ANKIETA

NIEPRZYSTOSOWANIE SPOŁECZNE NIELETNICH A WPŁYW ŚRODOWISKA RODZINNEGO

1. Czy w Twojej rodzinie zdarzały się (zaznacz odpowiednie odpowiedzi):

1. alkoholizm przynajmniej jednego z rodziców

2. ostre konflikty między rodzicami

3. przemoc któregoś z członków rodziny

4. uzależnienia od leków przynajmniej jednego z rodziców

5. Samobójstwa i zamachy samobójcze

2. Zaznacz w odpowiedniej rubryce, z którymi zdaniami się zgadzasz i w jakim stopniu, z którymi zaś nie:

Zdania:	Zdecydowanie tak	Raczej tak	Raczej nie	Zdecydowanie nie	Trudno powiedzieć
1. Rodzice zawsze mieli wobec mnie zbyt wysokie wymagania
2. W swoim domu rodzinnym zawsze czułem(am) się jak w klatce
3. Rodzice nie poświęcali mi zbyt często uwagi, kiedy potrzebowałem(am) jej
4. Czasem zdarzało mi się uciekać z domu
5. Często zdarzało mi się uciekać ze szkoły i wagarować
6. W swoim domu rodzinnym nigdy nie czułem(am) się bezpiecznie
7. Nie miałem(am) dobrych relacji z matką
8. Nie miałem (am) dobrych relacji z ojcem
9. W mojej rodzinie zawsze były problemy finansowe

3. Czy pamiętasz sytuacje, w których bawiłeś się z rodzicami (gry, zabawy, wspólne spędzanie czasu)?

1. Tak, pamiętam wiele takich sytuacji

2. Tak, ale było ich niewiele

3. Nie, raczej nie pamiętam, ale mogły się zdarzać

4. Nie, nie było takich sytuacji wcale

5. Trudno powiedzieć

4. Jak najczęściej spędzałeś wolny czas ze swoją najbliższą rodziną? (wpisz odpowiedź).

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Jak często Twoi rodzice byli odwiedzani w domu przez dalszą rodziną (krewnymi, wujostwem)?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Wcale

6. Trudno powiedzieć

6. Czy Twoi rodzice poświęcali dużą uwagę wynikom w nauce, uzyskiwanym przez Ciebie w szkole?

1. Zdecydowanie tak

2. Raczej tak

3. Raczej nie

4. Zdecydowanie nie

5. Trudno powiedzieć

7. Czy dziadkowie często zajmowali się Tobą w domu rodzinnym?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Nigdy

8. Jak często odwiedzali Cię w Twoim domu rodzinnym koledzy/koleżanki?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Wcale

9. Jaki stosunek do Twoich kolegów i koleżanek mieli Twoi rodzice?

1. Bardzo pozytywny

2. Raczej pozytywny

3. Raczej negatywny

4. Bardzo negatywny

5. Obojętny, nie interesowali się tym

6. Trudno powiedzieć

10. Rodzice karali mnie w sposób fizyczny:

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko wcale

11. Częściej w sposób fizyczny karał mnie:

1. ojciec

2. matka

3. nie karano mnie w sposób fizyczny

12. Czy w swoim domu rodzinnym czułeś(aś) się?

1. Bardzo szczęśliwy(a)

2. Raczej szczęśliwy(a)

3. Raczej nieszczęśliwy(a)

4. Bardzo nieszczęśliwy(a)

5. Trudno powiedzieć

13. W jakim stopniu zgadzasz się bądź nie zgadzasz z poniższymi zdaniami, zaznacz odpowiednią odpowiedź dla każdego zdania.

Zdania:	Zdecydowanie tak	Raczej tak	Raczej nie	Zdecydowanie nie	Trudno powiedzieć
1. Często czułem(am) się „gorszy” od swoich rówieśników
2. Często odczuwałem(am) wstyd z powodu swoich rodziców
3. Często miałem(am) myśli samobójcze
4. Czułem(am), że nie potrafię nawiązywać kontaktów z rówieśnikami w szkole
5. Często odczuwałem(am), że jestem osobą nielubianą przez rówieśników w szkole
6. Często miałem(am) wiele pretensji do rodziców
7. Często odczuwałem(am) krzywdę z powodu rodziców
8. Często odczuwałem(am) strach, przebywając w domu
9. Nigdy nie zwierzałe(am) się rodzicom

METRYCZKA

1. Płeć:

1. Mężczyzna

2. Kobieta

2. Proszę wpisać swój wiek.............................................................................................

3. Wykształcenie (proszę wpisać):...................................................................................

4. Wykształcenie ojca:

1. niepełne podstawowe

2. podstawowe

3. niepełne zawodowe

4. zawodowe

5. niepełne średnie

6. średnie

7. niepełne wyższe

8. wyższe

5. Wykształcenie matki:

1. niepełne podstawowe

2. podstawowe

3. niepełne zawodowe

4. zawodowe

5. niepełne średnie

6. średnie

7. niepełne wyższe

8. wyższe

6. Pochodzę z rodziny:

1. pełnej

2. niepełnej (bez matki)

3. niepełnej (bez ojca)

7. W mojej rodzinie:

1. zawsze brakowało na podstawowe artykuły codziennego użytku

2. zdarzały się dni, kiedy brakowało na podstawowe artykuły codziennego użytku

3. raczej nie brakowało na podstawowe artykuły codziennego użytku

4. nigdy nie brakowało na podstawowe artykuły codziennego użytku

8. Warunki materialne swojej rodziny oceniam na:

1. bardzo dobre

2. raczej dobre

3. raczej złe

4. bardzo złe

5. trudno powiedzieć

Nr respondenta

---