczne), ze złogami podśródbłonkowymi
b.typ II („dense deposit disease”), ze złogami w obrębie błon
podstawnych
c.typ III, ze złogami podnabłonkowymi i zmianami w błonie
podstawnej

5.nefropatia ze zmianami minimalnymi (minimal change disease;
submikroskopowe KZN)
6.ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków (FSGS)
7.nefropatia błoniasta
8.włókienkowe kzn
9.glomerulopatia immunotaktoidalna

Glomerulopatie pierwotne

Glomerulopatie wtórne

niezapalne

:

1.nefropatia cukrzycowa (cukrzyc ch
nerek)
2.nefropatia skrobiawicza
3.choroba ze złogami
monoklonalnymi immunoglobulin
4.glomerulopatia lipoproteinowa

 

Glomerulopatie wtórne zapalne:

1.nefropatia toczniowa
2.wtórne gwałtownie postępujące kzn

a.ANCA dodatnie układowe zapalenie naczyń
(vasculitis)
b.nefropatia toczniowa
c.choroba Goodpasture’a

3.glomerulopatie w układowych zapaleniach naczyń
4.glomerulopatia w krioglobulinemii
5.wtórne FSGS
6.wtórne błoniastorozplemowe KZN
7.wtórne błoniaste KZN
8.wtórne mezangialne KZN
9.wtórna nefropatia ze zmianami minimalnymi

Podział glomerulopatii według

kryteriów histopatologicznych

(mikroskop świetlny)

 

 

 

Glomerulopatie

 

rozplemowe

 

nierozplemowe

 

mezangialne

 

zewnątrzwłośniczko

we

(półksiężycowe)

 

wewnątrzwłośnicz

kowe

 

wewnątrzwłośniczkowe

Podział kzn

 Ostre
 Gwałtownie postępujące (tzw.

podostre)

 Przewlekłe

Objawy kliniczne kzn

        Bezobjawowy, izolowany krwinkomocz

        Bezobjawowy subnerczycowy białkomocz, bez

krwinkomoczu
        Bezobjawowy białkomocz z krwinkomoczem

        Zespół nerczycowy

        Zespół nefrytyczny

        Przebieg o charakterze gwałtownie

postępującym
        Makroskopowy krwiomocz

Zespół nerczycowy

• Białkomocz >3.5 g/dobę
• Lipiduria
• Hipoalbuminemia
• Obrzęki
• Dyslipidemia

Zespół nefrytyczny

• Nadciśnienie
• Oliguria i GFR
• Białkomocz <3,5 g/d

(„subnerczycowy”)

• „Aktywny” osad moczu (erytroc,

wałeczki)

Siły Starlinga w

kapilarach

ciśnienie
hydrostatyczne

ciśnienie
onkotyczne

naczynia
limfatyczne

do żył

Przyczyny obrzęków

 ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach
 ciśnienia onkotycznego w kapilarach
 przepuszczalności kapilarów
utrudnienie odpływu chłonki

Zespół nerczycowy

 KZN (błoniaste, FSGS)
 Cukrzyca
 Amyloidoza
 Kolagenozy

Klasyfikacja glomerulopatii ze względu

na zespoły objawów klinicznych

.

 

Nefrytyczne

Nefrotyczne

Mieszane

Poinfekcyjne KZN.

Glomerulopatia ze
zmianami
minimalnymi

Ogniskowe
segmentalne
stwardnienie
kłębuszków (FSGS)

Glomerulopatia w
infekcyjnym
zapaleniu wsierdzia

Nefropatia błoniasta

KZN mezangialne
rozplemowe (w tym
nefropatia IgA)

Mezangialnowłośnicz
kowe KZN

Nefropatia
skrobiawicza

Nefropatia
toczniowa

Nefropatia
toczniowa

Nefropatia
cukrzycowa

Glomerulopatia
błoniastorozplemowa

 
 

Najczęściej występujące rodzaje poinfekcyjnego

KZN i wywołujące je zakażenia i czynniki infekcyjne.

 

Typ glomerulopatii

Przebieg

Czynnik infekcyjny

mezangialna
rozplemowa

ostry lub przewlekły

malaria, dur brzuszny

rozlana rozplemowa
wewnątrzwłośniczkowa

ostry

zakażenie
paciorkowcowe,
infekcyjne zapalenie
wsierdzia

błoniastorozplemowa
typu I

przewlekły

wzw typu C

błoniasta

przewlekły

wzw typu B

zapalenie naczyń

ostry lub przewlekły

wzw B, HIV

ogniskowe
stwardnienie
kłębuszków

ostry lub przewlekły

HIV

skrobiawica

przewlekły

trąd, schistosomiaza

Czynnik etiologiczny

Obraz morfologiczny

Streptococcus grupy A;

Ostry zespół nefrytyczny

Gronkowiec MRSA

Gwałtownie postępujące kzn

Ropnie
trzewne(Staphylococcus
aureus, E.coli, Proteus
mirabilis), bakteryjne
zapalenie wsierdzia

Błoniasto-rozplemowe kzn typ I

HBV, HCV

Najczęściej błoniaste kzn, również błoniasto-
rozplemowe kzn typ I

Zakażenie wirusem HIV

FSGS –postać zapadniętych pętli naczyniowych
‘collapsing glomerulpathy’, głównie u
Afroamerykanów

Wirusy CMV, EBV

Błoniasto-rozplemowe kzn

Toxoplasma gondi

Błoniasto-rozplemowe kzn

 

Czynnik etiologiczny a obraz mofrologiczny kzn

 
Postać
histopatologiczna

 
zespół nerczycowy

 
zespół nefrytyczny

 
Submikroskopowe
kzn

 
+++++

 
-

 
Błoniaste kzn

 
++++

 
+

 
FSGS

 
++++

 
+

 
Nefropatia IgA

 
+++

 
++

 
Mezangiokapilarne
kzn

 
++

 
+++

 
Ostre poinfekcyjne
kzn

 
+

 
++++

 
Gwałtownie postępujące
kzn

 
+

 
++++

 

Korelacja HP - kliniczna

Badania dodatkowe w

KZN

• Badanie ogólne moczu

– Białko (białkomocz dobowy)

– Erytrocyty (dysmorficznych >50%, w tym

akantocyty >5%)

– Wałeczki

• Mocznik, kreatynina, elektrolity

• Morfologia z rozmazem

– Anizocytoza (schistocyty) - TTP, HUS

• Układ krzepnięcia

– Trombocytopenia - TTP, HUS

– Antykoagulant toczniowy - SLE, z. antyfosfolipidowy

Badania dodatkowe w

KZN

• Dopełniacz (całkowity, frakcje C3, C4)
• ANA, kom. LE, anty-dsDNA, anty-ssDNA, anty-

Sm

• Krioglobuliny, anty-HCV, HBsAg
• ASO, posiewy
• Anty GBM
• ANCA (p/ciała p. antygenowi

cytoplazmatycznemu neutrofili)

– cANCA (ziarniniakowatość Wegenera)
– pANCA (MPA)

Kzn różnicować z:

Mikroangiopatią zakrzepową (TTP,

HUS)

OŚZN
Złośliwym nadciśnieniem
Zatorami w nerce

Ostre KZN

• Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe

zapalenie nerek

– NAGŁY POCZĄTEK
– 2 tyg. po przebytej infekcji
– Obrzęki, nadciśnienie, krwinkomocz +

wałeczki erytrocytarne -

– ASO
– Spoczynek, dieta, antybiotykoterapia

(penicylina, debecylina)

– Leczenie objawowe

Zakażenie

paciorkowcowe

fagocytoza bakterii i

uwolnienie antygenu

Produkcja p-

ciał

nadmiar

antygenu

nadmiar p-ciał

rozpuszczalne
kompleksy

zakrzep
y

uszkodzenie

śródbłonka

mediatory

duże
kompleksy

fagocytoza

Gwałtownie postępujące

KZN (Rapide progressiva

GN-RPGN)

Szybkie zmniejszanie GFR
 “półksiężyce”
 immunofluorescencja

– linijne złogi anty GBM
– ziarniste złogi IgG lub IgM
– brak złogów

monocyt
y
włóknik

Atak
immunologiczny

Ubytki GBM

Patogeneza RPGN

Patogeneza RPGN

RPGN

 Tylko nerki (ziarniste złogi Ig i C)
 Nerki + krwotoki płucne + linijne

złogi wzdłuż GBM -Z. Goodpasture

 Uogólnione martwicze zapalenie

naczyń (vasculitis)

 kłębuszek - brak złogów
 krew - ANCA

RPGN

Typ I związany z

aktywnością przeciwciał

anty-GBM

1 - linijne złogi przeciwciał

anty-GBM

2 - torebka kłębuszka
3 - nabłonek ścienny torebki

kłębuszka

4 - włóknik w obrębie

półksiężyca

6 - rejon mezangium

3

4

6

1

2

Anti-GBM GN

ANCA GN

Podział układowych zapaleń naczyń (vasculitis) w zależności
od zajętego naczynia na podstawie klasyfikacji Chappel Hill .

 

olbrzymiokomórkowe
zapalenie tętnic, choroba
Takayasu

guzkowe zapalenie tętnic,
choroba Kawasaki

ziarniniakowatość Wegnera, zespół
Churga-Strauss, mikroskopowe
zapalenie naczyń,
plamica Henocha i Schönleina,
samoistna krioglobulinemia,
wtórne (SLE,RA, wirusy)

kaliber naczynia

RPGN- szybki ubytek

nefronów

Nefrony

Włóknieni
e

0 1 2

tygodnie

Leczenie RPGN - cele

 Opanowanie procesu

immunologicznego

 Hamowanie procesu zapalnego
 Ograniczenie bliznowacenia

Leczenie RPGN

 Plazmafereza (3-4 litry 3 x w tyg.)
 Pulsy MP (metyloprednizolonu

3x1g)

 PRD (prednizon 1mg/kg mc.)
 CPD (cyklofosfamid)
 Inne

Cyklofosfamid

• Dożylnie w pulsach co miesiąc lub doustnie
• Dawka dostosowana do funkcji nerek
• Dobre nawodnienie!!!, inaczej krwotoczne

zapalenie pęcherza moczowego

• Mesna przed i po CPD
• Nie przekraczać dawki kumulacyjnej 10 g

(szczególnie u kobiet > 30 r.ż.)

• W trakcie terapii I do 3 miesięcy po:

antykoncepcja (zarówno kobiety i mężczyźni)

RPGN - złe rokowanie

• Anuria
• Krwotoki płucne
• Kreatynina > 7 mg%
• Ponad 80% kłębuszków z

“półksiężycami”

• Utrzymująca się erytrocyturia

Przewlekłe kzn

 Submikroskopowe
 Mezangialno-rozplemowe
 Nefropatia IgA
 Ogniskowe i segmentalne

szkliwiejące (FSGS))

 Błoniaste
 Błoniasto-rozplemowe

Minimal Change Disease

Submikroskopowe KZN

• Typowo - zespół nerczycowy
• Prawidłowe kłębuszki w

mikroskopie świetlnym (w
mikroskopie elektronowym
spłaszczenie wypustek podocytów)

• Glikokortykosteroidy!!!
• Rokowanie dobre gdy

steroidowrażliwe

Focal Segmental

Glomerulosclerosis (FSGS)

Ogniskowe segmentowe

szkliwiejące KZN (FSGS)

• Najczęściej zespół nerczycowy
• Włóknienie i szkliwienie ogniskowe (część

kłębuszków) i segmentowe (zmiany

obejmują jedynie fragment pętli

naczyniowej)

• Lecznie immunosupresyjne
• Postacie wtórne: nefropatia refluksowa,

heroinowa, HIV, otyłość, hiperfiltracja

• Rokowanie poważne - w ciągu 10 lat

ESRD u 50%

Algorytm terapeutyczny FSGS.

Sytuacja kliniczna

Leczenie

białkomocz subnerczycowy,
prawidłowa funkcja nerek

inhibitory konwertazy
angiotensyny/sartany +
diuretyki, statyny

klasyczne FSGS

steroidy 26 tygodni

oporność na steroidy, lub
nawroty

cyklosporyna A,
cyklofosfamid, mykofenolan
mofetylu

FSGS z zapadającymi się
pętlami naczyniowych

cyklosporyna A + steroidy,
lub cyklosporyna A +
mykofenolan mofetylu

otyłość lub cukrzyca

rozważyć leczenie bez
steroidów (np. CsA)

Czynniki niepomyślne rokowniczo

co do zachowania funkcji nerek w

FSGS.

znaczny białkomocz przy rozpoznaniu

upośledzona funkcja nerek przy rozpoznaniu

brak reakcji na próbę indukcji remisji

steroidooporność

typ z „zapadającymi się pętlami”

rozległe nacieki w tkance śródmiąższowej

włóknienie tkanki śródmiąższowej, lub inne cechy
histologiczne przewlekłości

 

IgA nephropathy

Nefropatia IgA (choroba

Bergera)

klinika:

 produkcji polimerycznej IgA1 w szpiku +

galaktozylacji agregaty IgA kompleksy AP

 przewaga mężczyzn 2:1
 wiek 15-35 lat
 nawracająca hematuria (u części makroskopowa)

po infekcjach górnych dróg oddechowych

 łagodna u 30 %
 niewydolność nerek u 30%
 rzadko gwałtownie postępujące

Nefropatia IgA

• Wzrost stężenia IgA w surowicy u

50%

• Ziarniste złogi IgA w mezangium
• Ziarniste złogi IgA w kapilarach

skóry

Zespół Schönleina-

Henocha, a nefropatia IgA

• Zmiany skórne uniesione
• Zajęcie stawów (skokowe,

kolanowe)

• Objawy brzuszne (bóle kolkowe,

krwawienia)

• Gorsze rokowanie

Stany chorobowe najczęściej współistniejące z

nefropatią IgA.

 

Rodzaj choroby

Jednostka chorobowa

reumatoidalna i
autoimmunologiczna

zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa

 

reumatoidalne zapalenie stawów

 

zespół Reitera

 

zapalenie jagodówki

choroba przewodu pokarmowego

celiakia

choroba wątroby

alkoholowa choroba wątroby

 

niealkoholowa marskość wątroby

choroba płuc

sarkoidoza

dermatoza

opryszczkowe zapalenie skóry

infekcja

HIV

 

wirusowe zapalenie wątroby typu
B

Nefropatia IgA - leczenie:

• Brak optymalnej terapii
• Eliminacja ognisk zakażenia
• Dieta ubogoantygenowa,

wielonienasycone kwasy tłuszczowe

(olej rybi)

• Eliminacja białkomoczu (ACE-inh.,

AT1-bl.)

• W zespole nerczycowym

immunosupresja

Długoterminowe wyniki leczenia

nefropatii IgA.

Membranous

nephropathy

Błoniaste KZN

• Pierwotne lub wtórne
• Najczęściej zespół nerczycowy (80%)
• Remisja samoistna w 20%
• 30% wtórne: neo, HBV,HCV, SLE, leki

(penicylamina, Au)

• Schemat Ponticelli (co drugi miesiąc MP+PRD

0,5mg/kg na zmianę z chlorambucilem lub >70 lat
CPD +PRD

• Rokowanie poważne - postęp do mocznicy w 50%)

Błoniaste KZN

Może być objawem raka (ang 3B)

- oskrzela
- jelita grubego
- sutka

Czynniki niepomyślnego
rokowania w nefropatii błoniastej

 

płeć męska

podeszły wiek

nadciśnienie tętnicze

niewydolność nerek przy rozpoznaniu

duży białkomocz przy rozpoznaniu

zmiany cewkowo-śródmiąższowe

wydalanie z moczem IgG i α1-

mikroglobuliny

wydalanie z moczem C5b-9 i β2-

mikroglobuliny

Błoniasto-rozplemowe

KZN

• Choroba kompleksów immunologicznych
• U ok. 50% zespół nerczycowy
• Charakter wtórny: HBV, HCV, HIV, sepsa, IZW,

paraproteinemia (MM, krioglobulinemia)

• Czynniki nefrytyczne (autoab stabilizujące

enzymy rozkładające składowe C, najczęściej
C3,  cz. H)

• Zwykle stopniowy spadek GFR
• Młodzi PRD co 2 dz 1 mg/kg 3 lata
• ZN- PRD 0,5mg/kg + CPD 150 mg/24h lub CyA

Leczenie KZN (ogólnie)

 Usunąć antygen (infekcje, neo, leki)
 Zmniejszyć produkcję przeciwciał (IS: MP, PRD,

CPD, ChB, CyA, MMF, Aza, Rytuksymab)

 Usunąć krążące kompleksy immunologiczne (PE)
 Zmniejszyć aktywność mediatorów
  włóknienie (ACEi lub blokery rec. AT-1 )
 W przewlekłych kzn IS tylko gdy GFR i

białkomoczu

Leczenie objawowe ZN

 dieta ubogobiałkowa (0.8g/kg)
 ograniczenie tłuszczów zwierzęcych
 ograniczenie Na i H

2

O

 diuretyki
 inh. ACE/blokery AT

1

rec.

 leczenie nadciśnienia
 leczenie hiperlipidemii
 wit. D i żelazo
 profilaktyka zakrzepów

Leczenie ZN PRD

steroidowrażliwość
steroidooporność
steroidozależność

Wychwytywanie białka

przez podocyty

Reorganizacja

cytoszkieletu

Uszkodzenie podocytów

(odzielanie i zlewanie się

wypustek stopowatych

Angiotensyna II

przepuszczalności

kłębuszka

Aktywacja genu TGF
B

Utrata synaptopodyny
(związana z aktyną)

Dysfunkcja filtracyjnej

błony szczelinowej

Glomerulosclerosi
s

Proteinuria

ACEI

ARB

Proteinuria powoduje dysfunkcje

podocytów

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

Włóknienie kłębuszka -

rola cewek

Transformacja
komórek cewek w
fibroblasty

Rozrost fibroblastów
śródmiąższowych

Białko

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Cele leczenia nefroprotekcyjnego

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

• Ciśnienie krwi < 120/80

mmHg

• Białkomocz < 0,3 g/24 h
• LDL < 100 mg/dl
• LDL+ VLDL < 130 mg/dl
• Hb A1C < 7 % (DM)

Renoprotekcja (stopniowanie)

(Schiepatti, Remuzzi KI 2003,64,1947)

Dieta ubogosodowa

ACEI lub ARB

dawki w/w do maksymalnie tolerowanej

Dodać diuretyk

Dodać małą dawkę innego leku antyproteinurycznego

dawkę dołączonego leku do maksymalnej tolerowanej

(tylko jeżeli K<5.5 mEq/L!!!)

Dodać CCBs (za wyjątkiem pochodnych dihydropirydyny)

dawkę CCBs do maksymalnej tolerowanej

Dodać inne leki hipotensyjne do maks. RR

Dodać statyny

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

uogólniony (SLE)

uogólniony (SLE)

• Wykwity na skórze twarzy (motyl)
• Toczeń skórny krążkowy
• Nadwrażliwość na słońce
• Owrzodzenia j. ustnej
• Zapal. opłucnej i osierdzia
• Zap. stawów bez nadżerek
• Białkomocz, wał. ziarniste
• Neurologiczne, hematologiczne, serologia

Częstość występowania (w

odsetkach) objawów klinicznych

TZN

 
 

Objaw

Odsetek przypadków

 
białkomocz

100

zespół nerczycowy

45-65

krwinkomocz

80

krwiomocz makroskopowy

1-2

wałeczki erytrocytarne

10

wałeczki ziarniste

30

upośledzenie czynności nerek (GFR)

40-80

szybki postęp do niewydolności nerek

30

ostra niewydolność nerek

1-2

nadciśnienie

15-50

hiperkaliemia

15

zaburzenia czynności cewek nerkowych

60-80

(zwykle bezobjawowe)

SLE - serologia

SLE - serologia

• Komórki LE, przeciwciała anty-dsDNA,

anty-Sm, WR+, ANA, obniżenie
dopełniacza

Toczeń polekowy

 Prokainamid
 Chinidyna
 Hydralazyna
 Metyldopa
 Chlorpromazyna
 Diltiazem
 INH

Toczeń polekowy

 K:M - 1:1
 nagły początek
 brak objawów hematologicznych i CUN
 ANA - b. często (95%)
 anty-DNA - rzadko
 anty-histonowe - b.często (90%)
 C - norma
 kompleksy immunol. - norma

Zapalenia małych naczyń:
 
A. Związane z występowaniem
przeciwciał ANCA:

•Ziarniniakowatość Wegenera - jest
martwiczym zapaleniem małych i
średnich tętnic, jak również tętniczek i
żyłek, obejmującym zwykle naczynia
układu oddechowego i nerek.

•Mikroskopowe zapalenie naczyń – obejmuje
włośniczki, żyłki i tętniczki, choć możliwe jest też
zajęcie tętnic średniego kalibru.

•Zespół Churga-Strauss - jest to ziarniniakowate
zapalenie małych i średnich tętnic płuc i skóry.

B. Związane z tworzeniem kompleksów
immunologicznych:

•Plamica Henocha-Schönleina - jest wynikiem
odkładania w małych naczyniach (szczególnie żyłkach)
złogów kompleksów immunologicznych zawierających
IgA.

•Zapalenie naczyń związane z samoistna
krioglobulinemią mieszaną - jest związane z
obecnością krioglobulin zawierających różne
immunoglobuliny i składowe dopełniacza, złogi
kompleksów immunologicznych są deponowane w
ścianach włośniczek, żyłek i tętniczek.

Zapalenie małych naczyń skóry - dawniej nazywane było
zapaleniem naczyń z nadwrażliwości,
leukocytoklastyczne zapalenie obejmuje wyłącznie
naczynia skóry.

Zapalenia obejmujące głównie naczynia średniego
kalibru:

•Guzkowe zapalenie tętnic – jest martwiczym
zapaleniem obejmującym średnie tętnice bez zajęcia
tętniczek, włośniczek i żyłek.  

•Choroba Kawasaki – samoograniczające zapalenie
obejmujące duże, średnie i małe tętnice, szczególnie
tętnice wieńcowe.

•Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu
nerwowego - zapalenie ograniczone jest do małych i
średnich naczyń w mózgu.

Zapalenia dużych naczyń:

•Choroba Takayasu – zajmuje aortę i jej
pierwszorzędowe odgałęzienia.

•Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – obejmuje
zwykle tętnicę skroniową lub inne odgałęzienia
czaszkowe tętnic odchodzących od łuku aorty. 

Wtórne układowe zapalenia naczyń:
 
Wtórne zapalenia naczyń zajmują głównie małe naczynia i mogą
występować w przebiegu:

•chorób układowych tkanki łącznej (takich jak toczeń trzewny,
reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, zespół
Sjögrena),

•nieswoistych zapaleń jelit, zakażeń szczególnie wirusowych:
HBV, HIV, arbowirusami, parvowirusem B19,

•reakcji nadwrażliwości,

•nowotworów złośliwych,

stosowania niektórych leków – zapalenia naczyń związane z
obecnością ANCA mogą wywołać: D-penicylamina,
propylotiouracyl, hydralazyna, antagoniści leukotrienów,
allopurinol. W innym mechanizmie zapalenie naczyń wywołują:
antybiotyki betalaktamowe, makrolidy, sulfonamidy, chinolony, leki
przeciwwirusowe, surowice, selektywne inhibitory wchłaniania
zwrotnego serotoniny, fenytoina, diuretyki pętlowe i tiazydowe.

:  1. wrzodziejące zapalenie błony śluzowej nosa lub
jamy ustnej lub obecność ropnej albo/i krwawej
wydzieliny z nosa,
2. nieprawidłowy rtg kl piersiowej z obecnością

ziarniniaków lub zlokalizowanych nacieków zapalnych,
3. nieprawidłowy osad moczu z erytrocyturią lub

cylindrurią,
4. potwierdzone histologicznie ziarniniakowate

zapalenie naczyń.

Dgn ziarniniakowatości Wegenera według kryteriów
Am Tow Reumatologicznego (ACR)

można je postawić, jeśli obecne są 2 spośród 4 cech:

Niedokrwistość normocytowa,
Wykładniki zapalenia (leukocytoza, nadpłytkowość,
podwyższone CRP, przyspieszone OB)
c-ANCA ( w 10-25% przypadków p-ANCA, bardzo rzadko
anty-GBM). U 40% chorych z ograniczoną postacią
choroby i do 10% chorych z nasilonymi objawami nie
wykrywa się obecności ANCA. Czynnik reumatoidalny
jest obecny o połowy chorych.

Ziarniniakowatość Wegenera – bad. laboratoryjne

ZIARNINIAKOWATOŚĆ WEGENERA

•Nerki zajęte u 80% chorych (kzn o różnym nasileniu, od
ogniskowej i segmentalnej martwicy włóknikowatej do
rozlanego zapalenia z obecnością półksiężyców
komórkowych).

•Najczęściej nie można wykazać obecności złogów
immunologicznych w kłębuszkach, stąd też takie
kłębuszkowe zapalenie nerek bywa nazywane
skąpoimmunologicznym (pauci-immune).

•W tkance śródmiąższowej stwierdza się nacieki z
komórek jednojądrzastych i granulocytów.

•Rzadziej opisywano obecność w nerkach pojedynczych
ziarniniaków, mogących prowadzić do mylnego
rozpoznania nowotworu lub gruźlicy.

Mikroskopowe zapalenie naczyń (ang.
microscopic polyarteritis, microscopic
polyangiitis MPA) uprzednio było zaliczane
do tzw. mikroskopowej postaci guzkowego
zapalenia tętnic, zajmuje małe naczynia
płuc i nerek, często z obecnością p-ANCA i
prowadzi do ich martwicy, bez złogów
kompleksów immunologicznych

Plamica Schönleina - Henocha

Najczęściej występuje zajęcie naczyń skóry pod postacią
plamicy uniesionej i wybroczyn (90%), nerek (50%),
stawów (75%), układu pokarmowego (krwotoczny nieżyt
żołądka i jelit 60%) a znacznie rzadziej układu
nerwowego i oddechowego. W badaniu
histopatologicznym charakterystycznym objawem jest
obecność leukocytoklastycznego zapalenia naczyń wraz
ze złogami kompleksów immunologicznych zawierających
IgA, włóknik, składową C3 dopełniacza. Dominują
nacieki z granulocytów obojętnochłonnych i monocytów.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone
stężenia IgA w 70% przypadków, podwyższenie
wykładników stanu zapalnego,

Objawy kliniczne
krioglobulinemii.

Objaw

Średnia częstość

występowania

Plamica

92%

Powiększenie wątroby

80%

Bóle stawów

70%

Powiększenie śledziony

55%

Glomerulopatia
 

40%

Polineuropatia

35%

Objaw Raynauda

33%

2. Zapalenie naczyń związane z samoistną
krioglobulinemia mieszaną – ang. essential
cryoglobulinemic vasculitis; jest związane z
obecnością krioglobulin zawierających różne
klasy immunoglobulin i składowe dopełniacza.
Złogi kompleksów immunologicznych są
deponowane w ścianach małych i średnich tętnic,
włośniczek i żyłek i tętniczek.

Guzkowe zapalenie tętnic (ang. polyarteritis nodosa,
PAN) w postaci klasycznej obejmuje martwicze
ziarniniakowate zapalenie tętnic mięśniowych (małych i
średnich), bez zajęcia tętniczek, włośniczek i żyłek.
 Uprzednio opisywana postać mikroskopowa jest obecnie
klasyfikowana jako samodzielna jednostka chorobowa -
mikroskopowe zapalenie naczyń z zajęciem tętniczek i
włośniczek.

Współistnienie >3 kryteriów wg ACR (Amerykańskiej Akademii
Reumatologii):
      niewytłumaczalny spadek wagi o więcej niż 4 kg,

      siność siatkowata,

      bolesność lub obrzęk jąder,

      bóle mięśni i/lub stawów,

      mono- lub polineuropatia,

      wzrost ciśnienia rozkurczowego > 90 mmHg,

      stężenie mocznika w surowicy >14.3 mmol/L i kreatyniny >132

μmol/L,
      współistniejące zakażenie HBV,

      charakterystyczne zmiany w angiografii – mikrotętniaki w naczyniach

krezki, nerek, wątroby,
      obecność granulocytów w biopsji małych lub średnich tętnic.

Dgn. PAN

P-ANCA

(MPO-

ANCA)

Disease

Immune

complex

disease

Anti-GBM

Disease

C-ANCA

(PR3-

ANCA)

Disease

GN alone

Systemic

vasculitis

Pulmonary-

renal

vasculitic

syndrome

Wegener’s

Czynniki etiologiczne w

chorobie typu zmian

minimalnych.

 

Leki

Nowotwory

niesteroidowe przeciwzapalne (np.
salazopiryna)

ziarnica złośliwa

interferon alfa

rak jelita grubego

d-penicylamina

rak płuca

ryfampicyna

rak opłucnej

sole złota

rak nerki

Alergeny

 

pyłki

 

roztocza

 

ukąszenia owadów

 

szczepionki

 

Przykłady skutecznego leczenia

glomerulopatii poprzez leczenie

przyczynowe czynnika infekcyjnego.

 

Czynnik infekcyjny

Leczenie

Cytomegalowirus

Gancyklowir

HBV

α-interferon + rybawiryna

HCV

α-interferon + rybawiryna

HIV

Inhibitory

proteaz

+

glikokortykosteroidy, tylko steroidy,
ACE-inhibitory

Krętek blady

Penicylina, steroidy, plazmaferezy

Histoplazma

Itrakonazol

Schistosoma

Praziquantel

Paciorkowiec

→

ostry

zespół

nefrytyczny*

Pochodne penicylinowe

Gronkowiec → zapalenie wsierdzia,
zakażenie połączenia komorowo-
przedsionkowego

Antybiotyki, wymiana połączenia

 
* skuteczność leczenia penicyliną tylko w pełnoobjawowych przypadkach ostrego zespołu nefrytycznego

Przyczyny współistnienia ostrej choroby

nerek i płuc.

(ARDS- acute respiratory distress

syndrome; zespół ostrej niewydolności

oddechowej)

 

Z obrzękiem płuc

ostra niewydolność nerek z przewodnieniem
ciężka niewydolność serca

Infekcyjne

ciężkie zapalenie płuc z niewydolnością nerek
wirus Hanta
infekcje oportunistyczne u chorych z upośledzoną
odpornością

Inne

ARDS z niewydolnością wielonarządową
zatrucie parakwatem
zakrzepica żył nerkowych z zatorowością płucną

Tabela I. Zmodyfikowana klasyfikacja WHO

toczniowego zapalenia nerek

Klasa

Charakterystyka

 I.  

Prawidłowe kłębuszki (w mikroskopie świetlnym (LM),

badaniu

Immunofluorescencyjnym (IF) i mikroskopie elektronowym (EM)

II. 

Wyłącznie zmiany mezangialne

a. prawidłowy obraz w LM, złogi mezangium w IF i/lub EM

b. zwiększona liczba komórek mezangialnych i złogi j.w.

III.  Ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek

a. zmiany aktywne o typie martwicy

b. zmiany aktywne i stwardnieniowe (sklerotyczne)

c. zmiany stwardnieniowe (sklerotyczne)

IV.    Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozplemowe lub błoniasto-rozplemowe

i/lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródbłonkowe)

a. bez segmentalnej martwicy
b. z aktywnymi zmianami o typie martwicy

c. ze zmianami aktywnymi i stwardnieniowymi

(sklerotycznymi)

d. ze zmianami stwardnieniowymi (sklerotycznymi)

V.    Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

a. wyłącznie błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

b. powiązane z uszkodzeniami klasy II (a lub b)

Zaawansowane stwardnienie (sklerotyzacja) kłębuszków nerkowych.

Toczniowe zapalenie nerek (TZN) jest chorobą o podłożu
immunologicznym jako manifestacja nerkowa tocznia
rumieniowatego układowego. Zmiany zapalne w nerkach
wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków
kompleksów immunologicznych złożonych z antygenów
jądrowych i skierowanych przeciwko nim
autoprzeciwciał. Aktywacja układu dopełniacza przez
kompleksy immunologiczne prowadzi do uszkodzenia
kłębuszków nerkowych bądź na drodze bezpośredniej,
bądź poprzez oddziaływanie cytokin prozapalnych i
chemokin z nacieczeniem miąższu przez komórki
zapalne. Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej
sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-
śródmiąższowej.

Przyczyny błoniasto-
rozplemowego KZN.
 

Infekcje wirusowe

Infekcja HCV (70-90% pacjentów)
Infekcja HBV,
Infekcje HIV

Kolagenozy

Toczeń rumieniowaty układowy
Zespół Sjögrena

Infekcje bakteryjne i pierwotniakowe

Infekcyjne zapalenie wsierdzia,
Ropnie
Zakażone zastawki komorowo-przedsionkowe
Malaria

Nowotwory

Przewlekła białaczka limfocytarna
Chłoniaki
Rak nerki

Inne

Wrodzony niedobór dopełniacza (C1q, C2, C4, C3)
Nabyty niedobór dopełniacza – czynnik nefrytyczny C4
Przewlekła choroba wątroby inna niż wzw C i B
Anemia sierpowata
Związana z czynnikiem nefrytycznym C3
Niedobór czynnika H
Związana z czynnikiem nefrytycznym końcowego zespołu dopełniacza (Nef

t

)