TENS tradycyjny o wysokiej częstotliwości około 80 do 100 Hz, o czasie impulsu 50 do100 mikrosekund oraz o niskiej amplitudzie. Amplituda jest bardziej subiektywnym parametrem i powinna być dostosowana do odczuć pacjenta. Powinien on odczuwać wyraźne mrowienie bez skurczu. Czas zabiegu nawet do 30 minut. Pacjent powinien odczuwać wyraźnie ale bez drżenia mięśni. Ten rodzaj TENS stymuluje grube i średnio grube włókna nerwowe, dzięki czemu zamyka „bramkę” dla transmisji bólu przez cienkie włókna nerwowe (zagłuszanie bólu na poziomie rdzenia kręgowego). Stosujemy go w ostrych bólach np. bóle fantomowe, blizny, bóle pooperacyjne, bóle kręgosłupa.
TENS niskiej częstotliwości charakteryzuje się niskim zakresem częstotliwości od 2 do 4 Hz i czasem impulsu do 200 mikrosekund. Natężenie powinno powodować widoczne skurcze u pacjenta. Prąd ten stymuluje sekrecje endorfin co powoduje zmniejszenie odczuć bólowych u pacjentów na dłuższy czas.
TENS BURST - używamy mniejszego natężenia do uzyskania widocznych skurczów niż w TENSIE o niskiej częstotliwości. Jest lepiej tolerowany przez pacjentów. W związku z wydzielaniem endorfin efekty lecznicze utrzymują się nawet do 4 godzin. Stosujemy u pacjentów z bólem przewlekłym, głębokim, w bólach mięśniowo-powięziowych. Prąd ten jest lepiej tolerowany przez pacjentów ponieważ dla uzyskania widocznych skurczów potrzebne jest mniejsze natężenie.
BRIEF INTENSE TENS o wysokiej częstotliwości 100 Hz, o długim czasie impulsu -200 mikrosekund, natężenie powinno być najwyższe tolerowane przez pacjenta, powodujące skurcze tężcowe oraz znieczulenie po około 15minutach.
TENS MODUŁOWANY charakteryzuje się tym, że jeden z parametrów częstotliwość lub szerokość pulsu lub natężenie pulsu jest modulowane. Ten rodzaj stymulacji wywołuje wrażenia typu masażu (17).
TENS (ang, Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) to szczególny rodzaj elektrostymulacji wykorzystujący prądy impulsowe małej częstotliwości przeważnie do leczenia bólu. TENS jest metodą nieinwazyjną, wprowadzoną w roku 1965 przez Kanadyjczyka Ronalda Melzaka i Brytyjczyka Patrick'a Wall'a (6,12,13,15). Naukowcy zaproponowali popularną dzisiaj teorię ,,bramki kontrolnej'', która tłumaczy mechanizmy elektroanalgezji. Teoria kontrolowanego przepustu rdzeniowego oparta jest na selektywnym pobudzaniu receptorów bólowych (nocyceptorów) A delta i C. Teoria ta zakłada, iż impulsy bólowe (biegnące do wzgórza drogami: rdzeniowo-wzgórzową boczną i przyśrodkową) mogą być w odpowiedni sposób blokowane.
Z anatomicznego punktu widzenia, zanim nastąpi percepcja bólu, muszą wystąpić ściśle określone mechanizmy w CUN. Nocyceptory (receptory bólowe), odbierające informację bólową rozmieszczone są w większości tkanek naszego organizmu, a macierzysta dla nich komórka nerwowa znajduje się w zwoju korzenia tylnego (DRG - dorsal root ganglion) lub w zwojach nerwów czaszkowych (17). Informacja bólowa biegnie włóknami dośrodkowymi, zarówno mielinowymi A delta jak i bezmielinowymi C. Informacja nocyceptywna w postaci impulsu elektrycznego dociera do zwoju rdzeniowego i powoduje uwalnianie odpowiednich substancji, będących neuroprzekaźnikami i neuromodulatorami.
W neuronach rogów tylnych rdzenia kręgowego neuroprzekaźniki łączą się z odpowiednimi receptorami. Tu odbywa się przetwarzanie informacji bólowej, a także modulowanie (hamowanie i torowanie) przewodzonych impulsów. Dzięki tym procesom możliwe jest zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń aferentnych lub też modulowanie aktywności rogów tylnych rdzenia. W przetwarzaniu informacji bólowej znamienną rolę odgrywa również tzw. zstępujący układ antynocyceptywny, który moduluje procesy nocycepcji na poziomie rogów tylnych rdzenia.
W końcowym etapie przetwarzania informacji - ból jest uświadamiany, daje reakcje emocjonalne (17). Teoria ,,bramki kontrolnej'' zakłada, iż selektywna stymulacja grubych i średnio-grubych włókien nerwowych (mielinowe A alfa i A beta), powoduje hamowanie aktywności cienkich włókien nerwowych (odpowiedzialnych za przekazywanie bodźców bólowych) (6, 9, 15).
Informacje bólowe przechodzące przez substancję galaretowatą (SG) biegną także przez specjalnie wyspecjalizowane komórki T (transmisyjne). Stymulacja włókien mielinowych powoduje ,,zamknięcie bramki'' w rogach tylnych rdzenia kręgowego, powodując blok presynaptyczny w ośrodkowych zakończeniach włókien A delta i C (przewodzących czucie bólu z tkanek obwodowych do rogów tylnych rdzenia kręgowego). Następstwem tego jest hamowanie przepływu impulsów bólowych do wyższych pięter CUN (2, 12).
Przezskórna elektrostymulacja nerwów wykorzystuje ten mechanizm. TENS powoduje analgezję na poziomie rdzenia kręgowego (mechanizm obwodowy) i aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny, który wyzwala endogenne opioidy (mechanizm ośrodkowy). W badaniach Sjólunda zaobserwowano znaczny wzrost stężenia endorfin w płynie mózgowo-rdzeniowym po stymulacji niskoczęstotliwościowej (14).
Charakterystyka TENS
W stymulacji prądami TENS stosuje się impulsy prostokątne, trójkątne, uni- czy bipolarne, a także ułożone w ,,pakiety''. Powszechnie stosowane są impulsy dwufazowe niesymetryczne. Klinicznie istotne znaczenie mają dwa rodzaje TENS, tzw. konwencjonalny (wysokoczęstotliwościowy, HF-TENS) oraz TENS akupunkturowy (niskoczęstotliwościowy, LF-TENS) (tab. 1). Wyróżnia się także burst TENS (wybuchowy), Brief Intense TENS (hiperstymulacyjny) czy modulowany.
W TENS konwencjonalnym stosuje się wysokie częstotliwości (50-200 Hz) i małe natężenia prądu, do łagodnych odczuć pacjenta w granicach 25-30 mA. Proponowany czas zabiegu waha się od 30 min do kilku godzin dziennie. Efekt przeciwbólowy po zastosowaniu TENS konwencjonalnego pojawia się szybko ale nie trwa długo: 30-60 min. Stosuje się ten rodzaj terapii w bólach ostrych.
TENS małych częstotliwości (1-10 Hz) nazywany jest także akupunkturowym. Stosuje się natężenia prądu powyżej progu tolerancji. Czas zabiegu nie powinien przekraczać 45 min. Efekt przeciwbólowy w tym przypadku pojawia się późno, ale utrzymuje się dłużej, nawet do 240 min. Mechanizm działania polega na aktywacji zstępującego układu antynocyceptywnego. Wykorzystuje się tę terapię w zwalczaniu bólu przewlekłego. Fizykoterapeuci mają do wyboru stymulację dwu- bądź czteroelektrodową. Obecnie, dostępne na rynku elektrody, są różnej wielkości i kształtu, muszą być łatwe do przymocowania. Nie powinny być mniejsze niż 4 cm2, aby nie powodować oparzeń. Często stosuje się elektrody węglowe bądź ze specjalnych materiałów hipoalergicznych.
Metodyka stosowania zabiegu TENS
Metody ułożenia elektrod przedstawiono na rycinie 2 według Kahna'a (6).
Korzeń nerwu (dermatom) (anoda) -> Dosiebny punkt refleksogenny (katoda) -> Miejsce odczuwania bólu (trigger point) (anoda) -> Dosiebny punkt refleksogenny (katoda)
Zastosowanie kliniczne prądów TENS
Prądy te wykorzystywane są przede wszystkim jako zabiegi przeciwbólowe, w tym w zespołach bólowych kręgosłupa, stawów biodrowych, neuralgii i innych.
Przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych (łokciowych)
Dobre efekty w terapii zmian zwyrodnieniowych stawów uzyskuje się wykonując na początku;
- stymulację przykręgosłupową korzeni nerwów (stawy KKG C3-C7, KKD L3- S1), którą należy przeprowadzać raz dziennie przez godzinę, a następnie:
- dodatkowo po 3 dniach dokonuje się stymulacji przezstawowej przez 2-3 tygodni;
- bezpośrednio po stymulacji TENS włączyć należy kinezyterapię.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych
Zaleca się dwa kanały stymulacji. Po jednej elektrodzie z każdego obwodu kolejno na odcinku lędźwiowym i na biodrze. Stymuluje się pacjenta 2-3 razy na dzień po godzinie.
Ischialgia
Ułożenie elektrod w zależności od umiejscowienia dolegliwości bólowych.
Neuralgia nerwu trójdzielnego i bóle zębów
- małe elektrody układa się na okolicy bródkowej i przed małżowiną uszną;
- zaleca się indywidualny dobór parametrów.
Opóźniony zrost kostny
W swej pracy Kahn (7) podaje, że TENS jest skuteczną metodą pomocniczą w leczeniu niepowikłanych złamań kości długich. Drażnienie tkanki kostnej prądem elektrycznym pobudza procesy kościotwórcze. Zaleca się możliwie duże częstotliwości (120 Hz) i małe natężenia. Stymulację wykonuje się 4 razy dziennie przez godzinę.
Okres okołoporodowy
TENS ma również zastosowanie w położnictwie. Wykorzystuje się stymulację czteroelektrodową bądź elektrody podłużne. W pracach poświęconych wykorzystaniu TENS przy porodach nie wspomina się o żadnych znanych lub stwierdzonych skutkach ubocznych.
Blizny pooperacyjne
Stosowanie przeciwbólowe TENS w przypadku blizn pooperacyjnych jest potwierdzone badaniami klinicznymi. Stosuje się elektroanalgezję czteroelektrodową ale możliwa jest także stymulacja dwuelektrodowa przy użyciu elektrod podłużnych. Zaleca się częstotliwości wysokie (ból ostry), a natężenie komfortowo odczuwane przez pacjenta.
TENS w badaniach klinicznych
Badano wpływ stymulacji TENS na poprawę mikrokrążenia w przewlekłej stopie cukrzycowej (1), w grupie 15 pacjentów stwierdzono, iż stymulacja wpływa korzystnie na poprawę mikrokrążenia. Klinicyści badali ukrwienie skóry metodą obrazowania laser Doppler w obszarze owrzodzenia oraz skórę otaczającą owrzodzenie. W pracy stosowano następujące parametry: częstotliwości 2 Hz, natężeniu 10-45 mA w czasie 60 min. W 60 minucie stymulacji w obszarze owrzodzenia uzyskano wzrost przepływu krwi o 35%, a w skórze otaczającej owrzodzenie - wzrost o 15%. Sprawdzono również ukrwienie skóry w 15 minucie po stymulacji. I tak, wartość przepływu w obszarze owrzodzenia była o 19% wyższa od stanu ukrwienia sprzed stymulacji, a w obszarze otaczającym owrzodzenie zaobserwowano wzrost o 8%. Z pracy wyciągnięto wniosek, że stymulacja TENS przynosi zadowalające korzyści w przypadku zaburzeń naczyniowych, a przede wszystkim poprawia mikrokrążenie skórne.
W oparciu o piśmiennictwo polskie i zagraniczne można stwierdzić, że stymulacja TENS może mieć zastosowanie w wielu jednostkach chorobowych, a szczególnie tam, gdzie przebiegają one z przewlekłym bądź ostrym bólem. Ze względu na brak dostępności do wyspecjalizowanych ośrodków fizjoterapeutycznych stworzono możliwość korzystania z TENS w warunkach domowych w postaci ,,kieszonkowych'' stymulatorów, a także nowoczesnych aparatów w postaci rękawiczek i skarpetek.
Należy pamiętać, że przeciwwskazania do stosowania stymulacji TENS są takie same, jak w przypadku innych zabiegów elektroleczniczych i obejmują przede wszystkim stany zapalne skóry, ubytki naskórka w miejscu zabiegu, nadwrażliwość na prąd, stany wyniszczenia organizmu. Nie powinno stosować się tej metody u osób starszych oraz z rozrusznikiem serca. Należy pamiętać, że u dzieci zaleca się stymulację w czasie krótszym i z mniejszą intensywnością.