Moi drodzy!

Jestem studentką Akademii Humanistycznej w Pułtusku. Niniejsza ankieta służy do przeprowadzenia badań będących tematem mojej pracy dyplomowej. Jest ona całkowicie anonimowa, a uzyskane informacje wykorzystane będą wyłącznie w celach badawczych i użyte w zbiorczych zestawieniach statystycznych. Ponieważ większość z Was niedługo sama będzie studentami, a za kilka lat stanie przed zadaniem napisania takiej pracy, liczę na wasze zrozumienie, pomoc i szczere oraz rzetelne odpowiedzi na postawione pytania. Ankietę proszę wypełniać poprzez podkreślenie wybranej (ch) odpowiedzi lub wpisanie odpowiedzi w wykropkowane miejsce. Dziękuję za wzięcie udziału w badaniach.

1. Której klasy jesteś uczniem/uczennicą?

I

II

III

2. Kim jesteś

1. chłopcem

2. dziewczyną

3. Czy w twoim domu nadużywa się alkoholu?

1. tak

2. nie

3. nie wiem

4. Czy twoi rodzice używają wobec siebie przemocy?

1. tak

2. nie

3. nie wiem

5. Czy wobec ciebie rodzice stosują jakiekolwiek formy przemocy?

1. tak

2. nie

3. nie jestem pewien

6. Jeżeli na poprzednie pytanie odpowiedziałeś (aś) twierdząco, to jakiego rodzaju jest to przemoc?

1. fizyczna

2. psychiczna

3. seksualna

7. Na czym polega przemoc fizyczna?

1. szarpanie, popychanie

2. bicie ręką

3. bicie pasem lub innymi przedmiotami

8. Zakreśl formy przemocy psychicznej.

1. wyśmiewanie i wyszydzanie

2. przeglądanie moich osobistych rzeczy, grzebanie mi po kieszeniach, torebce itp.

3. Poniżanie mnie przy innych osobach

4. Zakazywanie mi wychodzenia z domu, spotkań z kolegami, oglądania telewizji, używania komputera itp.

5. Zaniedbywanie mnie

9. Czy w domu czujesz się bezpiecznie?

1. tak

2. nie

3. nie wiem

10. Co powoduje, że nie masz w domu poczucia bezpieczeństwa?

................................................................................................................................

11. Czy kiedykolwiek odniosłeś (aś) wrażenie, że czułości któregoś z rodziców lub rodzeństwa przekraczają dopuszczalne granice?

1. tak

2. nie

3. nie wiem

12. Czy spotkałeś (aś) się z namawianiem cię przez członka rodziny do czynów seksualnych?

1. tak

2. nie

3. nie wiem

13. Kto jest sprawcą przemocy wobec ciebie?

1. ojciec

2. matka

3. oboje rodzice

4. starsze rodzeństwo

5. inni członkowie rodziny

14. Jak często stosowana jest przemoc wobec ciebie?

1. codziennie

2. kilka razy w tygodniu

3. kilka razy w miesiącu

4. bardzo rzadko

15. Czy przyczyną przemocy są:

1. twoje rzeczywiste przewinienia

2. rzeczy, za które nie ponosiłeś odpowiedzialności

3. kłótnie rodzinne

4. zły nastrój osoby karzącej

5. chęć pokazania przez karzącego swojej władzy

16. Czy próbowałeś szukać pomocy w sprawie stosowania wobec ciebie przemocy?

1. tak

2. nie

17. Czy wiesz, gdzie taką pomoc znaleźć?

1. u przyjaciół

2. u wychowawcy

3. u pedagoga szkolnego

4. w poradni pedagogicznej

5. w organizacjach pozarządowych

6. u dalszej rodziny

Dziękuję za wypełnienie ankiety.

---