SERCE PŁUCNE

(COR PULMONALE)

Definicja:

Jest to przerost i/lub rozstrzeń prawej komory serca będące następstwem zaburzeń strukturalnych, czynnościowych albo krążenia w płucach, z nadciśnieniem płucnym.

Pierwotny wzrost oporów w krążeniu małym

Przeciążenie ciśnieniowe prawej połowy serca

I Ostre serce płucne

Gwałtowny wzrost oporów - najczęściej spowodowany zatorem płucnym lub napadem astmy oskrzelowej

Zator płucny

Jest to zamknięcie jednej z tętnic płucnych przez materiał zatorowy, który przywędrował z krwią. Najczęściej jest efektem zakrzepicy żylnej w dorzeczu żyły głównej dolnej (miednica mniejsza 15%, żyły udowe 70-80%), rzadziej w dorzeczu żyły głównej górnej i prawej połowy serca.

Sporadycznie materiałem zatorowym może być powietrze, tłuszcz, płyn owodniowy, komórki guza.

Masywny zator - zamknięcie > 50% krążenia płucnego

Przewlekła zatorowość płucna - wskutek powtarzających się w ciągu miesięcy lub lat niewilkich zatorów dochodzi do stopniowego zamykania naczyń łożyska tętniczego i rozwoju nadcisnienia płucnego.

Najważniejsze czynniki ryzyka:

• unieruchomienie

• uraz

• leczenie chirurgiczne

• nowotwór

• ciąża, połóg, doustne środki antykoncepcyjne

• otyłość

• podeszły wiek

• cewnikowanie naczyń żylnych

• zaburzenia krzepliwości krwi (niedobór AT III, antykoagulant toczniowy)

• zawał mięśnia sercowego prawej komory

Czynniki wywołujące:

• poranne wstanie

• czynności wymagające parcia

• nagłe obciążenie fizyczne

Patofizjologia

Materiał zatorowy osadza się w tętnicach płucnych ognisko zawałowe

(zwł. w segmentach podstawnych płatów dolnych) (zatkanie dużego naczynia lub niewydolne krążenie oboczne - np. w starszym wieku)

zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji

przeciek / wentylacja martwej przestrzeni pęcherzykowej hipoksemia tętnicza z niedokrwieniem sierdzia

organizacja materiału zatorowego i rekanalizacja

Konsekwencje hemodynamiczne:

Pola przekroju naczyniowego łożyska płucnego

Oporów w łożysku płucnym - mechanizmy odruchowe oraz mediatory uwalniane z płytek

(TX, 5-HT) przyczyniają się dodatkowo do skurczu nn. płucnych z dalszym narastaniem obciążenia następczego.

Ciśnienia tętniczego płucnego

(aby utrzymać przepływ)

pracy serca prawego ( przeciążenie ciśnieniowe)- może dojść do ostrej niewydolności prawokomorowej !

rzutu serca i kompensacyjna tachykardia - może dojść do wstrząsu krążeniowego

„forward heart failure”

• Ciężkość przebiegu zależy od:

• rozległości zatoru

• działania mediatorów wazoaktywnych i/lub bronchospastycznych

• stanu płuc i serca pacjenta przed epizodem

• (z powodu dużej rezerwy normalnego łożyska kapilarnego płuc średnie płucne ciśnienie tętnicze rzadko przekracza 40 mmHg (N<18 mmHg). Ciśnienie wyższe wskazuje na współistnienie choroby naczyń płucnych lub sugeruje przewlekłą zatorowość płucną.

Konsekwencje oddechowe

Powstanie obszarów wentylowanych ale bez perfuzji (pęcherzykowa przestrzeń martwa)

hipokapnia pęcherzykowa

pneumokonstrykcja i upośledzenie wentylacji

utrata surfaktantu pęcherzykowego

zapadanie pęcherzyków płucnych i atelektazje segmentalne w ciągu 24-48 godzin

nasilanie się hipoksemii

w fazie rezolucji dochodzi do „intrapulmonary shunt”

z powodu upośledzonej wentylacji zajętych obszarów płuc

Objawy kliniczne:

Niewielki zator

- u osób młodych (<40 rż) może przebiegać bez objawów

• najczęściej choroba zaczyna się od nagłego bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, wtórnym do zawału płuca zajmującego fragment opłucnej.

• przedmiotowo: tachykardia i płytki przyspieszony oddech, rzadko sinica (ból!); osłuchowo trzeszczenia i ewent. tarcie opłucnowe nad zajętym obszarem.

Masywny zator w tętnicy płucnej

• silna duszność

• tachykardia i tachypnoe

• ból w klatce piersiowej

• omdlenia, sinica

• zmniejszenie pojemności minutowej serca - obwodowy skurcz naczyń

• hipotonia

• wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych

Przewlekła zatorowość płucna

• duszność

• sinica

• przeciążenie prawej komory

• do chwili wystąpienia niewydolności prawokomorowej lub narastającej duszności może przebiegać bezobjawowo.

Badania dodatkowe

1. Badania biochemiczne - gazometria krwi tętniczej

- hipoksemia (nie zawsze)

2. Badania metodą obrazowania

RTG kl.p.

• pasma niedodmy w późniejszym okresie ostrego, niewielkiego zatoru płucnego

• obszary zmnięjszonego ukrwienia płuc w przebiegu ostrego, masywnego zatoru płucnego

• poszerzenie tętnic płucnych w przypadkach przewlekłej zatorowości płucnej

Badania izotopowe płuc

• upośledzenie perfuzji bez zaburzeń wentylacji - ostry zator tętnicy płucnej

• znaczny zaburzenie perfuzji - masywna zatorowość płucna

• rozległe zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - przewlekła zatorowość płucna

Arteriografia płucna (wybrane przypadki)

• obraz amputowanego naczynia w ostrym zatorze

• ubytki w wypełnieniu obwodowych fragmentów naczyń tętniczych w przewlekłej zatorowości płucnej

3. EKG

• cechy przeciążenia prawej komory

Terapia

Leczenie wspomagające

• leki przeciwbólowe

• tlenoterapia

Leczenie swoiste:

• farmakologiczne

• leczenie trombolityczne

• leczenie przeciwkrzepliwe

• chirurgiczne

• embolektomia płuca

• filtr wszczepiany do żyły glównej dolnej

Zapobieganie zatorowości płucnej jest łatwiejsze i mniej kosztowne niż jej rozpoznawania i leczenie.

II Przewlekłe serce płucne

Etiologia

1. Choroby płuc

1. o charakterze miąższowym („cor pulmonale parenchymale”)

• zaburzenia restrykcyjne: zwłóknienie płuc, stany po częściowej resekcji

• zaburzenia zaporowe: przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, rozedma z zatkania

2. o charakterze naczyniowym („cor pulmonale vasculare”)

• nawracające zatory płucne

• zapalenia naczyń

• pierwotne nadciśnienie płucne

2. Niewystarczająca wentylacja mechaniczna

• zniekształcenie klatki, otyłość, zespół bezdechu sennego

3. Hipoksja pęcherzykowa spowodowana długotrwałym przebywaniem na dużych wysokościach.

Patogeneza zwiększenia oporów w krążeniu małym:

1. Mechanizm Eulera-Liljestranda - hipowentylacje pęcherzykowa prowadzi do kurczu naczyń ze wzrostem ciśnienia w części tętniczej krążenia płucnego

2. Utrata miąższu ze zniszczeniem - mniejsze pole przekroju łożyska naczyniowego

3. Zatkanie naczyń płucnych

4. Zwiększenie lepkości krwi (poliglobulia)

Podział nadciśnienia płucnego na okresy:

• utajone nadciśnienie płucne (tylko po wysiłku fizycznym)

• jawne nadciśnienie płucne ( występujące w spoczynku)

Podział przewlekłego serca płucnego na okresy:

• wyrównana serce płucne z nieobecną lub utajoną niewydolnością prawokomorową

• niewyrównane serce płucne z objawową niewydolnością prawokomorową

Objawy kliniczne:

• początkowo niewielka duszność wysiłkowa, częstoskurcz zatokowy, zaburzenia rytmu

• zawroty głowy, omdlenia

• słabo zaznaczona sinica

• bóle w klatce piersiowej

Badanie przedmiotowe:

• osłuchiwaniem; głośny 2 ton serca nad zastawką pnia płucnego, ewent. rozszczepiony

EKG:

• cechy przerostu prawej komory

• zaburzenia repolaryzacji prawej komory

Badania obrazujące

• echokardiografia

• RTG kl.p.

• Scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna

Pomiary ciśnień w krążeniu małym.