Iniekcje dostawowe w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego
autor: Jan Jastrzębski
słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego
Opieka nad pacjentem z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego obejmuje postępowanie niefarmakologiczne, farmakoterapię a także wykorzystanie metod mało inwazyjnych i operacji. W pierwszej kolejności należy zawsze ocenić na ile wystarczające może być prowadzenie ćwiczeń usprawniających, rehabilitacji, redukcja masy ciała, edukacja pacjenta i zastosowanie wkładek ortopedycznych. Brak skuteczności zachowawczych form leczenia nakazuje rozważyć podanie iniekcji dostawowych. Aktualnie zastosowanie znajdują dostawowe zastrzyki z użyciem kortykosteroidów, kwasu hialuronowego lub glukozaminy. Każda z tych metod wymaga jednak indywidualnego uwzględnienia wszystkich okoliczności choroby u danego pacjenta, a także jego oczekiwań związanych z leczeniem.
Chorobę zwyrodnieniową stawów charakteryzuje postępująca degeneracja chrząstki stawowej i kości w obrębie stawu. Zmiany morfologiczne w stawie powodują ból, uczucie sztywności stawu, co w konsekwencji prowadzi do upośledzenia sprawności ruchowej i kalectwa. Pierwsze objawy pojawiają się zwykle już po 40. roku życia. Najczęściej problem dotyczy stawów kolanowych, biodrowych, stawów rąk i kręgosłupa. Szacuje się, że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy blisko 14% osób w wieku powyżej 25 lat, oraz 33,6% osób mających co najmniej 65 lat. Tym samym choroba zwyrodnieniowa stawów, niewyleczalna i prowadząca do kalectwa, stanowi poważny problem zarówno kliniczny jak i ekonomiczny.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego należy zacząć od metod niefarmakologicznych. Obejmują one programy ćwiczeń, redukcję masy ciała, edukowanie pacjenta oraz stosowanie wkładek ortopedycznych do butów. Wyczerpanie tych form terapii stanowi wskazanie do skorzystania ze środków farmakologicznych. Stosowane leki mają na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych i ograniczenie stanu zapalnego. Wykorzystywane w praktyce lekarskiej są paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2) oraz opioidy. Ze względu na swoisty mechanizm działania, a także działania niepożądane powyższych substancji konieczne jest indywidualne dostosowanie leczenia do stanu pacjenta.
Iniekcje dostawowe są kolejnym etapem leczenia, który można rozważyć u pacjentów z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi mimo stosowanego leczenia. Stanowią one także alternatywę dla chorych, którzy mają przeciwwskazania do podawania doustnych leków przeciwbólowych. Do wstrzyknięć dostawowych stosuje się kortykosteroidy, kwas hialuronowy i glukozaminę. Dostawowe podawanie tych leków uznaje się za bezpieczne i rutynowe procedury w ortopedii, jednak brak jest jednoznacznych wyników badań przemawiających za wyższością jednej substancji.
Iniekcje kortykosteroidów
Dostawowe podanie kortykosteroidów znajduje zastosowanie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w sytuacji, gdy istnieje stan zapalny w obrębie stawu i nie jest on związany z infekcją. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym za rozważeniem dostawowego zastosowania steroidów jest gromadzenie się płynu (wysięku) w torebce stawowej. Pomimo przeprowadzonych badań nad zastosowanie iniekcji dostawowych z kortykosteroidów wciąż brak jest zgodności co do najskuteczniejszego leku, oraz jego dawkowania. Dotychczasowe wyniki analiz świadczą o szybkim i skutecznym działaniu tych leków w krótkiej obserwacji (1-3 tygodnie). Po 4 i 6 tygodniach nie obserwowano już tak dobrych efektów w postaci redukcji bólu. Dostawowe iniekcje kortykosteroidów nie wykazywały natomiast skuteczności w ograniczeniu sztywności ani polepszenia sprawności fizycznej pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.
Iniekcje kwasu hialuronowego
Kwas hialuronowy jest naturalnie występującym składnikiem płynu stawowego, który odpowiada za jego właściwości fizyczne. Koncepcja wstrzyknięć dostawowych opiera się na założeniu, że aplikowany kwas hialuronowy pozwoli zachować właściwości naturalnego płynu stawowego i pobudzić syntezę endogennego kwasu hialuronowego. Taki efekt pozwoliłby na zmniejszenie bólu, polepszenie ruchomości w stawie i powrót jego normalnej czynności. Przeglądy doniesień naukowych z bazy Cochrane wykazały, że dostawowe podawanie kwasu hialuronowego zmniejsza ból, polepsza funkcje stawu i wpływa korzystnie na ocenę wyników leczenia przez pacjenta. Największą poprawę obserwowano od 5. do 13. tygodnia od rozpoczęcia leczenia. Korzyści z leczenia dostawowego stawu kolanowego kwasem hialuronowym utrzymywały się zatem dłużej od efektów podawania kortykosteroidów. Badanie AMELIA analizujące efekty powtarzanych terapii iniekcjami dostawowymi kwasu hialuronowego wykazało, że redukcja objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego może utrzymywać się nawet przez ponad 2,5 roku.
Na podstawie dotychczasowych wyników badań można stwierdzić, że leczenie za pomocą iniekcji dostawowych jest metodą bezpieczną i skuteczną. Podawanie we wstrzyknięciu kortykosteroidów pozwala jednak osiągnąć jedynie krótkotrwały efekt w przeciwieństwie do stosowania kwasu hialuronowego. W przypadku kwasu hialuronowego można mówić o odległych korzyściach w kontekście polepszenia sprawności pacjentów i zmniejszenia dolegliwości bólowych ze strony stawu kolanowego objętego zwyrodnieniem. Co więcej powtarzane kursy iniekcji dostawowych kwasu hialuronowego skutkują przedłużeniem korzystnego efektu terapeutycznego. Do wad związanych z taką formą terapii należy przede wszystkim cena preparatów używanych do wstrzyknięć. Trwają prace nad zastosowaniem dostawowym siarczanu glukozaminy. Ten składnik glukozaminoglikanów wchodzących w skład chrząstki stawowej jest często stosowany w chorobie zwyrodnieniowej stawów w postaci doustnej.
Opracowano na podstawie:
1. Douglas RJ. Corticosteroid injection into the osteoarthritic knee: drug selection, dose, and injection frequency. Int J Clin Pract. 2012 Jul;66(7):699-704. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.02963.x.
2. Navarro-Sarabia F, Coronel P, Collantes E, Navarro FJ, de la Serna AR, Naranjo A, Gimeno M, Herrero-Beaumont G. A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1957-62.
3. Walsh J. Hyaluronic Acid for Treatment of Osteoarthritis of the Knee: Repeated Injections and Progression to Knee Replacement. CTAF © 2012 California Technology Assessment Forum
4. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander LS, Tugwell P.OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-99.
lek. Jan Jastrzębski