CHIRURGIA-RANY
Uszkodzenia powstałe wskutek urazu mechanicznego:\
obrażenia zamknięte - stłuczenia, rozciągania, skręcenia
obrażenia otwarte
Stłuczenie - objawy:
obrzęk i krwawe podbiegnięcia (sińce)- pochodzą z krwi wylewającej się z przerwanych , drobnych naczyń krwionośnych - widoczne najbardziej w kilka godzin po urazie, gdy wynaczyniona krew przenika do powierzchownych warstw skóry
obrzęk powstaje wskutek przepojenia tkanek wynaczynioną krwią i chłonką
wzmożone ucieplenie skóry, ból i bolesność uciskowa
krwiak- ograniczone zbiorowisko krwi wśród tkanek- krew powoduje rozwarstwienie tkanek na różnej głębokości
Stłuczenie tkanki
uszkodzeniu ulega struktura tkanki- zgniecione zostają komórki, zerwane zostają włókna przestrzeni międzykomórkowych, naczynia krwionośne i włókna nerwowe są zgniecione i rozerwane
stłuczona tkanka staje się bezładną masą , niezdolną do wykonywania swoich czynności
stłuczenie niszczy organizację tkanki
różna wytrzymałość poszczególnych tkanek na zgniecenie i rozerwanie
napięcie wpływa na stopień uszkodzenia tkanek i narządów
Leczenie stłuczenia:
opatrunek uciskowy- najlepiej opaska elastyczna na okres pierwszych 24 godzin, oraz w tym okresie również zimno w postaci okładów
zimno działa szczególnie korzystnie we wczesnym okresie po urazie - zapobiega powstawaniu dużych krwiaków
po 24 godz. rozpoczynamy stosowanie ciepła - ma to na celu przyspieszenie wchłonięcia i przebudowy stłuczonych tkanek i wynaczynionej krwi
ciepło stosujemy w postaci suchej- worek gumowy z ciepłą wodą lub naświetlanie - nie stosujemy go w postaci kompresów (powodują one rozpulchnienie skóry, która staje się bardziej podatna na zakażenie, zwłaszcza w przypadku otarć naskórka)
ucisk okolicy stłuczenia bandażem elastycznym przyspiesza proces zdrowienia
unieruchomienie nie jest konieczne, ale istotne jest unikanie ruchu tej okolicy i przypadkowe urazy
opróżnienie krwiaka (nakłucie lub nacięcie) przyspiesza leczenie
krwiaki nieopróżnione mogą utrzymywać się nawet kilka miesięcy
opróżnianie krwiaków jest najbardziej skuteczne w pierwszej dobie od urazu - później krew penetruje tkanki i staje się trudna do ewakuacji- wówczas najlepszym leczeniem jest czekanie na jego samoistną resorpcję
skóra rany nad ewakuowanym krwiakiem jest bardzo podatna na zakażenie, a spóźnione opróżnienie krwiaka prowadzi do wytworzenia zniekształcającej i wciągającej mięśnie blizny
maści zawierające heparynę nie przynoszą korzyści w leczeniu stłuczeń i siniaków
Rodzaje ran:
otarcie
rany kłute
rany cięte
rany tłuczone
rany rąbane
rany miażdżone
rany szarpane
rany kąsane
rany postrzałowe
1.Otarcie
otarcie - powierzchowne uszkodzenie skóry, powstałe na skutek siły działającej stycznie do jej powierzchni
uszkodzeniu i częściowemu oddzieleniu ulega wyłącznie naskórek, odsłonięte zostają brodawki skóry właściwej
miejsce otarcia pokrywa się drobnymi kropelkami krwi , które wkrótce krzepną
2.Rany kłute
powstają na skutek zranienia wąskim, długim przedmiotem np. nadepnięcia ostrza sterczącego gwoździa
rana nie zieje , a jej brzegi zrastają się szybko
wnętrze rany może być zakażone i może zawierać ciała obce
wymagają obserwacji, objawy zakażenia mogą wystąpić po pewnym czasie
rany kłute tułowia mogą dotyczyć również narządów wewnętrznych
3.Rany cięte
powstają wskutek przecięcia tkanek ostrymi przedmiotami np. nóż , szkło
brzegi rany są równe, zieją mniej lub bardziej szeroko i na ogół krwawią obficie
uraz powoduje rozdzielenie tkanek, natomiast nie niszczy ich żywotności ani tkanek tworzących ściany rany
świeże rany cięte goją się łatwo po zbliżeniu ich brzegów
4.Rany tłuczone
pęknięcie skóry i tkanek leżących głębiej spowodowane urazem zadanym tępym przedmiotem
uraz powoduje zgniecenie tkanek, a skóra ponad nimi ulega pęknięciu
brzegi rany są nierówne i obrzęknięte, w jej otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia
naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów - krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż z rany ciętej- krew natomiast wnika do tkanek otaczających ranę
w obrębie rany obecne są skrzepy krwi oraz ciała obce
tkanki tworzące ściany rany są niezdolne do życia, zanieczyszczenie i obecność ciał obcych sprzyjają powstaniu zakażenia, zalegające skrzepy stanowią dobrą pożywkę dla bakterii
stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie
jeśli uraz zadany tępym narzędziem trafia w miejsce, gdzie tkanki miękki pokrywają cienką warstwą elementy kostne ( sklepienie czaszki, krawędź kości łokciowej lub piszczelowej, rzepka), to pęknięcie skóry ma brzegi równe, podobne do rany ciętej - jednak obrzęk brzegów rany oraz krwawe podbiegnięcia umożliwiają rozpoznanie rany tłuczonej
5.Rany kąsane
są to rany zadane zębami zwierząt i ludzi
mają charakter ran tłuczonych lub szarpanych
zmiażdżenie tkanek szczękami obecne jest na znacznie większym obszarze niż samo miejsce zranienia - mały otwór rany przebity kłami jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia
rany kąsane goją się źle i łatwo ulegają zakażeniu, a ślina wielu zwierząt ma działanie trawiące
6.Rany zatrute
powstają , gdy z zadaniem rany następuje wprowadzenie trucizny
rany takie zadają - żmije, skorpiony, pszczoły, osy, szerszenie, niektóre ryby, pająki
rany zatrute to także rany przez które przenikają szkodliwe związki chemiczne
7.Rany kąsane a zakażenie wścieklizną
w przypadku każdego pokąsania należy rozważyć możliwość zakażenia wścieklizną
dążymy do odszukania zwierzęcia, które pokąsało, aby obserwować stan jego zdrowia przez najbliższe dni oraz przedstawić je lekarzowi weterynarii
jeśli zwierzę padło lub zostało zabite, należy w zakładzie weterynaryjnym wykonać sekcję z badaniem mózgu w kierunku wścieklizny
w razie stwierdzenia wścieklizny lub gdy nie uda się ustalić stanu zdrowia zwierzęcia ( należy wówczas podejrzewać zwierzę o zakażenie wirusem wścieklizny) należy pokąsanego skierować na szczepienia
ranę zadaną przez zwierzę podejrzane o wściekliznę należy jak najszybciej rozszerzyć , aby ułatwić odpływ wydzieliny i krwi z rany (rany te zwykle słabo krwawią samoistnie)
po rozchyleniu brzegów rany wprowadza się do niej dreny gumowe lub jałową gazę w celu utrzymania rozwarcia rany i umożliwienia odpływu wydzieliny
8.Rany postrzałowe
powstają wskutek działania różnego rodzaju pocisków lub ich części
od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek
nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległym strukturalnym oraz czynnościowym uszkodzeniem otaczających tkanek- jest to spowodowane dużą prędkością pocisku, która sprawia, że w najbliższym sąsiedztwie kanału rany tkanki ulegają martwicy, a dalsze warstwy wokół rany doznają wstrząsu, powodującego zaburzenia ukrwienia, unerwienia i odżywienia tkanki
Gojenie rany- komórki i funkcja skóry właściwej : skład komórkowy
komórki stałe - fibroblasty, komórki śródbłonkowe naczyń krwionośnych i limfatycznych
komórki apływowe - makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne
komórki recyrkulujące - limfocyty
Skład substancji podstawowej:
kolagen
fibronektyna
tenascyna
laminina
glikozaminoglikany
kwas hialuronowy
czynniki wzrostu
Funkcje skóry właściwej:
ochrona tkanek i narządów przed urazami
umożliwienie utrzymania równowagi wodnej poprzez regulację przepływu krwi
termoregulacja
produkcja czynników wzrostu, cytokin i chemokin w przebiegu reakcji zwalczających zakażenie i podczas gojenia się ran
Fazy gojenia się rany:
faza zapalna
wytwarzanie tkanki łącznej
obkurczanie rany
przebudowa rany
Faza zapalna:
zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach, wynaczynienie płytek i czynników płytkowych, granulocytów i prekursorów makrofagów, aktywacja makrofagów tkankowych, wytwarzanie cytokin i chemokin , wynaczynienie przeciwciał z osocza
Wytwarzanie tkanki łącznej:
synteza kolagenu i związków substancji podstawowej; w procesie tym niezbędne są : aminokwasy, jony żelaza, cynk, witamina A iC, miedź
synteza trwa 1-2 tygodni, zaś przywrócenie struktury mechanicznej 3-4 tygodni
Obkurczanie rany:
polega na obkurczaniu fibroblastów poprzez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany
Przebudowywanie rany:
polega na tworzeniu krzyżowych połączeń kolagenu
trwa od 3 tygodni do wielu lat
w fazie tej następuje degradacja nadmiaru kolagenu, zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej, zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów i nacieków komórkowych
wartość siły potrzebnej do rozerwania rany po 3 tygodniach gojenia wynosi 20% wartości siły niezbędnej do rozerwania zdrowej skóry, natomiast po pełnym zagojeniu nie przekracza 70% tej siły
Tkankowa reakcja pourazowa:
przecięcie lub uszkodzenie tkanki w inny sposób wywołuje odczyn substancji międzykomórkowej, reagującej na uraz uczynnieniem szeregu reakcji
uszkodzone naczynia początkowo krwawią, później obkurczają się
płytki uwolnione do otaczających tkanek przylegają do obnażonych włókien kolagenowych- następstwem tego jest uczynnienie zarówno zewnętrznych jak i wewnętrznych mechanizmów krzepnięcia - w reakcjach tych bierze udział wiele enzymów, a każdy z nich jest uczynniany przez produkt wytwarzany wskutek aktywności jego poprzednika ( reakcja kaskadowa)
uraz zamienia się w sygnał chemiczny, który wywołuje inwazję komórek nacieku zapalnego
w ciągu kilku godzin do obszaru objętego procesem zapalnym napływają granulocyty obojętnochłonne, limfocyty i komórki żerne (makrofagi)
w tym samym czasie proces zakrzepowy zamyka naczynia krwionośne, aż do najbliżej leżących czynnościowo połączeń - warunki krążenia , które wystarczały do ukrwienia nie uszkodzonych tkanek pogorszone są przez uraz i dodatkową liczbę zużywających tlen komórek nacieku zapalnego - następują niedobory energetyczne i rana dość szybko ulega zakwaszeniu
po kilku dniach liczba granulocytów i limfocytów zmniejsza sie, a wędrujące tkankowe monocyty przeważają wśród krwinek białych w obszarze uszkodzenia
równocześnie fibroblasty, które pojawiły się około 2 dnia po zranieniu, stają się drugą dominującą grupą komórek
to współuczestnictwo monocytów i fibroblastów trwa do końca procesu gojenia
czwartego lub piątego dnia powstaje dużo nowych , małych naczyń, które odżywiają niedokrwione części rany
w reakcji na uraz biorą udział : granulocyty obojętnochłonne, płytki krwi, limfocyty, komórki żerne, monocyty, fibroblasty, i komórki śródbłonka naczyń - komórki te stanowią jednostkę sieci tkankowej, którą strukturalnie podtrzymuje nowo powstały kolagen wytwarzany przez fibroblasty
nowe naczynia odżywiają tkankę i umożliwiają migrację fibroblastów
sygnalizacją i postępem procesu zapalnego kierują komórki żerne, natomiast granulocyty i limfocyty stanowią obronę przeciwko zakażeniu i oczyszczają ranę z uszkodzonych tkanek oraz ciał obcych
fibroblasty wytwarzają kolagen, podstawowe włókno nadające tkance łącznej wytrzymałość
rana wypełnia się kolagenem między 4 a 21 dniem gojenia
Sposoby gojenia się ran :
gojenie doraźne - przez rychłozrost- per primam intentionem
gojenie pod strupem - sub crustam
gojenie opóźniowe - przez ziarninowanie - per secundam intentionem
1.Gojenie przez rychłozrost:
w ranach czystych, o zdrowych ścianach, a więc ranach ciętych okres oczyszczania rany jest bardzo krótki i prawie niewidoczny
jeśli brzegi takiej rany zostają zbliżone, to goi się ona w ciągu tygodnia
po tym czasie można zdjąć szwy, choć wytrzymałość rany na rozciąganie nie jest jeszcze dostateczna i należy unikać naciągania skóry w tej okolicy
gojenie pod strupem- wnikanie naczyń od dna rany, wewnątrz strupa migracja elementów komórkowych, napełzanie naskórka od brzegu rany - strupa nie należy odrywać, czekamy na samoistne odpadnięcie
2.Gojenie przez ziarninowanie:
występuje w ranach z ubytkiem tkanek , lub gdy w ranie znajdują się tkanki martwicze lub ciała obce
gojenie polega najpierw na oczyszczaniu się rany, a następnie na wypełnieniu ubytku młodą tkanką łączną zwaną ziarniną
w przebiegu gojenia rany przez ziarninowanie można zaobserwować zmiany wyglądu rany
dwa okresy gojenia: 1 1) okres oczyszczania - brzegi rany są obrzęknięte, zaczerwienione i cieplejsze, okolica rany jest bolesna, w ranie wypełnionej początkowo skrzepłą krwią pojawi się płynna wydzielina, która stopniowo zamienia się w żółtą ropę ; zmiażdżone i obumarłe tkanki czernieją, następnie żółkną; ulegając stopniowo rozpadowi i upłynnieniu, martwe tkanki oddzielają się stopniowo od zdrowych i zostają wydzielone z rany 2) okres odbudowy - po okresie oczyszczania znika obrzęk i zaczerwienienie oraz zmniejsza się bolesność rany; jej ściany i dno zaczynają pokrywać się ziarniną, która stopniowo wypełnia całą ranę ( ziarnina jest to młoda , żywoczerwona i łatwo krwawiąca tkanka o ziarnistej powierzchni ), jednocześnie stwierdza się zmniejszenie powierzchni rany dzięki kurczeniu się głębszych warstw ziarniny - z brzegów rany napełza naskórek - ziarnina ulega zwłóknieniu, twardnieje, a przede wszystkim kurczy się wielokrotnie i przemienia się w bliznę
Obkurczanie się ran:
jeśli rana stanowi ubytek skóry i leżących pod nią powięzi i mięśni lub jeśli goi się przez ziarninowanie, to po oczyszczeniu sie rany i wypełnieniu ziarniną rozpoczyna się proces samoistnego jej zmniejszania; biorą w tym udział dwa mechanizmy :
obkurczanie rany
2) narastanie naskórka
ad.1) obkurczanie rany = niezwykły proces biologiczny - bardzo duże rany zmniejszają swoją powierzchnię, nawet o połowę w ciągu jednej doby; wiotka , krwawliwa ziarnina kurczy się i zmienia w zbitą tkankę łączną, którą nazywamy blizną ; powierzchnia tej bladej blizny bywa po wygojeniu ponad 10-krotnie mniejsza niż powierzchnia istniejącej przedtem czerwonej ziarniny
jednocześnie od brzegów rany na ziarninę napełza cienką warstwą naskórek
jeśli ziarnina wyraźnie wystaje ponad poziom zdrowej skóry, proces ten może zostać zatrzymany- konieczne jest wówczas lapisowanie rany, co powoduje obkurczenie ziarniny umożliwiające przesunięcie się naskórka
zdolność naskórka do pokrywania rany jest ograniczona - może on pokryć 1-2cm od brzegu zdrowej skóry na jej całym obwodzie
obkurczanie ran jest w zasadzie korzystnym procesem, niekiedy jednak prowadzi do zniekształcenia skóry ( powieki, usta, odbyt ) , a czasami do ograniczenia ruchów w stawie - powstaje wówczas przykurcz
Czynniki wpływające na gojenie się ran:
Czynniki miejscowe:
zakażenie rany - niszczy paczkujące naczynia i fibroblasty, brzegi rany nie mogą się zrastać dopóki miejscowe zakażenie nie zostanie opanowane
przedwczesne zamknięcie powierzchownej warstwy skóry, gdy głębiej toczy się proces ropny- może wówczas powstać ropień/ ropowica, a wydzielina zapalna , nie mając ujścia na zewnątrz , penetruje głębsze tkanki, rozszerzając zasięg procesu ropnego
obecność tkanki martwiczej - uniemożliwia gojenie rany do czasu oddzielenia , usunięcia lub wchłonięcia takiej tkanki
niedostateczne ukrwienie obszaru rany wynikające z przyczyn chorobowych , zbyt ciasnego opatrunku ( bandaż, gips), ciasno dociągniętych szwów, niewłaściwego ułożenia, nieprawidłowego zaopatrzenia rozległej rany w obrębie kończyn- szycie rany zamiast zastosowania przeszczepu
ciało obce w ranie
nieprawidłowa opieka rany - długotrwałe i częste stosowanie stężonych środków dezynfekujących- spirytus
upośledzone gojenie w miejscu działania promieni jonizujących
umiejscowienie rany - rany na głowie i szyi , czyste i urazowe ( niejałowe), goją się szybko i czysto - zrost występuje wcześnie, szwy można zdejmować już od 2-ej doby
rany głowy i szyi , nawet zabrudzone goją się szybko i bez odczynu zapalnego, ale jeśli rozwinie się zakażenie to wówczas przebiega gwałtownie
rany twarzy - powyżej linii łączącej kącik warg i płatek ucha - jeśli rozwinie się zakażenie, to może powstać stan zagrożenia życia, jeśli dojdzie do przejścia zakażenia do wnętrza czaszki poprzez żyłę kątową
rany kończyn dolnych, a zwłaszcza podudzi goją się wolno - w przypadku zakażenia gojenie długotrwałe - korzystne leżenie i uniesienie kończyny - ok.20cm
rany klatki piersiowej, brzucha, pachwin- okres zdjęcia szwów to 7 dni
rany grzbietu - ze względu na zwiększone napięcie w czasie ruchów tułowia - szwy zdejmujemy po ok. 2 tyg.
otwarta rana źle znosi wysychanie, natomiast skóra pokrywająca zeszytą ranę źle znosi wilgotne opatrunki
Płukanie rany środkami dezynfekującymi, stężonymi antybiotykami lub lekami uszkadza obnażone tkanki, które są bardziej wrażliwe na czynniki zewnętrzne niż na obecność bakterii !!!!!
Czynniki ogólne:
w małym stopniu wpływają na czas i jakość gojenia rany
niedożywienie, niedokrwistość, niedobór witamin i minerałów wpływają niekorzystnie; podeszły wiek nie ma szczególnego znaczenia, natomiast rany u dzieci goją się znacznie szybciej
sterydy ( glikokortykoidy) hamują odrastanie naczyń, rozmnażanie fibroblastów, narastanie naskórka
leki cytotoksyczne opóźniają proces gojenia
Rodzaje trudno gojących się ran:
owrzodzenia żylne
owrzodzenie niedokrwienne tętnicze
stopa cukrzycowa z przetokami
owrzodzenie kończyn w zapaleniu naczyń ( SLE, cryofibrinogenemia, polyarteritis nodosa)
rany pourazowe
rany brzucha i klatki piersiowej powstałe w przebiegu przetok żołądkowych, jelitowych lub oskrzelowych
owrzodzenia kończyn dolnych o nieznanej etiologii
Kliniczna ocena trudno gojącej się rany:
1.brzegi rany
płaskie , blade,( niedokrwienie tkanki, zapalenie naczyń, rana urazowa, zaburzenia neutroficzne)
wypukłe, pionowo wnikające w ziarninę ( przewlekła rana z małym prawdopodobieństwem zagojenia)
wypukłe, podminowane ( aktywny stan zapalny)
czarne, martwicze ( zwykle zakażenie paciorkowcowe)
2.dno rany
blade, niekrwawiące ( martwica niedokrwienna)
pokryte włóknikiem, z płynną wydzieliną ( aktywny, bakteryjny stan zapalny)
koloru niebiesko-żółtego ( zakażenie pałeczką ropy błękitnej)
w dnie widoczna powięź lub kość ( minimalne prawdopodobieństwo zagojenia)
różowa ziarnina (wskazanie do pokrycia przeszczepem, jeśli średnica rany nie przekracza 4 cm, w przypadku większych ran konieczne są liczne przeszczepy)
3.Tkanki wokół rany
bez obrzęku, niebolesne
obrzęk, rumień , bolesność ( stan zapalny, konieczność leczenia ogólnego antybiotykami)
nadmierne rogowacenie, zwłóknienie ( małe prawdopodobieństwo zagojenia się rany, niemożność obkurczenia rany)
Podstawowe badania zalecane w przypadku trudno gojących się ran:
glukoza we krwi
mocznik, kreatynina (wydolność nerek)
badania przepływów tętniczych i żylnych -ultrasonografia dopplerowska
ocena flory bakteryjnej- wymaz
wycinek z brzegu owrzodzenia:
możliwość zmian nowotworowych - wieloletnie płaskie owrzodzenia z niewielkim odczynem zapalnym
określenie typu kolonizujących bakterii- w przypadku długotrwałych, rozszerzających się zmian
Metody wspomagające gojenie się ran:
1.podawanie czynników wzrostu :
płytkowy czynnik wzrostu - PDGF-BB
czynnik wzrostu fibroblastów - FGF
czynnik wzrostu keratynocytów - KGF-2
nabłonkowy czynnik wzrostu - EGF
transformujący czynnik wzrostu - TGF-B
czynnik pobudzający wzrost kolonii granulocytów - GM-CSF
czynnik wzrostu insulinopodobny - IGF
2.metody transformacji genów czynników w celu poprawy gojenia się ran:
wektor wirusowy 1) retrowirus, 2) adenowirus
metody fizyczne 1) wstrzyknięcie tzw. nagiego DNA 2) DNA w liposomach 3) „gene gun”- kompleks DNA-złoto, wstrzeliwany do tkanki 4) zasiewanie - DNA wprowadzane metodą tatuażu 5) elektroporacja
3.mechaniczne i fizyczne wspomaganie procesu gojenia
irygacja rany- usunięcie masy bakteryjnej (0,9% NaCl, H2O2)
dezynfekcja rany- jedynie częściowo, krótkotrwale ogranicza wzrost bakterii ( jodowany powidon, chlorheksydyna, alkohol, woda utleniona, podchloryn sodu, inne) - należy pamiętać , że środki te mogą uszkadzać ziarninę i nowe keratynocyty
oczyszczanie z martwych tkanek = debridment
1) chirurgiczne
2) irygacja pod dużym ciśnieniem
3) zastosowanie detergentów
4) kolagenaza, fibrolizyna, DNA-za
5)larwy much - mady
miejscowe podawanie środków antybakteryjnych rzadko przynosi efekty, dzieje się tak jedynie wtedy, gdy szczep jest wrażliwy na dany środek ( sulfadiazyna, gentamycyna, metronidazol, mupirocyna, polimyksyna B z bacytracyną i inne)
4.pożądane cechy opatrunku
wchłanianie wysięku
elastyczność materiału sprzyjająca przyleganiu do całej powierzchni rany
utrzymywanie wilgotności
ułatwianie enzymatycznego trawienia martwych tkanek
likwidacja zapachu
5.zasady odżywiania sprzyjające korygowaniu zaburzeń gojenia się ran :
hamowanie katabolizmu
podaż białek i składników będących źródłem energii
zwiększenie podaży kalorii o 50% ponad normalne zapotrzebowanie (min.30kcal/kg mc/d), w tym 60% węglowodanów i 25% tłuszczu
podaż białka co najmniej 1,5g/kg mc/dobę
ewentualne poddawanie hormonów metabolicznych
Leczenie ran urazowych:
podstawowe zadanie- niedopuszczenie do rozwoju zakażenia w ranie, a jeśli zakażenie jest nieuniknione, to niedopuszczenie do rozprzestrzenienia się tego zakażenia na sąsiednie tkanki, co mogłoby doprowadzić do ciężkich powikłań
anatoksyna lub surowica przeciwtężcowa
antybiotyk- o ile są wskazania
przemycie skóry wokół rany śr. dezynfekcyjnym - od rany na zewnątrz, samą ranę chronimy gazą
oczyszczenie rany - rozchylenie brzegów rany kleszczykami, usunięcie skrzeplin pęsetą, usunięcie ciał obcych
kurz, piasek, inne substancje oczyszczamy przepłukiwaniem jałowym roztworem fizjologicznym- najlepiej silnym strumieniem ze strzykawki
nie przepłukujemy ran środkami dezynfekcyjnymi
dokładne obejrzenie dna rany umożliwia rozpoznanie uszkodzeń wymagających naprawy chirurgicznej - np. przecięte ścięgno, pień nerwowy, naczynia krwionośne lub otwarcie jam ciała
szwy rany pierwotne - dopuszczalne w ranach zadanych czystym nożem lub spowodowanych tłuczoną szybą nie później niż 6 godz. od wypadku
w ranie można pozostawić dren
szwy pierwotne odroczone - w ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny- szwy wiążemy po stwierdzeniu prawidłowego wygajania się dna rany; w dnie rany pozostawiamy dren
rany zabrudzone :
1) gojenie na otwarto przez ziarninowanie
2) wycięcie martwych zakażonych brzegów rany + zeszycie rany z pozostawieniem drenu
wycięcie rany jest celowe tylko wówczas , gdy uzyskujemy rzeczywiście czysta ranę , którą można bez ryzyka zamknąć- wycięte musi być dno rany, nie tylko warstwy powierzchowne
Tężec:
następstwo zakażenia rany bakteriami beztlenowymi - Clostridium tetani;, ich przetrwalniki obecne są w ziemi, kurzu ulicznym, kale zwierząt domowych (zwł. koni), kale ludzkim
do wywołania zakażenia nie wystarczy obecność laseczek w ranie- potrzebne są sprzyjające warunki- dodatkowe zakażenie innymi bakteriami oraz rana o specyficznym charakterze - rany tłuczone lub posiadające liczne zachyłki z utrudnionym odpływem wydzieliny i utrudnionym dostępem tlenu
laseczki rozwijają się w ranie, nie przenikają do krwioobiegu, na ustrój działają toksyny uszkadzające układ nerwowy
objawy- okres inkubacji choroby wynosi od 2 do 50 dni. Najczęściej około 7 -14 dni; pierwsze objawy to skurcze mięśni szyi i karku, następnie mięśni żuchwy, powodując charakterystyczny szczękościsk (trismus); w następnym etapie skurcze obejmują inne partie mięśni szkieletowych; skurcz mięśni mimicznych twarzy wywołuje charakterystyczny grymas, tzw. uśmiech sardoniczny (risus sardonicus); napięcie mięśni karku i tułowia powoduje łukowate wyprężenie ciała; niewielkie bodźce słuchowe lub wzrokowe mogą wywołać skurcze wielu mięśni i drgawki; występują zaburzenia połykania, kurcze mięśni oddechowych i zapalenie płuc
tężec jest chorobą o bardzo ciężkim przebiegu i w ponad 50% przypadków prowadzi do śmierci
rozpoznanie - musi opierać się na obrazie klinicznym, ponieważ wyhodowanie drobnoustroju jest trudne, a czasem w ogóle niemożliwe
Leczenie - w odróżnieniu od zapobiegania nie daje dobrych wyników
w okresie oczekiwania na przewóz do szpitala chorego należy umieścić w przyciemnionym pomieszczeniu, z dala od hałasu, gdy każdy bodziec może wywołać ponowny tężcowy skurcz mięśni
surowica działa słabo, korzystne jest otwarcie i wycięcie rany, płukanie wodą utlenioną, penicylina oraz leki uspokajające i nasenne
leczenie prowadzi się na oddziałach chorób zakaźnych lub intensywnej terapii - konieczność prowadzenia sztucznego oddychania
ze względu na trudne leczenie istotne jest zapobieganie
anatoksyna tężcowa - odzjadliwiona toksyna tężcowa - uzyskujemy czynną, trwałą, wieloletnią odporność przeciw jadowi tężca- stosuje się 2 wstrzyknięcia domięśniowe w odstępie 4 tygodni oraz kolejne po roku
antytoksyna = surowica przeciwtężcowa - z krwi bydła i koni uodpornionych anatoksyną tężcową - korzystamy biernie z przeciwciał zwierzęcych - znosi szkodliwość toksyny tężcowej tylko w okresie 2 tyg. po wstrzyknięciu
postępowanie zapobiegające tężcowi wskazane jest w każdym przypadku zranienia
osoby wcześniej uodpornione otrzymują dawką przypominającą 1 ml w ciągu 24 godz. po zranieniu
osoby nie szczepione, szczepione tylko jednorazowo lub gdy od szczepienia minęło ponad 5 lat lub po upływie 24 godz. od zranienia- podajemy surowicę i anatoksynę w różnych miejscach ciała - dawka surowicy wynosi 3000jm- 0,4ml, a po godzinie 1,6ml
Zgorzel gazowa :
rzadkie powikłanie ciężkich urazów spowodowana przez laseczki- Clostridium perfringens
zakażenie , którego wiodącą cechą rozpoznawczą jest wytwarzanie gazu w tkankach
zakażenie rozwija się w stłuczonych mięśniach po miażdżących obrażeniach kończyn, pośladków lub tułowia
objawy- ból, spadek ciśnienia tętniczego, bladość i wstrząs septyczny-gorączka nie przekracza 39st.C,
trzeszczenie gazu pod skórą obecne w większości przypadków- gaz może być obecny na zdjęciach rtg
rana jest obrzęknięta, wycieka z niej brunatna, wodnista wydzielina
bóle brzucha, krwista biegunka, wymioty
zapobieganie - oczyszczanie rany z tkanek martwiczych i profilaktyczne podanie antybiotyków
leczenie:
antybiotyki z grupy penicylin w dużych dawkach
szerokie rozcięcie i wycięcie tkanek martwiczych
duże dawki antytoksyny
leczenie hiperbaryczne tlenem
izolacja i środki zapobiegające przeniesieniu zakażenia na rany innych pacjentów
Zapalne choroby powłok:
czyrak
zastrzał
zanokcica
róża
różyca
ropień
ropowica
zapalenie naczyń chłonnych
Czyrak:
zakażenie gronkowcami, wnikającymi z zewnątrz poprzez mieszek włosa i ujścia przyległych gruczołów łojowych
szczególnie podatne kark i plecy
zapalenie może być ograniczone do mieszka włosowego (folliculitis), otaczającej skóry (perifolliculitis); gdy osiąga wielkość wiśni nazywany jest czyrakiem - furunculus - skóra wokół staje się zaczerwieniona i obrzęknięta, czyrak jest żywobolesny, w środkowej części obecny jest czop ropny z tkanki, która uległa martwicy
czop po kilku dniach wydziela się na zewnątrz i pozostaje po nim kraterowate zagłębienie , które goi się w ciągu kilku dni
małe czyraki często nie wydzielają się, a ich zawartość ulega wchłonięciu
czyraczność to jednoczesne występowanie wielu czyraków
zapobieganie- utrzymywanie czystości- kąpiele, świeża bielizna
leczenie - szeroka dezynfekcja skóry wokół czyraka, suchy, szeroko ochraniający opatrunek gazowy (maść lub wilgotne opatrunki są niekorzystne - rozpulchniając skórę stwarzają warunki do powstania nowych czyraków)
antybiotyki- wskazane gdy współistnieje odczyn zapalny w postaci gorączki lub grozi przeniesienie infekcji na narządy, w których mogą powstać powikłania (np.t warz)
rozcinanie czyraków nie przynosi korzyści, nie przyspiesza leczenia , natomiast wprowadza dodatkową florę bakteryjną oraz pozostawia bliznę
czyraków nie wolno wyciskać - powoduje to głębszą penetrację bakterii i poszerzenie procesu zapalnego
szczególne niebezpieczeństwo czyraków w obrębie twarzy- możliwość przeniesienia zakażenia do wnętrza czaszki
Zastrzał:
ropne zapalenie dłoniowej strony palców i śródręcza - infekcja mogąca prowadzić do upośledzenia funkcji ręki
tkanki dłoniowej powierzchni są nierozciągliwe, przebiegają tu naczynia, nerwy, pochewki ścięgniste otaczające ściegna
obrzęk przemieszcza się na stronę grzbietową , gdzie tkanki są wiotkie- może to stanowić podstawę błędnej oceny stanu miejscowego
Rodzaje zastrzału :
zastrzał ścięgnisty -spowodowany ukłuciem, występuje bolesność na przebiegu pochewki ścięgnistej, przykurcz palca i ostry ból w trakcie próby jego prostowania;
leczenie - wskazane jest natychmiastowe nacięcie , aby zapobiec zniszczeniu ścięgien i postępowi zakażenia wzdłuż pochewek ścięgnistych aż do przedramienia, po nacięciu wprowadzenie sączków i unieruchomienie palca szyną
2) zastrzał kostny - najczęściej dotyczy paliczka dalszego; leczenie- kilkumiesięczne unieruchomienie + antybiotykoterapia
3) zastrzał śródskórny
Zanokcica:
ropne zapalenie wału paznokciowego
często powoduje powstanie pęcherza naskórkowego
leczenie- nacięcie
w przypadku powstania ropnia podpaznokciowego konieczne jest usunięcie paznokcia
Ropień:
jest to ograniczone zbiorowisko ropy w tkankach
objawy- zaczerwienienie, bolesność, uwypuklenie, nadmierne ucieplenie, może być wyczuwalne chełbotanie
ropnie głęboko umiejscowione mogą nie powodować w/w objawów- np. ropnie pośladków, kulszowe, okołonerkowe
leczenie - nacięcie, opróżnienie, zapewnienie stałego odpływu wydzieliny - dreny, sączki
Antybiotykoterapia - wg posiewu, najczęstsze zakażenia - gronkowce, ale również bakterie beztlenowe
Ropowica:
ropne zapalenie rozwijające się w przestrzeniach międzytkankowych, wolnych jamach ciała
objawy - ból, bolesność, obrzęk , zaczerwienienie
po kilku dniach często wytwarza się ropień
Leczenie - nacięcie, sączkowanie, antybiotykoterapia
Róża:
ostra choroba zakaźna skóry wywołana przez paciorkowce - konieczny jest reżym sanitarny - obowiązuje zgłoszenie choroby zakaźnej
najczęściej rozwija się u dzieci i osób starszych
umiejscawia się na twarzy, ale jeśli punktem wyjścia jest zakażenie rany urazowej może umiejscawiać się w każdym miejscy skóry
objawy- nagły początek choroby, dreszcze, wysoka gorączka, wymioty, osłabienie, bóle głowy, charakterystyczne jest czerwone zabarwienie pewnego obszaru skóry ostro odgraniczone od otaczającej zdrowej skóry
zmieniony obszar skóry może mieć lekko uniesione brzegi, mogą powstać pęcherze i strupy
obwód zmian jest żywoczerwony, natomiast środek może blednąć
choroba trwa około tygodnia, przed erą antybiotyków była często śmiertelną
leczenie- antybiotyki, najczęściej penicyliny
z różą często mylone są ropowice i zapalenia tkanko podskórnej powodujące rozległe zaczerwienienia skóry, szczególnie często obecne na podudziach- objawem wyróżniającym różę jest wysoka gorączka (40st.C) i poważne objawy ogólne
Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych:
dość częste po drobnym skaleczeniu w obrębie kończyn
przebiega pod postacią bladoczerwonego, wąskiego pasma, ciągnącego się na skórze w kierunku pachy lub pachwiny, budząc zaniepokojenie pacjentów
zazwyczaj mija bez leczenia w ciągu kilku dni
antybiotyk i okłady z antyseptyku (np. rivanolu) przyspieszają ustąpienie procesu zapalnego
w pachwinie lub pasze może dojść do bolesnego powiększenia węzłów chłonnych
leczenie- antybiotykoterapia , ewentualnie nacięcie i sączkowanie w przypadku zropienia węzłów
powiększenie węzłów w różnych okolicach może występić w przypadku każdego procesu zapalnego obecnego w jakimkolwiek miejscu - leczenie polega na podaniu antybiotyku i leczeniu choroby wyjściowej np, zębów, zranień palców
powiększenie węzłów chłonnych ( zwłaszcza niebolesnych) może być objawem wielu chorób systemowych oraz chorób nowotworowych i zawsze wymaga wnikliwej analizy przyczyny jego wystąpienia
Martwiak kostny:
martwica kości (osteonecrosis) najczęściej spowodowana jest niedostatecznym ukrwieniem kości wskutek miażdżycy tętnic, zapalenia tętnic i urazów uszkadzających naczynia, zdarz się również w przypadkach zapalenia szpiku, kości i okostnej
martwicę kości mogą powodować toksyny bakteryjne, zatrucie rtęcią i ołowiem, ultradźwięki, energia promienista i elektryczna
inne przyczyny-oparzenia czwartego stopnia, ciężkie odmrożenia
martwicy ulega część kości lub cała kość
wokół tkanki martwiczej, zwanej martwakiem, tworzy się odczyn zapalny
z czasem martwak oddziela się od żywej kości i leży luźno w jamie wysłanej zbitą warstwą kostną - taki stan może utrzymać się latami, dopóki młoda tkanka kostna nie wypełni rany
zmiany takie spotyka się najczęściej w przypadkach zapalenia kości i szpiku oraz w zapaleniu okostnej