istota pracy z dzieckiem autystycznym, Autyzm - diagnoza i terapia


Istota pracy z dzieckiem autystycznym

Terapię dziecka autystycznego należy rozpocząć od wielostronnej diagnozy opartej na badaniu lekarskim i psychologicznym.

Model postępowania diagnostycznego:

Obecnie stosowana diagnoza autyzmu ujmująca to zaburzenie jako syndrom opiera się przede wszystkim na objawach. Postępowanie diagnostyczne może przebiegać trojako:

  1. Na podstawie tzw. objawów osiowych ( zgodnie z ICD - 10 z 1993 r. i z DSM - IV z 1994 r.), którymi są:

    1. jakościowe zaburzenia interakcji społecznych,

    2. jakościowe zaburzenia w komunikowaniu się,

    3. organiczne, powtarzające się i stereotypowe zachowania, zainteresowań i aktywności.

  2. Poprzez identyfikowanie pojedynczych cech zachowania dziecka:

    1. Diagnostyczna Lista Kontrolna E - 2 B. Rimlanda,

    2. Kwestionariusz CHAT S. Borona - Cohena.

  3. Na bazie oceny dokonanej przy bezpośredniej behawioralnej obserwacji:

    1. Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego (CARS) E. Schoplera.

Diagnoza w autyzmie może być również zorientowana na różnicowanie z innymi zespołami zaburzeń rozwoju, na selekcję głównie ze względu edukacyjno - terapeutycznych. Diagnoza powinna służyć, oprócz uwzględniania symptomów autystycznych, ocenie funkcjonowania dziecka w różnych obszarach, takich jak:

  1. poziom rozwoju psychoruchowego, inteligencji - Profil Psychoedukacyjny E. Schoplera dla dzieci (PEP - R), dla młodzieży i dorosłych (AAPEP), Skala Brunet - Lezine, skale inteligencji;

  2. zaburzenia integracji sensorycznej - Testy Inteligencji Sensorycznej (SCSIT), J. Ayres;

  3. dojrzałość społeczna - Karta Oceny Postępu w Rozwoju Społecznym (PAC), H. C. Gunzburga.

Kolejnym etapem terapii dziecka autystycznego jest wprowadzenie go w pewne struktury organizacyjne. Należy stosować się do elementów wchodzących w skład struktury i organizacji środowiska, a mianowicie:

Ze względu na to, iż autystycy żyją w stanie głębokiego lęku, należy starać się, by dziecko rozpoczęło terapię od zaakceptowania obecności terapeuty, „oswoiło” się z nim. Kolejny krok to bardzo spokojne, niezauważalne zwrócenie uwagi dziecka. Postępowanie winno wyglądać w ten sposób ze względu na zahamowanie ewentualnego zwiększenia lęku dziecka. Można komunikować się językiem gestów, uśmiechem, ruchem ciała, śpiewem, dotykiem. Należy nieustannie próbować i próbować. Cierpliwość i miłość są sprzymierzeńcami w drodze do celu.

Etapy terapii i edukacji:

Dziecko autystyczne to nie problem, lecz osoba, która oczekuje pomocy. Przemyślana pomoc obejmuje kolejne etapy oddziaływań terapeutyczno - edukacyjną.

I etap - pobudzenie zmysłów; zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa poprzez stymulację prawidłowego rozwoju percepcji w obszarze dotyku, słyszenia, smaku i węchu oraz stymulację obniżającą autoagresję;

II etap - integracja sensoryczno - motoryczna; łączenie zmysłów jest procesem. Należy zacząć od pobudzenia pojedynczych zmysłów do prawidłowego funkcjonowania;

III etap - poznanie i rozumienie własnego ciała poprzez zajęcia z wychowania fizycznego, ćwiczenia muzyczno - ruchowe, zajęcia na basenie, hipoterapię, elementy terapii W. Sherborne;

IV etap - wypracowanie gotowości do nauki, nauczenie koncentrowania wzroku na wykonywanej czynności i naśladownictwa. Dziecko powinno na nas patrzeć i wysłuchiwać polecenia;

V etap - edukacja elementarna; rozwijanie umiejętności w dziedzinie socjalizacji, samodzielności, samoobsługi, małej motoryki, funkcji poznawczych, komunikowania się.

Nie każde dziecko autystyczne jest w stanie osiągnąć wszystkie wyżej wymienione etapy. Należy wtedy nauczyć go takich zachowań, które będą respektowane przez środowisko i pozwolą mu w miarę normalnie żyć. Najważniejszym elementem terapii dziecka autystycznego jest wybranie takiego typu zajęć, aby samo uczestniczyło. Aktywna obserwacja pomoże w nawiązaniu kontaktu terapeuty z dzieckiem i zrozumienie go. Pozwoli to na dobranie odpowiednich dla niego form i metod terapii.

Metody terapii:

Metoda wymuszonego kontaktu - holding

Metoda wymuszonego kontaktu została opracowana i prowadzona w „USA przez M. Welch. Jej europejskimi przedstawicielkami i propagatorkami są: J. Balley (W. Brytania) oraz J. Prekop (Niemcy).” „Metoda ta opiera się na założeniu, że przyczyną autyzmu jest brak poczucia bezpieczeństwa dziecka w jego relacji z matką. Pierwsze relacje matki i dziecka zachodzą na płaszczyźnie fizycznej, dlatego też terapia ta nastawiona jest na odbudowanie prawidłowego kontaktu fizycznego. W przypadku dzieci autystycznych kontakt fizyczny jest utrudniony. Większość z nich unika go lub panicznie się go boi. Przytulanie, dotykanie, noszenie na rękach jest źródłem wielu napięć, czego dowodem jest płacz, ucieczka i brak zgody na ingerencję w obrębie ciała dziecka. W takiej sytuacji holding ma charakter wymuszony. Matka siłą pokonuje opór dziecka.” W czasie terapii „ujawnia się naturalna potrzeba dziecka dotycząca nawiązywania kontaktów społecznych. Aby ta interakcja stała się skuteczna, musi być powtarzana i wielokrotnie przepracowywana.”

Prekursorka metody wyróżniła trzy fazy podczas sesji:

  1. konfrontacja,

  2. odrzucenie,

  3. rozwiązanie.

„Na początku fazy konfrontacji matka przyjmuje pozycje, w której będzie najbliżej dziecka. Jeżeli dziecko jest bardzo niespokojne, wyrywa się, matka może uklęknąć nad nim, przytrzymując nogami ręce dziecka. Matka musi panować nad aktywnością ruchową dziecka. Niektóre dzieci mogą szybko nawiązać kontakt . Naleganie matki, aby dziecko patrzyło na nią i utrzymywanie bliskiego kontaktu fizycznego powoduje narastający opór u dziecka, który prowadzi do fazy odrzucenia. Odrzucenie przejawia się gwałtownymi próbami ucieczki przed obejmowaniem poprzez kopanie, plucie, wywijanie się, płacz, uderzanie głową, którym mogą towarzyszyć niespodziewane reakcje fizjologiczne (wymioty, moczenie). Dzieci, które potrafią wyrazić swoje emocje werbalnie, mogą mówić, że nie kochają matki, wolą od niej innych członków rodziny. Najważniejszym momentem fazy odrzucenia jest wyrażenie przez matkę i dziecko najgłębszego żalu, pretensji, niepokojów, które stanowią katharsis prowadzący do fazy rozwiązania. Kiedy dziecko nawiąże bezpieczny, fizyczny kontakt z matką. W fazie rozwiązania dziecko nawiązuje pełny kontakt, który może trwać do 30 minut podczas sesji.”

Omawiana metoda budzi ze względu na swoją specyfikę wiele kontrowersji. Jej zwolennicy uważają, iż wymuszanie kontaktu na dziecku jest jedynym sposobem nawiązania przerwanej więzi pomiędzy dzieckiem a matką. Przeciwnicy natomiast zarzucają niehumanitarne traktowanie dziecka poprzez działania wbrew jego woli.

Metoda Felicji Affolter

Metoda Felicji Affolter przeznaczona jest dla „osób z organicznymi zaburzeniami spostrzegania, które nie są zdolne do samodzielnego zaprogramowania czynności złożonych, nawet takich, które wydają się proste i łatwe.”

Najważniejsze założenia metody:

  1. Podstawową sprawą jest stabilne ustawienie ciała, które umożliwia rozluźnienie rąk. „Podczas terapii dziecko powinno siedzieć bezpiecznie, ewentualnie z oparciem klatki piersiowej o stół.”

  2. Znaczenie wyczucia oporu. Proponowane są takie zajęcia, w których dziecko wyraźnie odczuwa różnice oporu tworzyw, z którymi pracuje (np. najpierw bawi się wilgotnymi warzywami, a następnie twardym i szorstkim papierem).

  3. Praca opiera się tylko i wyłącznie o instruowanie dotykowe. Terapeuta siedząc za dzieckiem kieruje każdym jego palcem. Ważne jest współdziałanie obu rąk terapeuty na rękach dziecka. Terapia odbywa się w ścisłym kontakcie dotykowym instruktora z pacjentem. Ich ręce stykają się i współdziałają. Dziecko wyczuwa delikatne ruchy dłoni instruktora i samo nadaje sygnały odbierane przez prowadzącego jego dłonie. „Instruktor nigdy nie wyręcza pacjenta; sedno metody polega właśnie na tym, że pacjent przeżywa wysiłek jako własny, doznaje siebie jako sprawcę.”

  4. Komunikacja werbalna ograniczona jest do minimum.(Warto pamiętać, że dla większości dzieci autystycznych mowa ludzka jest niezrozumiała i często zakłóca prawidłowe komunikowanie się). Dopuszczalna jest jedynie mowa towarzysząca, „gdy dziecko robi coś rękami i jednocześnie mówi o tym. Właśnie mowa towarzysząca działaniu - to sposób, jaki znajduje dziecko, by przyswoić sobie tożsamość logicznej struktury języka i „gramatyki działania.” Kiedy pojawia się jakieś niepowodzenie, z którego powstaje wielkie napięcie, z którym dziecko nie potrafi sobie poradzić, należy coś powiedzieć, aby rozładować sytuację.

  5. Ćwiczenia pomagające w spostrzeganiu dystansów. Dla większości autystyków wytworzenie siatki przestrzennej, określenie odległości czy wzajemnego położenia względem siebie przedmiotów jest niemożliwe.

  6. Przezwyciężenie napięcia mięśni palców. Nie może mieć miejsca wymuszanie.

  7. Unikanie przeciążenia. Kiedy coś się nie udaje, należy wrócić do tego, co dziecko opanowało już wcześniej - w ten prosty sposób ma miejsce dokładne utrwalenie zdobytych umiejętności. Należy też pamiętać o celu metody, który zakłada usprawnianie myślenia, a nie dłoni. Ważnym elementem jest zmienianie pozycji i miejsc pracy, co również przeciwdziała zmęczeniu. „Pacjenci wraz z instruktorem, co pewien czas odchodzą, - np. by coś przynieść, (...).”

  8. Udział wzroku w działaniu. Działanie z jednoczesnym kontrolowaniem wykonywanej czynności może okazać się sporym wysiłkiem dla dziecka. W ten jednak sposób możliwe jest osiągnięcie integracji doznań z dwóch receptorów.

Praca rękami ucznia sprawia, że po pewnym czasie następuje koordynacja wzroku i działania ręki a więc osiągnięty jest podstawowy cel: integracja dotyku z doznaniami innego zmysłu.

Metoda Veroniki Sherborne

Zajęcia powinny zaczynać się od ćwiczeń wykonywanych jak najbliżej podłogi, stopniowo można przechodzić do ćwiczeń wykonywanych ponad podłożem (noszenie, podrzuty) i pod koniec powrócić do ćwiczeń na podłodze. Należy rozpoczynać je w parach, potem w trójkach, a następnie w grupie. Pod koniec zajęć należy powrócić do ćwiczeń w parach. Zajęcia powinny rozpoczynać się od ćwiczeń rozluźniających i relaksujących. Stopniowo powinny być wprowadzane ćwiczenia bardziej dynamiczne, by później znowu przejść do ćwiczeń wyciszających. Zajęcia powinny być dla dziecka przyjemne, dawać możliwość przeżywania radości z aktywności ruchowej, kontaktu z innymi ludźmi, satysfakcji z pokonania własnych trudności i lęków, z poczucia większej sprawności fizycznej. Aby było to możliwe nie należy krytykować.

Cele ćwiczeń można sformułować następująco:

  1. Pomoc dziecku w nawiązaniu więzi z dorosłymi albo innym dzieckiem poprzez zachęcenie go do aktywności i nagradzanie wysiłku.

  2. Umożliwienie dziecku poznania uczuć radości, satysfakcji i powodzenia, które wynikają z zabawy z innymi.

  3. Zachęcenie dziecka do porozumiewania się przy pomocy ruchu, dźwięków, śpiewu.

  4. Danie dziecku poczucia pewności i ufności, zarówno fizycznej jak i psychicznej.

  5. Rozwinięcie w dziecku poczucia świadomości siebie.

  6. Rozwinięcie zdolności dziecka do podejmowania decyzji i szukania rozwiązań, wyzwolenie inicjatywy.

  7. Pomoc dziecku w skupianiu uwagi na tym, co robi, wzmacnianie jego umiejętności koncentracji.

Dziecko początkowo przyjmuje wszystkie doznania związane z zabawą, ale w żaden wyraźny sposób nie reaguje na nie. Biernie akceptuje swobodny ruch, huśtanie, łaskotanie czy dźwięki. Ćwiczenia wykonywane w tym okresie uświadamiają mu dwa fakty: mam ciało - oraz - moje ciało jest ciężkie. Po pewnym czasie dziecko zaczyna reagować na ruch. Zaczyna „wchodzić” w zabawę. W następnym etapie dorosły staje się przedmiotem zabawy. Dziecko wykorzystuje jego ciało jako przyrząd gimnastyczny, a ćwiczenia z obejmowaniem i podtrzymywaniem zwiększają poczucie bezpieczeństwa. Zaczyna zdawać sobie sprawę, że istnieje związek między ciałem a ciałem dorosłego. Zaczyna również inicjować zabawę. W następnej kolejności dziecko jest gotowe zrobić coś dla dorosłego. Podciąganie, popychanie, walki na niby pozwalają dziecku określić swoją siłę. Praca z dzieckiem z wykorzystaniem własnego ciała daje pozytywne przeżycia zarówno dziecku, jak i dorosłemu pod warunkiem, że wyzwoli on z siebie wrażliwość na potrzeby dziecka.

Metoda Opcji

Twórcą metody jest Barry, Neil Kaufman, który wraz ze swoją żoną opracował tę metodę początkowo dla własnych potrzeb, a mianowicie terapia własnego syna - Rauna.

Terapia opiera się na filozofii „Opcji”, oznacza specyficzny styl i wizję życia. Naczelną zasadą realizowaną w terapii prowadzonej w ramach tego programu jest postawa „kochać człowieka, znaczy być z nim szczęśliwym”. W obcowaniu z kimś należy unikać wszelkich ocen - zarówno złych, jak dobrych. W terapii nie nastawiać się na osiągnięcie określonych celów, nie stawiać żadnych warunków. Trzeba rozerwać sieć nastawień powodujących, że posiadanie chorego dziecka oznacza bycie nieszczęśliwym. Należy zacząć od siebie samego - od przemiany własnych nastawień i uczuć, które można kształtować świadomie. Starać się zrozumieć zachowania dziecka jako jego sposób radzenia sobie ze zbyt trudnym dla niego otoczeniem. Akceptować dziecko, aprobować jego zachowanie.

Realizowany przez Kaufmanów program składał się z trzech części:

I - rozwijanie własnej postawy aprobaty i akceptacji, tak by stanowiła ona bazę dla prób nawiązywania z dzieckiem kontaktu;

II - pobudzenia motywacji dziecka do wyjścia z własnego świata (odstąpienie przez nie od własnych rytuałów na rzecz wyjścia w nieznane i zagrażające otoczenie będzie możliwe tylko wówczas, gdy ono samo będzie pragnęło zmiany);

III - kształcenie i rozwijanie różnych umiejętności dziecka przez rozłożenie każdej czynności czy wydarzenia na mała części, etapy.

Generalna zasada aprobaty w terapii „Opcji” nie jest zawsze realizowana. Gdy kontakt z dzieckiem jest już dość dobry, wyrażanie mu swej dezaprobaty z powodu niepożądanych zachowań jest elementem tej metody. Trudność polega na tym, iż opiera się to na intuicji a nie na konkretnych wskazówkach.

Istotą terapii jest to, że dopasowuje metody postępowania z dzieckiem do różnych sytuacji. Uczy ona nawiązania z nim kontaktu wzrokowego (najlepiej podczas karmienia), przedstawia system naśladowania dziecka jako metodę nawiązywania kontaktu, uznaje za celowe prowadzenie obserwacji. Jako najważniejszą w metodzie uznaje zasadę, iż kontakt znacznie łatwiej nawiązać można w środowisku pozbawionym zbędnych bodźców (terapia Rauna odbywała się przez długi czas głównie w łazience), stopniowo zwiększając stymulację i wzbogacając doświadczenia dziecka.

Wszelkie zmiany poprzedzone są długotrwałą pracą, mijać mogą tygodnie bez żadnej zauważalnej poprawy. Receptą na skuteczność działań jest szczególnie intensywna praca z dzieckiem. Ale nawet wówczas zdarzyć się może zwrot w rozwoju w niepożądanym kierunku, cofnięcie do zachowań wcześniejszych, które - jak się wydawało - należą do przeszłości.

Metoda Dobrego Startu

Niniejsza metoda powstała w oparciu o francuską metodę Le Bon Depart. Na grunt polski została przeniesiona przez M. Bogdanowicz.

Podstawowe założenia metody i sposoby pracy:

  1. Podstawowym warunkiem jest osiągnięcie przez dziecko takiego poziomu funkcjonowania emocjonalno - społecznego, który umożliwi mu nawiązanie kontakty choćby z jedną osoba. W innym przypadku zmobilizowanie dziecka do pracy skazane jest na niepowodzenie.

  2. Należy pracować w grupach 3 - 4 osobowych. Praca powinna odbywać się 1:1. Korzystne jest, aby oprócz dzieci autystycznych były dzieci inicjujące kontakty. Zajęcia prowadzi duch terapeutów, którzy wzajemnie się wspierają.

  3. Pierwsze miesiące pracy przeznaczone są na indywidualne kontakty, zachodzące jednak w obrębie grupy.

  4. Udział rodziców umożliwia kontynuację w domu oraz możliwa jest wymiana myśli, zaobserwowanych zachowań, które można następnie wzmacniać lub eliminować.

  5. Podstawową zasadą jest nagradzanie. Początkowo może wystąpić bierność ze strony dziecka, rola opiekunów sprowadza się do manipulowania ich rękoma bądź całym ciałem. Dorosły jednak powinien potrafić wycofać się na rzecz aktywności ze strony dziecka.

  6. Przekazywane informacje mają być klarowne i jednoznaczne, czyli zrozumiałe dla dzieci.

  7. Ze względu na dominującą rolę w czynnościach intelektualnych myślenia wyobrażeniowo - ruchowego i konkretno - obrazowego należy pracować w oparciu o konkrety, obrazy i wielozmysłowe doznania.

  8. Program zajęć prowadzonych metoda dobrego startu.

    1. Zajęcia wprowadzające: