PULMONOLOGIA, WYKŁADY

Wykładowca: Magdalena Zbikowska-Gotz

PIERWSZY

UKŁAD ODPORNOŚCIOWY

- obrona przed mikroorganizmami poprzez identyfikację i likwidację patogenów i komórek nowotworowych

- zdolność nadmiernej odporności immunologicznej

- tolerancja na własne antygeny i antygeny mikroorganizmów

- zdolność różnicowania cząstek własnych od obcych

- etapy obrony organizmu: informacja o infekcji -> zwiększenie przepuszczalności naczyń -> chemotaksja do miejsca infekcji komórek obronnych -> rozpoznanie antygenu i zabicie drobnoustroju lub rozpoznanie patogenu przez makrofagi, nKD i M -> aktywacja nieswoistych mechanizmów odporności -> indukcja nieswoistych mechanizmów odporności -> swoiste mechanizmy odporności -> eliminacja patogenu -> wygaszenie reakcji zapalnej i gojenie -> pamięć immunologiczna

- rodzaje odporności: NIESWOISTA - wrodzona, pierwotna, pierwsza linia obrony, występuje przed zakażeniem, aktywowana natychmiastowo po infekcji, mało precyzyjna, fagocytoza, cytokininy, zabijanie patogenów i komórek zakaźnych, brak pamięci immunologicznej, bariery fizyczne: skóra, komórki nabłonkowe dróg oddechowej, pokarmowej, moczowo-płciowej, wydzieliny: łzy, ślina, mocz, białka osocza: osoczowa lektyna wiążąca mannozę, białko surfaktantu, białko C-reaktywne (CRp), antyproteazy, PAMP - wzorce molekularne związane z patogenami, LPS, mannany,dwuniciowe RNA, PRR: TLR ( receptory rozpoznawające wzorce PAMP wszędzie)NLR ( receptory rozpoznawające PAMP jako bakterie) ,RLR ( receptory rozpoznawające PAMP jako wirusy), wzmożona synteza czynników przeciwbakteryjnych, wzmożona ilość cytokinin, makrofagi - fagocytoza, komórki dendrytyczne, komórki efektorowe, neutrofile, eozynofie, komórki NK- liza komórek zakaźnych, wykorzystanie perforyn i granzynów, pojawiają się 2 dni po zakażeniu

SWOISTA - nabyta, wtórna, elektywno-antygenowa, precyzyjna, efektywna, szybka powtórna repozycja na patogeny ( humoralna + komórkowa), obecność pamięci immunologicznej, wymaga czasu do zadziałania, uczestniczą: LT,B,APC,Ab;

Mechanizmy odporności swoistej:

- antygeny prezentują komórki APC, mają one na powierzchni antygeny MHC

- antygeny zewnątrzkomórkowe prezentowane są przez APC, MHC II i LT

- antygeny wewnątrzkomórkowe prezentowane są przez MCH I, zakaźne komórki i Tc

Podział:

Czynna= naturalna ( zakaźne choroby)+ sztuczna ( szczepienie)

Bierna= naturalna (mleko matki + łożysko) + sztuczna ( surowica odpornościowa)

Pamięć immunologiczna- zdolność do szybszej i silniejszej odpowiedzi immunologicznej przy następnym kontakcie z antygenem patogenu

Limfocyty B (BCR) - zdolność łączenia się z epitofem

Limfocyty T (TCR) - pamięć centralna, słabe różnicowanie, zdolność przemieszczania, pamięć efektywna, zależy od procesów zapalnych, białka na powierzchni: CD45RA, CD4, CCR7, CD27

Układ limfatyczny:

centralne - grasica (rozwój i dojrzewanie LT) + szpik kostny ( rozwój i dojrzewanie B)

obwodowe - śledziona, węzły chłonne, tkanki śluzówkowe ( MALT - ogólna śluzówka, GALT- ukł. Pokarmowy, BALT - układ oddechowy, SALT- skóra, NALT - śluzówka nosa), migdałki podniebienne

ANTYGEN:

- cechy: immunogenność- zdolność wywołania odpowiedzi komórkowej/humoralnej; swoistość - selektywne reagowanie z epitofem antygenu

- rodzaje antygenów: grasiczo zależne, grasiczo niezależne, heterofilny, homologiczny, heterologiczny, krzyżowe ( przy przeszczepie) : autologiczne, syngeniczne, alleogeniczne, ksenogeniczne

HAPTEN- ma tylko jedną cechę, łączy się z przeciwciałem, ale nie może go wytworzyć

EPITOPY - determinanta antygenowe

ODPOWIEDŹ humoralna - udział przeciwciał obecnych we krwi

ODPOWIEDŹ komórkowa - udział limfocytów typu T, wydzielanie cytokinin, aktywacja komórek UJ

Etapy: faza indukcji - limfocyty + antygeny =komórki efektorowe; faza efektorowa- limfocyty B- produkcja Ab, limfocyty T- łączenie się z antygenem + wydzielanie cytokinin

DRUGI

TEMAT WYKŁADU: ASTMA OSKRZELWA

przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych, przyczyną jest nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do nawracających epizodów świszczącego oddechu duszności napadowej, ściskania w klace piersiowej i kaszlu, występujących szczególne w nocy i nad ranem, towarzyszy temu rozlana obturacja oskrzeli w zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia

- cierpi około 300milionów ludzi, do 2025r. wzrośnie o kolejne 100milionów

- najwięcej choruje Wielka Brytania, Finlandia

- w Polsce - 1,5 miliona dorosłych, 700tysięcy dzieci

- Czynniki wpływające na rozwój astmy/ chorób alergicznych:

A) zanieczyszczenie środowiska - spalanie węgla, dym przemysłowy, zanieczyszczenia motoryzacyjne; zimne powietrze, hiperwentylacja, infekcje wirusowe

B) atopia,

C)ekspozycja na alergeny - wziewne: pyłki roślin, pleśnie, roztocza kurzu, naskórki zwierząt, alergeny karaluchów, grzyby pleśniowe, długotrwałe przebywanie w zamkniętych nie wietrzonych pomieszczeniach

- Czynniki zwiększające ryzyko występowania astmy:

a) genetyczne: predyspozycja do atopii,

b) predyspozycja do nadreaktywności oskrzeli,

c) otyłość i płeć

d) czynniki zawodowe, dym tytoniowy, zanieczyszczenia atmosferyczne

KONCEPCJA PROCESU ZAPALNEGO

- napływ komórek zapalnych + usz kodzenie nabłonka + zmiany strukturalne -> nieprawidłowa naprawa nabłonka -> przebudowa ścian oskrzeli

Zapalenie astmatyczne: komórki i mediatory

1. Ostry stan zapalny

2. Terapia sterydowa

3. Zapalenie przewlekłe

4. Zmiany strukturalne - przebudowa drzewa oskrzelowego (nabłonek oskrzelowy, błona podstawna, mięśniówka gładka oskrzeli)

Komórki naciekające u chorych: eozynofile, bazofile, makrofagi

Następstwa zapalenia astmatycznego: zwężenie światła oskrzeli, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, ubytki w nabłonku, śluzowe czopy, skurcz mięśni gładkich oskrzeli, pośredni skurcz poprzez mechanizmu neurogenne, pogrubiona ściana oskrzeli( przekrwienie, obrzęk

śluzówki, nacieki z komórek zapalnych, odkładanie kolagenu, przerost mięśni gładkich, hiperplazja komórek kubkowych, hiperplazja gruczołów śluzowych i czopów śluzowych)

Diagnostyka astmy oskrzelowej:

Wywiad: sezonowość w występowaniu objawów, atopia w rodzinie, kaszel w nocy i po wysiłku, powtarzające się infekcje układu oddechowego lub „świszczące zapalenie oskrzeli”, odmowa udziału w ćwiczeniach fizycznych, zajęciach fizycznych

Badanie przedmiotowe

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Badania pod kątem alergii: eozynofilia w plwocinie i we krwi obwodowej, mediatory zapalne, histamina, cytokiny, leukotrieny, testy skórne punktowe, IgE, swoiste przeciwciała IgE, testy ekspozycyjne, spirometria

Różnicowanie: wady rozwoje układu oddechowego, infekcje układu oddechowego, mukowiscydoza, ciało obce, refluks żolądkwoo przełykowy, przepuchlina rozworu przełykowego, dysplazja oskrzelowo-płucna, gruźlica, zaburzenia aparatu śluzowo-rzęskowego, ucisk oskrzeli z zewnątrz (guzy, powiększone węzły chłonne)

Zapobieganie astmy: pierwotne - zapobieganie rozwojowi astmy, wtórne - zapobieganie zaostrzeniom astmy, należy: zmniejszyć ekspozycję na alergeny, unikać dymu tytoniowego, infekcji, zanieczyszczenia powietrza, czynników drażniących, jak najdłużej karmić pierscią niemowlę, edukacja rodzin alergicznych, wczesne leczenie profilaktyczne przy objawach choroby,

Edukacja chorych: dostarczenie zrozumiałej informacji na temat choroby i leczenia oraz konsekwencji nieleczenia, szkoły astmy, samoedukacja astmatyczna

Leczenie astmy - terapia anty-IgE czterostopniowa: 1. Astma sporadyczna, 2.astma łagodna, przewlekła - niskie dawki ICS), 3 umiarkowana, przewlekła - ICS + ŁABA, 4. Cięzka przewlekła - anty IgE, teofilina-Sr, kortykosterydy

Kontrola astmy: brak ograniczeń aktywności, brak objawów nocnych, brak/minimum objawów w dzień

TRZECI

Temat: Diagnostyka i leczenie w POChP

Definicja: choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe; ograniczenie to jest zwykłe postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe gazy lub pyły

Ocen zawansowania POChP

Stadium	FEV1 (% wn.)	Cechy kliniczne
I - lekka	>/ 80	Zwykle przewlekły kaszel, odksztuszanie plwociny
II - umiarkowana	50-80	j.w. i duszność wysiłkowa
III - ciężka	30-50	j.w., mniejsza wydolność wysiłkowa częstsze zaostrzenia
IV - bardzo ciężka	Mniej niż 30 lub mniej niż 50 -PNO ( cechy przewlekłej niewydolności oddechowej - badanie gazometryczne- ile Co2 i O2 w organiźmie)	j.w ale nasilone, zwykle duszność spoczynkowa, mogą występować objawy serca płucnego (objawy w obrębie prawej komory, niewydolność prawokomorowa, niedotlenienie całego organizmu)

Postępowanie w POChP: ocena i monitorowanie, eliminowanie czynników ryzyka, leczenie stabilnej choroby, leczenie zaostrzeń

Cele: zahamowanie postępu choroby, łagodzenie objawów, poprawa tolerancji wysiłku, poprawa stanu ogólnego, zapobieganie i leczenie powikłań, zapobieganie i leczenie zaostrzeń, zmniejszenie śmiertelności

Leczenie POChP - postać lekka: edukacja + betamimetyk (lek doraźny)na żądanie + eliminowanie czynników ryzyka + szczepienie przeciw grypie

Leczeni POChP- postać umiarkowana ciężka: edukacja, szczepienie, rehabilitacja - usprawnienie mięśni oddechowych, regularnie betamimetyk długodziałający lub antycholinergik

Próba kortykosteroidowa: czas - 6-12tygoni, kiedy: w okresie stabilnym. Ocena: zwiększenie wartości FEV o 200ml lub o 15%, warunki: wartość FEV rośnie ponad uzyskaną w prostej próbie rozkurczowej

Spowolnienie progresji POChP: wyłącznie wyłączenie czynników ryzyka, farmakoterapii BEZSKUTECZNA

Antybiotykoterapia: stosuj w zaostrzeniach infekcyjnych, skuteczne tylko u chorych, u których nasileniu duszności i kaszlu towarzyszy zwiększenie objętości i charakteru plwociny (żółto-zielona), nie stosuj regularnie, zawsze przy podejrzeniu zaostrzenia infekcyjnego, w ciężkich zaostrzeniach niejasnego pochodzenia, na ogół w zaostrzeniach ciężkiej postaci

Diagnostyka POChP:

1. Wywiad: palenie papierosów, inne czynniki ryzyka, kaszel- czas trwania, produktywość, poranny? krwioplucie, „gra w piersiach”, duszność -wysiłkowa (ocenić ilościowo), spoczynkowa, częste infekcje układu oddechowego np. 3-4 razy zapalenie oskrzeli w ciągu roku

2. Badania: klatka piersiowa: obturacja- świsty podczas swobodnego lub natężonego oddychania, wydłużenie wydechu, rozedma- zmiana granic płuc i spadek głośności szmeru oddechowego oraz tonów serca, ciężkość choroby- dodatkowe mięśnie oddechowe, wciąganie międzyżebrzy, pozycja ciała, tachykardia, tętno paradoksalne, spirometria - próba z bronchodilatorem, FEV, FVC, Rtg klasyczne, wyjątkowo CT w wysokiej rozdzielczości, gazy krwi tętniczei - w I fazie zbędne, w II-II w zaeżności od dynamiki choroby

Wskazania do przewlekłej terapii tlenem: bezwzględne- PaO2< 55 mmHg, SaO2<88%,

Wskazania do hospitalizacji: nagle wystąpienie spoczynkowej duszności, zaostrzenia ciężkiej POChP, sinica, obrzęki, niedostateczna reakcja na leczenie, poważne choroby współistniejące, powikłania, pojawienie się zaburzeń rytmu serca, podeszły wiek chorego, niewłaściwa opieka w domu

CZWARTY, 22.01.2014r.

Temat: Zapalenia płuc - stan zapalny miąższu płucnego.

Podział:

- bakteryjne zapalenie płuc: a) wywołane przez bakterie tlenowe np. bakterie gram + i -; b) wywołane przez bakterie nietlenowe

- wirusowe zapalenie płuc

- chlamydiowe zapalenie płuc: chlamydia pneumoniae (przenoszone przez ludzi), chlamydia psittaci (przenoszone przez ptaki) - atypowe zapalenie płuc

- mikroplamatyczne zapalenie płuc - atypowe zapalenie płuc

- zapalenie płuc wywołane przez Coxiella burnetii - gorączka Q - atypowe zapalenie płuc

- pierwotniakowe zapalenie płuc

-alergiczne zapalenie płuc

- chemiczne zapalnie płuc

Kliniczny podział: zapalenie płuc domowe- pozaszpitalne, środowiskowe - wywołane przez streptococcus pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, wirusy grypy A, legionella pneumophila, ; zapalenie płuc szpitalne - wywołane przez klebsiellapneumoniae, pseudomonas aeruginosa, escherichia coli, legionella pneumophila, serraia marcescena

Zapalenie płuc upośledzoną odpornością: wszystkie wymienione czynniki oraz pneumocystis carini,toxoplazma gondi, grzyby, wirus cytomegalii

Podział ten jest uzasadniony ze względu na spodziewany czynnik etiologiczny i planowane leczenie. W grupie tych wyróżnia się osoby upośledzoną odpornością immunologiczną wrodzoną lu nabytą - zakażenie HIV, jatrogenna immunosupresja

Objaw: kaszel, duszność, wykrztuszanie ropnej plwociny, gorączka, dreszcze, bóle w klatce piersiowej

Badanie przedmiotowe: przy osłuchiwaniu w prawie każdym przypadku zapalenia płuc stwierdza się trzeszczenia, szmer oskrzelowy; wzmożenie drżenia piersiowego i przytułienie odgłosu opukowego nie występją jak objawy stałe stwierdza się je przy zajęciu procesem zapalnym obszaru wielkości co najmniej segmentu płucnego, szmer tarcia opłucnej jest objawem stosunkowo rzadkim

Rozpoznanie: najważniejszym badaniem dodatkowym jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, które albo potwierdza sugestie kliniczne albo w przypadku drobnych ognisk zapalnych (..)

Badania laboratoryjne: wzrost liczby krwinek białych obojętnochłonnych - leukocytoza, przesunięci wzoru odsetkowego w lewo oraz przyśpieszenie opadania krwinek czerwonych- podwyższone OB, wygląd plwociny, a następnie wynik jej posiewu, pewniejsze badanie - posiew krwi

Odrębności w przebiegu zapalenia płuc:

- dwoinka zapalenia płuc - zapalenie płuc z objawami klasycznymi płatowego zapalenia płuc z odczynem opłucnym, nagłym początkiem, wysoką gorączką dreszczami oraz bólem opłucnowym

- gronkowcowe zapalenie płuc - u dzieci i osób z upośledzoną siła odpornościową, przebieg ostry, a radiologicznie stwierdza się okrągłe nacieki, które z reguły ulegają rozpadowi z wytworzeniem dużych cienkościennych ropni płuc, często występuje ropniak opłucnej

- paciorkowcowe zapalenie płuc - paciorkowiec beta-hemolizujący z grupy A, przebieg dość ostry, powikłania w postaci ropnia opłucnego

- klebsilla pneumoniae - przypomina pneumokokowe zapalenie płuc, duża tendencja do wytworzenia ropni górnych i płatów płuc

- pałeczka ropy błękitnej - zakażenia wewnątrzszpitalne, źródła infekcji: sprzęt reanimacyjny, nawilżacze powietrza, narażeni po tracheostomii, leczeni za pomocą mechanicznej wentylacji, łatwe tworzenie się ropni płuc i ropniaków opłucnej.

- zapalenie płuc florą beztlenową: dochodzi po zachłyśnięciu zawartością jamy ustnej, dotyczy osób nieprzytomnych po urazach mózgu, udarach, po zabiegach operacyjnych, alkoholicy, siłą ciężkości wydzielina dostaje się do segmentu tylnego prawego górnego płata i do segmentów szczytowych płata dolnego, tendencja do tworzenia ropni i ropniaków

Leczenie: porządne nawodnienie pacjenta, leki wykrztuśne tylko rano, rehabilitacja oddechowa -opukiwanie, głębokie oddechy, toaleta drzewa oskrzelowego, antybiotykoterapia