Wykład, reumatologia, Sławomir Jeka

Budowa i funkcjonowanie narządu ruchu

Tkanka łączna

• jest głównym elementem budowy podstawowych części układu ruchu:

• kości, chrząstek

• więzadeł, ścięgien

• powięzi

• płynu stawowwego

• wchodzi ona w skład mięśni, wszystkich narządóów wewnętrznych, skóry i naczyń krwionośnych.

Układ narządu ruchu składa się:

• kości

• stawów

• więzadeł

• mięśni

Stanowią one ściśle związaną ze sobą całość czynnościową -

• układ bierny: kostno- stawowy

• układ czynny: nerwowo- mięśniowy

Układ kostny dorosłego człowieka utworzony jest z pojedynczych kości połączonych różnymi rodzajami stawów.

Funkcje kości:

• podporowa

• poruszanie się

• utrzymywanie kształtu ciała

• ochrona narządów ruchu

• krwiotwórcza

• metaboliczna:

• rezerwuar minerałów takich jak:

• wapń, fosfor

• oraz pierwiastków śladowych: magnez, potas, fluor (ciężko to przeczytać z tej prezentacji.)

• współuczestniczy w utrzymywaniu równowagi wapniowej wpływając m.in. na:

• przewodnictwo nerwowe

• przepuszczalność błon

• wytwarzanie hormonów (?)

• (?)

• (?)

Podział kości ze względu na kształt:

• długie (ramienna, promieniowa, łokciowa, udowa, strzałka, piszczel)

• płaskie (kości czaszki, miednicy)

• różnokształtne (kręgi, kk nadgarstka, stępu)

Mikrostruktura prawidłowej kości gąbczastej

Warstwa gąbczasta zbudowana jest z zespołów równoległych blaczek, które układają się w trójwymiarową, nieregularną sieć beleczek. Pomiędzy beleczkami znajduje się szpik kostny z naczyniami krwionośnymi.

Warstwa korowa kości długiej

Warstwa korowa utworzona jest z cylindrycznie ułożonych blaszek, które pod mikroskopem przypominają system przylegających do siebie rurek.

Elementy składowe tkanki kostnej:

• komórki:
  osteocyty (najwięcej), komórki osteogenne, osteoblasty, osteoklasty

• substancja międzykomórkowa:

• małe ale bardzo liczne kryształki fosforanów wapniowych (hydroksyapatyty) - ok. 65% masy kości

• włókna kolagenowe (kolagen I)

• substancja podstawowa (b. niewiele) - kryształki hydroksyapatytów, glikoproteoglikanów.

Okresy rozwojowe kości:

• wzrostu

• konsolidacji

• inwolucji

Większość elementów szkieletu, w okresie życia płodowego jest pierwotnie chrzęstna, a kostnienie zachodzi na podłożu:

• chrzęstnym

• mezenchymatycznym

Czynniki wpływające na wzrost kości:

• krążenie krwi w okolicy chrząstek nasadowych

• prawidłowe unerwienie

• czynności kończyny (rytmiczna zmiana nacisku)

• czynniki ogólnoustrojowe: podaż białka, soli mineralnych, witamin, hormony

Masa kostna zmienia się wraz z wiekiem

Po zakończeniu okresu wzrastania, kiedy chrząstki nasadowe zarosną, kość nadal żyje, zmienia się i aż do końca życia trwa zastępowanie zużytej, słabszej tkanki kostnej kością nową, bardziej odporną na obciążenia mechaniczne.

Kość jest tkanką bardzo aktywną metabolicznie

W ciągu życia podlega ciągłej przebudowie, dzięki stale zachodzącym procesom tworzenia i resorpcji kości, dostosowuje się do aktualnych warunków biomechanicznych.

Kość beleczkowa charakteryzuje się ośmiokrotnie szybszym metabolizmem niż kość korowa.

Z tej racji w kości beleczkowej najwcześniej będą widoczne zmiany chorobowe jej metabolizmu i najszybciej ona będzie reagować na leczenie.

Remodeling kości

Proces remodelingu (przebudowy) jest stanem dynamicznym, odbywa się jednocześnie w wielu miejscach szkieletu.

U dorosłych około 10% całkowitej masy kości ulega przebudowie w ciągu roku, przy czym w kości zbitej obrót (and. bone turnover) wynosi około 4% zaś w gąbczastej około 25%.

Fizjologiczne czynniki stymulujące "powstawanie" jednostek przebudowy kości:

1. parathormon (PTH)

2. IGF - insulinopodobny czynnik wzrostu

3. Interleukina 1 i 6

4. PGE - prostaglandyny

5. TNF - tumor necrosis factor

6. NO

7. Kalcytriol - witamina D₃

Czynniki hamujące "powstawanie" jednostek przebudowy kości:

1. estrogeny

2. kalcytonina

Mała szczytowa masa kostna jest czynnikiem przyspieszającym rozwój osteoporozy.

Anatomia stawu

Staw

Ruchome połączenie kości (nazywane także połączeniem wolnym lub połączeniem maziowym)

Elementy stałe:

1. wolne, pokryte chrząstką powierzchnie stawowe kości łączących się w stawie;

2. torebka stawowa, otaczająca cały staw

3. jama stawowa

Składniki niestałe:

1. więzadła stawowe;

2. krążki stawowe, łąkotki;

3. obrąbki stawowe

Rodzaje stawów:

• stawy duże - biodrowy, kolanowy, skokowy, ramienny, łokciowy i nadgarstka

• stawy małe - w dłoniach, stopach i kręgosłupie

• stawy zawiasowe - pozwalają na ruchy w jednej płaszczyźnie (kolanowy, łokciowy, skokowo-goleniowy)

• stawy kuliste - mają możliwość ruchu we wzystkich kierunkach (ramienny, biodrowy)

• staw obrotowy - pomiędzy czaszką a najwyższym kręgiem szyjnym

• staw elipsoidalny - połączenie stawowe między kością promieniową a trzema leżącymi naprzeciwko koścmi nadgarstka

• staw siodełkowy- umiejscowiony i podsstawy kciuka- dzięki niemu możliwe zamknięcie dłoni w pięść.

Powierzchnia stawowa pokryta jest chrząstką szklistą:

• jej grubość jest różna nie tylko w różnych stawach ale i w różnych miejscach tego samego stawu

• najmniejsza: 0,2mm

• największa: 6mm

• przeciętna: 0,5-2mm.

Chrząstki stawowe panewek stawowych są zazwyczaj bardziej miękkie niż chrząstki stawowe główek.

Kształt powierzchni stawowych jest uwarunkowany genetycznie:

• zaczyna się zaznaczać od 4-6 tygodnia życia płodowego

• w ciągu życia pod wpływem ruchów np. wykonywanego zawodu może ulec delikatnej zmienie

Chrząstka stawowa

Chrząstka szklista = substancja podstawowa + komórki (chondrocyty)

Substancję podstawową chrząstki tworzą:

1. Proteoglikany PG (odporność na ściskanie i zdolność znoszenia przeciążeń) [obciążenia prostopadłe]

2. Kolagen (odporność na rozciąganie i na rozdarcie) [obciążenia statyczne]

Stosunek objętości substancji podstawowej do objętości włókien kolagenowych zwiększa się z wiekiem na korzyść objętości włókien kolagenowych.

Metabolizm chrząstki

W ciągu życia chrząstka stawowa ulega ciągłej przebudowie.
Aby spełniała swoją funkcję musi występować równowaga między procesem degradacji i tworzenia chrząstki (tak aby utrzymać odpowiednią grubość i skład fizykochemiczny chrząstki)

Torebka stawowa

Dodatkowe zabezpieczenie przed destabilizacjąstawu. Równocześnie zapewnia dodatkową ochronę stawu. Zamyka szczenie staw i przechodzi w okostną, czyli mocną, obficie unaczynioną i unerwioną błonę włóknistą, okrywającą ze wszystkich stron kość. Torebka zbudowana jest z dwóch warstw:

• warstwa zewnętrzna składa się z łącznotkanokowcyh włókien, z któych część tworzy więzadła łączące kości.

• wewnętrzna warstwa to tzw. maziówka, czyli bogato unaczyniona błona produkująca maź stawową. Jest to gęsta ciecz, która ułatwia "poślizg" po stawie i zapewnia bezbolesne przesuwanie się powierzchni stawowych względem siebie.

Metodyka badań narządu ruchu

Badanie podmiotowe:

stan podgorączkowy, gorączka
zmęczenie, osłabienie, bóle stawów, bóle mięśni, sztywność poranna

BÓL - główny objaw zapalenia

Cechy: umiejscowienie, promieniowanie, charakter, nasilenie- skala VAS

Ból stawów:

• objaw nieswoisty

• główny objaw choroby stawów

• najczęściej choroba zwyrodnieniowa

• nie jest swoisty dla chorób reumatycznych

• może towarzyszyć np. SLE, twardzinie układowej, polimialgi reumatycznej

Ból mięśni:

• najczęściej wynik procesu zapalnego

• zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe

• polimialgia reumatyczna

• mieszana choroba tk. Łącznej

• fibromialgia

• inne:

-kurcze

-tężyczka

-miotomia

-miopatie metaboliczne (ch. Tarczycy, nadnerczy itp.)

-miastenia

-włośnica, krętkowice

SZTYWNOŚĆ PORANNA:

• jedna z głównych objawów zapalnych chorób reumatycznych

• pochodna bólu i obrzęku stawów

• czas trwania sztywności istotny w różnicowaniu i ocenie aktywności

• bardzo nasilone sztywnienie w RZS, polimialgii reumatycznej i ZZSK

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• Guzki podskórne

• Objawy zapalenia (bolesność, obrzęk, sztywność, ograniczenie ruchomości, deformacje stawowe)

• Badanie mięśni

• Wady postawy

• Zaburzenia chodu

ZAPALENIE STAWÓW

Liczba zajętych stawów	Monoarthritis 1	Oligoarthritis 2-4	Poliarthritis 5 i więcej
Narastanie objawów	Ostre	Przewlekłe	Symetria
Symetryczne	Niesymetryczne z/bez zajęcia kręgosłupa

Obja Otta c7- 30cm w dół- pomiar ruchomości, norma 3 cm

Objaw schobera l5 10cm, norma 4.5cm

Objaw patrica, objaw mennela

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

występuje w większości chorób tk. Łącznej

ma znaczenie w chorobie Stilla i zespole Sjogrena

BADANIE SEROLOGICZNE

• przeciwciała przeciwjądrowe ANA

• przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych ANCA

• antyfosfolipidowe

• czynnik reumatoidalny RF

• przeciw cyklicznemu cyrulinowanemu peptydowi anty-CCP

PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE

• ważne miano poziomu- istotne powyżej 1:160

• występują praktycznie u 100% pacjentów z toczniem ale nie są swoiste dla tocznia

• wyst. We wszystkich układowych chorobach tk. Łacznej, ale także innych stanach chorobowych (np. nowotwory)

• mogą występować u 5% zdrowej populacji a ich częstość wzrasta wraz z wiekiem

CZYNNIK REUMATOIDALNY ≠ RZS

• może być dodatni w wielu układowych chorobach tkanki łącznej

• nieobecny w spondyloartropatiach

• może występować u zdrowych

INNE BADANIA LABORATORYJNE

• krioglobuliny, składowe dopełniacza, badanie płynu stawowego

ANALIZA PŁYNU STAWOWEGO

• szczególnie przydatna gdy podejrzewamy zakażenia krystalopatii

• parametry oceniane: objętość, barwa, przejrzystość, pH, lepkość, białko ,stężenie glukozy…

BADANIA OBRAZOWE

• radiografia

• tomografia komputerowa

• rezonans magnetyczny

• scyntygrafia

• ultrasonografia

• densytoetria

RADIOGRAFIA KLASYCZNA

• standardowa metoda oceny zmian kostnych

• ustalenie rozpoznania/różnicowanie

• ocena zaawansowania choroby

CHARAKTERYSTYKA ZMIAN RADIOLOGICZNYCH

• obrzęk trzystawowych tk. Miękkich

• osteoporoza okołostawowa

• zwężenie szpary stawowej

• geody podchrzęstne

• osteofity

• sklerotyzacja podchrzęstna

• nadżerki

• osteoliza

• proliferencja kostna

• zniekształcenia stawów

• zwapnienia

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

• bardzo dobra do oceny struktur kostnych

• szczególnie przydatna w obrazowaniu stawów o złożonej budowie, np. stawów skroniowo-żuchwowych sst kręgosłupa st krzyżowo- biodrowych

• diagnostyka utajonych złamań

• ocena przedoperacyjna (rekonstrukcje w różnych płaszczyznach)

• obrazowanie zmian pozastawowych w przebiegu chorób reumatycznych

REZONANS MAGNETYCZNY

• dokładna ocena tk. Miękkich i kości

• wielopłaszczyznowe obrazowanie struktur zlokalizowanych w głębii ciała

• podanie Gd-DTPA- wzmocnienie sygnału w obszarach zawierających naczynia- zwiększenie wartości diagnostycznej

SCYNTYGRAFIA

• ukł. Kostny z użyciem (trudna nazwa, nie bedzie ;))

• zapaleni- przeciwciała znakowane technetem

• duża czułość mała specyfika

wskazania:

• ocena zaawansowania zmian nowotworowych (guzy pierwotne i przerzutowe)

• diagnostyka złamań stresowych

• diagnostyka bólu stawów

ULTRASONOGRAFIA KOŚCI I SST

• pokazuje strukturę tkanek miękkich układu i warstwę korową kości

• pozwala uwidocznić i różnicować zmiany pourazowe, przeciążeniowe i zapalne

• uwidacznia punkt wyjścia w obrębie tk miękkich, malformację naczyniowe, obecność ciał obcych

• badanie z użyciem tzw. Doplera mocy umożliwia ocenę aktywności zapalenia (też oceną skuteczności leczenia)

• umożliwia poprawę precyzji punkcji i podawania dostawowego/okołostawowego leków

BADANIE DENSYTOMETRCZNE KOŚCI

• ocenia gęstość mineralną kości (BMD)

• podstawową i jedyną zalecaną metodą oceny BMD jest DXA

• lampa RTG emituje wiązkę nisko i wysokoenergetyczną promieniowania, a pomiar energii docierającej do detektora jest przeliczany na tzw gęstość powierzchniową

pomiar w: bliższym odc. Kości udowej, odc. Lędźwiowym kręgosłupa, kości przedramienia, całego kośća

KAPILAROSKOPIA

metoda przyżyciowej oceny mikrokrążenia za pomocą technik powiększających

w praktyce klinicznej najczęściej za pomocą kapilaroskopu świetlnego lub mikrokamery (wideokapilaroskopia) bada się wał paznokciowy

wskazania:

• podejrzenie mikroangiopatii

• objaw Raynaud'a

• podejrzenie/ocena zmian twardzi nowych lub układowych chorób tk łącznej z gr Twardziny