ANKIETA

NIEPRZYSTOSOWANIE SPOŁECZNE NIELETNICH A WPŁYW ŚRODOWISKA RODZINNEGO

1. Czy w swoim domu rodzinnym czujesz się?

1. Bardzo szczęśliwy(a)

2. Raczej szczęśliwy(a)

3. Raczej nieszczęśliwy(a)

4. Bardzo nieszczęśliwy(a)

5. Trudno powiedzieć

2. Czy pamiętasz sytuacje, w których bawiłeś się z rodzicami (gry, zabawy, wspólne spędzanie czasu)?

1. Tak, pamiętam wiele takich sytuacji

2. Tak, ale było ich niewiele

3. Nie, raczej nie pamiętam, ale mogły się zdarzać

4. Nie, nie było takich sytuacji wcale

5. Trudno powiedzieć

3. Jak najczęściej spędzasz wolny czas ze swoją najbliższą rodziną? (wpisz odpowiedź).

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Czy dziadkowie często zajmują się Tobą w domu rodzinnym?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Nigdy

5. Jak często Twoi rodzice są odwiedzani w domu przez dalszą rodziną (krewnymi, wujostwem)?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Wcale

6. Trudno powiedzieć

6. Jak często odwiedzają Cię w Twoim domu rodzinnym koledzy/koleżanki?

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko

5. Wcale

7. Jaki stosunek do Twoich kolegów i koleżanek mają Twoi rodzice?

1. Bardzo pozytywny

2. Raczej pozytywny

3. Raczej negatywny

4. Bardzo negatywny

5. Obojętny, nie interesowali się tym

6. Trudno powiedzieć

8. Czy Twoi rodzice poświęcają dużą uwagę wynikom w nauce, uzyskiwanym przez Ciebie w szkole?

1. Zdecydowanie tak

2. Raczej tak

3. Raczej nie

4. Zdecydowanie nie

5. Trudno powiedzieć

9. Zaznacz w odpowiedniej rubryce, z którymi zdaniami się zgadzasz i w jakim stopniu, z którymi zaś nie:

Zdania:	Zdecydowanie tak	Raczej tak	Raczej nie	Zdecydowanie nie	Trudno powiedzieć
1. Rodzice zawsze mają wobec mnie zbyt wysokie wymagania
2. W swoim domu rodzinnym zawsze czuję się jak w klatce
3. Rodzice nie poświęcają mi zbyt często uwagi, kiedy potrzebowałem(am) jej
4. Czasem zdarza mi się uciekać z domu
5. W swoim domu rodzinnym nigdy nie czuję się bezpiecznie
6. Nie mam dobrych relacji z matką
7. Nie mam dobrych relacji z ojcem
8. W mojej rodzinie zawsze były i są problemy finansowe

10. Czy w Twojej rodzinie zdarza się (zaznacz odpowiednie odpowiedzi):

1. alkoholizm przynajmniej jednego z rodziców

2. ostre konflikty między rodzicami

3. przemoc któregoś z członków rodziny

4. uzależnienia od leków przynajmniej jednego z rodziców

5. Samobójstwa i zamachy samobójcze

11. W jakim stopniu zgadzasz się bądź nie zgadzasz z poniższymi zdaniami, zaznacz odpowiednią odpowiedź dla każdego zdania.

Zdania:	Zdecydowanie tak	Raczej tak	Raczej nie	Zdecydowanie nie	Trudno powiedzieć
1. Często czuję się „gorszy” od swoich rówieśników
2. Często odczuwam wstyd z powodu swoich rodziców
3. Często mam myśli samobójcze
4. Czuję, że nie potrafię nawiązywać kontaktów z rówieśnikami w szkole
5. Często odczuwam, że jestem osobą nielubianą przez rówieśników w szkole
6. Często zdarza mi się uciekać ze szkoły i wagarować

12. Rodzice karali / karzą mnie w sposób fizyczny:

1. Bardzo często

2. Raczej często

3. Raczej rzadko

4. Bardzo rzadko wcale

13. Częściej w sposób fizyczny karze mnie:

1. ojciec

2. matka

3. nie karano / nie karze się mnie w sposób fizyczny

14. W jakim stopniu zgadzasz się bądź nie zgadzasz z poniższymi zdaniami, zaznacz odpowiednią odpowiedź dla każdego zdania.

1. Często mam wiele pretensji do rodziców
2. Często odczuwam krzywdę z powodu rodziców
3. Często odczuwam strach, przebywając w domu
4. Nigdy nie zwierzam się rodzicom

METRYCZKA

1. Płeć:

1. Mężczyzna

2. Kobieta

2. Proszę wpisać swój wiek.............................................................................................

3. Wykształcenie (proszę wpisać):...................................................................................

4. Wykształcenie ojca:

1. niepełne podstawowe

2. podstawowe

3. niepełne zawodowe

4. zawodowe

5. niepełne średnie

6. średnie

7. niepełne wyższe

8. wyższe

5. Wykształcenie matki:

1. niepełne podstawowe

2. podstawowe

3. niepełne zawodowe

4. zawodowe

5. niepełne średnie

6. średnie

7. niepełne wyższe

8. wyższe

6. Pochodzę z rodziny:

1. pełnej

2. niepełnej (bez matki)

3. niepełnej (bez ojca)

7. W mojej rodzinie:

1. zawsze brakuje na podstawowe artykuły codziennego użytku

2. zdarzają się dni, kiedy brakuje na podstawowe artykuły codziennego użytku

3. raczej nie brakuje na podstawowe artykuły codziennego użytku

4. nigdy nie brakuje na podstawowe artykuły codziennego użytku

8. Warunki materialne swojej rodziny oceniam na:

1. bardzo dobre

2. raczej dobre

3. raczej złe

4. bardzo złe

5. trudno powiedzieć

Nr respondenta

---