KIŁA I RZEŻĄCZKA -DIAGNOSTYKA
Opracowanie: Marta Margas
KIŁA
I. Podstawy do zrozumienia diagnostyki kiły:
A. Krętek kiły(Treponema pallidum) nie daje się wybarwić metodą Grama, nie rośnie na żadnych standardowych podłożach, stąd jego hodowla nie jest stosowana w diagnostyce.
Powoduje za to produkcję przeciwciał IgG. Wśród nich są przeciwciała skierowane przeciwko fosfolipidom. Krętki, małe spryciarze, przyczepiając się do komórek, a szczególnie lubią do śródbłonka, mają zdolność adsorbowania białek, a także prawdopodobnie(!)fosfolipidów gospodarza. Adsorbowane białka chronią krętka przed atakiem przeciwciał, fosfolipidy zaś miałyby być przetwarzane na immunogenne. Do końca jednak nie wiadomo czy nie są to ich własne fosfolipidy, bardzo podobne do naszych. Tak czy siak, fakt występowania przeciwciał przeciw fosfolipidom wykorzystywany jest w diagnostyce.
Uwaga! Przeciwciała te występują od 4-6 tyg. od zakażenia i zanikają w kile III-rzędowej lub w kilka miesięcy po skutecznym leczeniu. Dlatego dobre są do monitorowania skuteczności leczenia.
W odpowiedzi na zakażenie produkujemy też swoiste przeciwciała skierowane przeciwko krętkowi, mniej więcej od 2-3 tyg. od zakażenia-obecne są do końca życia. Stąd dobre są w rozpoznaniu, nieprzydatne w monitorowaniu leczenia.
Rodzaje produkowanych przeciwciał:
- przeciwciała wiążące dopełniacz (reaginy)
- immobilizyny (przeciwciała unieruchamiające krętki)
- hemaglutyniny
- przeciwciała wykrywane w odczynie immunofluorescencji
Wszystko po to, by dopaść i zabić intruza.
B. Mały skrót przebiegu kiły nie wrodzonej (nabytej drogą płciową):
*Kiła I-rzędowa
1. Zakażenie-brak objawów przez następne 3 tyg. Krętek penetruje okoliczne węzły chłonne i rozsiewa się we krwi, lgnąc do sródbłonka.
2. Po 3 tyg.: pojawia się wrzód twardy- owrzodzonko wielkości 10 groszy na napletku, żołędzi, szyjce macicy, wargach sromowych z którego sączy się płyn (uwaga! płyn wysoce zakaźny-przyda się w diagnostyce!).Goi się w postaci blizenki po ok.3 tyg. Powiększone okoliczne węzły chłonne.
3. Na kolejne 6-10 tyg. objawy cofają się.
*Kiła II-rzędowa
1. Pojawiają się:
- osutka krostkowo-plamisto-grudkowa
- lepieże płaskie(skórne rozrosty)w okolicy narządów rozrodczych i odbytu, pach, pod sutkami, na wewnętrznej stronie ud)
- łysienie plackowate
- uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
- nawracające zapalenie jamy ustnej i górnych dróg oddechowych
Uwaga! Zmiany skórne są zakaźne.
2. Objawy cofają się i nawracają w odstępach kilkumiesięcznych przez następne 3-5 lat. W 30% przypadków kiła ulega samoistnemu wyleczeniu.
3. Następuje wieloletni bezobjawowy okres utajenia choroby ( trwający od 5 do nawet 50 lat).
*Kiła III-rzędowa
1. Kilaki w skórze i wielu narządach(zakaźne!)
2. Zapalenia kiłowe tętnic(szczególnie: drobne i małe tętnice rdzenia i mózgu + aorta wstępująca z następczą niedomykalnością zastawki aortalnej, zwężeniem ujść t.wieńcowych i rozwijaniem się tętniaków aorty)
3. Zaburzenia świadomości, wiąd rdzenia.
4. Zespół Argylla-Robertsona (źrenice nierówne, wąskie, sztywne, nie reagujące na zbieżność i światło)
Gdzie i kiedy zatem można znaleźć krętka?
1. Krew: okres kiły I-rzędowej i II-rzędowej(w kile III-rzędowej krętka we krwi nie ma-jest w narządach)
2. Płyn mózgowo-rdzeniowy, przez cały okres choroby(???)
3. Wrzód twardy i sączący się z niego płyn w kile I-rzędowej
4. Zmiany skórne w kile II-rzędowej
5. Kilaki w kile III-rzędowej.
II. Postępowanie diagnostyczne:
(To jest właśnie ta właściwa część, którą należy umieścić na egzaminie)
1. Wywiad!!!
2. Przebieg kliniczny-ustalić w jakim stadium kiły jest pacjent(I, II, III).
3. Badania diagnostyczne:
-Mikroskopia ciemnego pola widzenia preparatu bezpośredniego z płynu z wrzodu twardego(właściwie tylko z tego miejsca pobiera się materiał do tego badania pomimo, iż krętek może też być obecny w innych płynach i zmianach)
Jednakże metoda ta jest niestety droga i rzadko stosowana(brak mikroskopu).Stąd podstawowa diagnostyka skupia się na badaniach serologicznych. Należy do tego celu pobrać krew. Tą metodą znajdziemy też krętka w płynie mózgowo-rdzeniowym.
- Badanie serologiczne. Mają na celu odnalezienie przeciwciał we krwi lub płynie mózg.-rdz.
Typy:
a. nieswoiste: wykorzystują jako antygen kardiolipinę(bogata w fosfolipidy) i służą do wykrywania przeciwciał przeciw fosfolipidom. Przeciwciała te nie są jednak obecne wyłącznie w kile, stąd wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić w następujących sytuacjach:
*grypie
*mononukleozie zakaźnej
*chorobach autoimmunologicznych
*kolagenozach
*chorobach gorączkowych
*w ciąży
*u pacjentów w podeszłym wieku
Uwaga! Wyniki fałszywie dodatnie mają niskie miana!
Do nieswoistych badań serologicznych należą:
1. Test Wassermanna(w Polsce już nie stosowany) oparty na wiązaniu dopełniacza; wykrywa przeciwciała IgG
2. Testy kłaczkujące (flokulacyjne) do których należą- VDRL (Veneral Disease Research Laboratory Test),będący modyfikacją testu Wassermana oraz RPR (Rapid Plasma Reagin)-szybki test na reaginy w osoczu.
Oba testy wykrywają IgG i IgM przeciw fosfolipidom i dają dodatnie wyniki już od 4-6 tyg. po zakażeniu i stają się ponownie ujemne w kile III-rzędowej lub po kilku miesiącach od skutecznego leczenia w kile I-rzędowej i II-rzędowej. Nadają się dobrze do monitorowania skuteczności leczenia.
b. Testy swoiste: antygenem jest tu krętek blady i metoda ta wykrywa przeciwciała swoiste-skierowane bezpośrednio przeciw T. pallidum.
Test jest czuły, wyniki fałszywie dodatnie praktycznie nie występują (mogą się teoretycznie zdarzyć w wyniku reakcji krzyżowej z podgatunkami T. pallidum, jednakże choroby wywoływane przez te podgatunki są rzadko spotykane) .
Wyniki dodatnie pojawiają się od 2-3 tyg. i pozostają do końca życia. Dlatego też testy te nie są przydatne w monitorowaniu leczenia.
Do swoistych testów serologicznych należą:
1. FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test)-test immunofluorescencji krętków w modyfikacji absorbcyjnej
2. MHA-TP (Microhemagglutination T. pallidum) -test mikrohemaglutynacji T. pallidum
3. TPI (T. pallidum immobilization)-test unieruchomienia T. pallidum
Schemat diagnostyczny dla kiły dorosłych:
MHA-TP - jako test przesiewowy
FTA-ABS - jako odczyn potwierdzenia
VDRL - kryterium aktywności choroby i leczenia (istotne jest miano przeciwciał)
Obecnie jednak często test VDRL jest stosowany jako przesiewowy, trzeba się jednak liczyć z prawdopodobieństwem wyniku fałszywie dodatniego oraz wyniku ujemnego w razie kiły III-rzędowej. Dlatego też testy swoiste są koniecznością, a wykonane w pierwszej kolejności mogą przyspieszyć diagnozę i wprowadzenie odpowiedniego postępowania.
Należy się także liczyć z wynikami ujemnymi zarówno testów swoistych jak i nie swoistych w pierwszych tygodniach od zakażenia, gdy mogą być już obecne objawy kiły I-rzędowej. Należy wówczas wdrożyć leczenie a testy wykonać przy najbliższej wizycie pacjenta.
Kiła wrodzona
Rozpoznanie prenatalne jest ustalane na podstawie wykrycia zakażenia u matki. Warto ustalić dokładne stadium choroby, w którym znajduje się matka i czas zakażenia, i na ich podstawie ustalić w jakim stadium choroby była matka gdy płód miał 16 tyg.(jest to moment w którym zanika warstwa Langhansa kosmków łożyskowych i krętek zakaża płód)- od tego ustalenia zależeć będą przewidywany obraz i ciężkość choroby u noworodka.
Potwierdzenia rozpoznania u noworodka wymaga:
1. Wykonanie testów serologicznych swoistych( MHA-TP i FTA-ABS) i wykazanie obecności swoistych przeciwciał klasy IgM (z uwagi na barierę łożyskową dla IgM; jeśli zostaną one zatem wykryte w surowicy noworodka, na pewno nie pochodzą od matki i świadczą o zakażeniu w organizmie noworodka)
wykazania T. pallidum w zmianach skórnych lub płynie mózg.- rdz.
Rzeżączka
I. Tytułem wstępu wiadomości przydatne do zrozumienia diagnostyki...
Czynnikiem etiologicznym jest Neisseria gonorrhoeae. Jest to sprawca następujacych schorzeń:
- u kobiet: zapalenie szyjki macicy, któremu często towarzyszy zapalenie cewki moczowej; u 40% kobiet wykrywa się także jednocześnie N. gonorrhoeae w wymazach z odbytu .
Objawy: wyciek śluzowo- ropnej wydzieliny z dróg rodnych, bolesność podczas stosunków płciowych, trudności w oddawaniu moczu)
- u mężczyzn: ostre zapalenie cewki moczowej; u mężczyzn homoseksualnych także rzeżączka odbytniczo-odbytowa
Objawy: swędzenie i pieczenie w czasie mikcji; wyciek ropnej wydzieliny.
Powikłania:
1. U kobiet: zapalenie błony śluzowej macicy, przydatków, otrzewnej, torebki wątrobowej
U mężczyzn: zapalenie gruczołu krokowego i najądrza
U obu płci: niepłodność, odczynowe zapalenie stawów, sepsa gonokokowa, zapalenie wsierdzia.
U noworodka: ropne zapalenie spojówek (przy przechodzeniu przez kanał rodny zakażony N. gonorrhoeae)
II. Postępowanie diagnostyczne:
(To jest ta część, którą należy umieścić na egzaminie)
Wywiad!!!
Pobranie materiału (przede wszystkim: wydzielina z cewki i wymaz z odbytu)
Identyfikacja (dostępne metody):
a). preparat bezpośredni barwiony metodą Grama (względnie błękitem metylenowym)- szukamy wewnątrzkomórkowych Gram- ujemnych dwoinek-metoda najtańsza i najczęściej stosowana
b). bezpośrednia immunofluorescencja (przeciwciała znakowane barwnikiem fluorescencyjnym przeciw N. gonorrhoeae )
c). techniki hybrydyzacyjne ( sondy RNA lub DNA)
Hodowla i izolacja : specjalne podłoża hodowlane: agar czekoladowy, podłoża selektywne: Thayera-Martina (wzbogacone o ristomycynę i polimyksynę B) i Roiron (wzbogacone o wankomycynę, kolistynę i nystatynę).
Podłoża z antybiotykami hamują wzrost bakterii Gram-dodatnich i grzybów. Istnieją szczepy N. gonorrhoeae wrażliwe na wankomycynę- auksotyp AHU o specjalnych wymaganiach wzrostowych(argininy, hipoksantyny i uracylu). Zalecane jest zatem stosowanie jednoczesne posiewu na podłoże selektywne i nieselektywne.
Warunki hodowli: 3-5% CO2 przez max 72h- powinny pojawić się szarobiałe kolonie.
Testy biochemiczne ( N. gonorrhoeae fermentuje tylko glukozę i redukuje tylko azotyny)
Typowanie serologiczne szczepów (przy użyciu monoklonalnych przeciwciał w teście koaglutynacji)
Oznaczenie wrażliwości identyfikowanych szczepów na antybiotyki (szczepy oporne na penicylinę, wytwarzające penicylinazę; ta oporność może być skojarzona także z opornością na tetracyklinę, erytromycynę, cefoksytynę, ko-trimoksazol; rzadko również opisywano szczepy o wrażliwości na penicylinę a oporności na tetracyklinę lub spektynomycynę)
***W przypadku rozsianego zakażenia: posiew krwi
***Materiały z innych miejsc i tkanek (np. zmiany skórne, płyn stawowy) mogą być badane i hodowane w zależności od objawów pacjenta
Potencjalny koniec ;)