Podział białaczek ze względu na przebieg kliniczny

ostre	przewlekłe
szpikowa	Szpikowa
Limfoblastyczna	limfatyczna
niezróżnicowana	mielomonocytowa

Cecha	AML	ALL
zachorowalność	2,5/ 100 000/ rok	1,5/ 100 000/ rok
leukocyty	↑, ↓, N	↑, ↓, N
Rozmaz	Hiatus leucaemicus	Obecność limfoblastów
Niedokrwistość	+++	++
Małopłytkowość	+++	++
Blasty w szpiku	> 20 %	> 20 %
Cytochemia: Sudan, POX PAS	+ -	- +
Immunofenotyp	CD 13, CD 15, CD 65	CD 19, CD 24, CD 22
Cytogenetyka	M2 t(8;21) + M3 t(15;17)+	t(4;11)- t(9;22) u 10% -
Częstość ostrych bialaczek (%) U dorosłych U dzieci	80 20	20 80

Kryterium rozpoznania ostrych białaczek:

- badanie szpiku: > 20% komórek blastycznych (norma < 5%) - zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 20% - zespoły mielodysplastyczne

- morfologia i rozmaz

- BA ew. TB

- Bad. Cytochem.

- immunofenotypizacja

- Bad. Cytogenetyczne (wynik po 2 tyg)

Leukocytoza:

• ¼ chorych ma < 4 G/l

• ¼ chorych ma 4-10 G/l

• ¼ chorych ma 10-30 G/l

• ¼ chorych ma > 30 G/l

Objawy kliniczne:

1. niedokrwistość - tachykardia (kołatanie serca), nietolerancja wysiłku, bladość powłok i śluzówek

2. skazy - krwawienia z dziąseł, wybroczyny w skórze, z dróg moczowych, krew w stolcu

3. skłonność do zakażeń

4. objawy podrażnienia, powiększenia i zaburzenia czynności dotkniętych narządów:

1. infiltracja szpiku blastami:

- wyparcie prawidłowej hematopoezy lub jej zahamowanie

- małopłytkowość > skazy krwotoczne

- anemia > osłabienie

- spadek ilości prawidłowych leukocytów > infekcje

b) ekspansja poza szpik kostny:

- organomegalia > powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych

- naciekanie tkanek okołostawowych > bóle kostne

- nacieki w OUN > objawy neurologiczne

Rzut blastyczny - ostre objawy!!!

Kinetyka komórek białaczkowych: to schorzenie akumulacyjno - proliferacyjne.

Rokowanie: nieleczone prowadzą do śmierci w ciągu kilku tygodni do 2 - 3 miesięcy

• szansa uzyskania remisji i wyleczenia

• wyleczenie - 5 letnie przeżycie bez objawów choroby

• remisja całkowita - normalizacja obrazu szpiku i krwi obwodowej

Wynik badania szpiku ma duże znaczenie dla rozpoznania:

- CLL (nacieki limfocytów)

- Szpiczaka mnogiego (plazmocyty)

- AL. (nacieki białaczkowych komórek blastycznych)

- niedokrwistości megaloblastycznej

Lymphoadenopatie:

1. chłoniaki NHL

2. białaczki CLL

3. szpiczak mnogi

4. ziarnica złośliwa

5. dymienice - powiększone węzły chłonne pachwinowe)

6. gruźlica w-łów chł.

7. mononukleoza

Niekorzystne wskaźniki rokowania dla chorych na ALL:

WBC > 30 G/l

Wiek > 50 lat

t(9;22) i t(4;11)

pre-B-ALL

Czas jaki upłynął do osiągnięcia remisji > 4 tyg

Ostre białaczki: klasyfikacja FAB (opiera się na cechach: - morfologicznych, - cytochemicznych, - immunochemicznych):

Limfoblastyczne:

Z linii T:

- ALL preT

- ALL T

Niekorzystne wskaźniki rokowania dla chorych na AML:

WBC > 100 G/l

Wiek > 60 lat

Liczba cykli chemioterapii konieczna do uzyskania remisji > 1

Złożone zmiany kariotypu

Z linii B: ( 97%)

- ALL pre-preB (proB)

- ALL pre-preB z CD10 (common)

- ALL preB

- ALL B

Nielimfoblastyczne - szpikowe:

M0 - komórki niezróżnicowane

M1 - mieloblasty bez cech dojrzewania

M2 - mieloblasty z cechami dojrzewania

M3 - promielocyt - częsty związek z DIC !!!

M4 - mielomonocyty

M5 - monoblasty - częsty przerost dziąseł !!!

M6 - erytroleucemia - erytroblasty

M7 - megakarioblasty

Podział AML wg WHO:

I AML z określonymi zmianami chromosomalnymi

II AML z dysplazją kilku linii komórkowych (2/3) niezależnie od tego, czy u chorego stwierdzono wcześniej zespół mielodysplastyczny (MDS)

III AML i MDS uwarunkowany lekami

IV inne postaci AML

Zagrożenia dla pacjenta przy aplazji szpiku:

• niedokrwistość

• małopłytkowość (bardzo groźna dla CUN - ryzyko krwawień)

• agranulocytoza (< 500/ μl) - ciężkie infekcje

Po przeszczepie:

• choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi - m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych

Dawca szpiku:

• najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)

• wiek

• płeć

• u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)

• grupa krwi - mniej istotna (ryzyko powikłań - hemoliza, brak erytropoezy - ale nie jest to śmiertelne)

Choroby rozrostowe układy krwiotwórczego

Białaczka - klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający mechanizmom regulacyjnym organizmu - zahamowanie prawidłowej czynności szpiku - wyparcie ze szpiku prawidłowych komórek:

• niedokrwistość

• granulocytopenia - ciężkie infekcje

• małopłytkowość - skaza krwotoczna

Czynniki etiologiczne:

• fizyczne - promieniowanie jonizujące

• chemiczne - cytostatyki

• zaburzenia genetyczne - np. zespół Downa

• wirusy - udowodnione u zwierząt

• predyspozycja rodzinna - małe znaczenie

Epidemiologia:

• dorośli - 5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)

• dzieci - (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci) - najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)

5/ 100.000 - ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce

50% ostre:

• 30% - szpikowe

• 20% - limfoblastyczne

50% przewlekłe:

• 15% - szpikowe

• 35% - limfatyczne

Diagnostyka:

• krew obwodowa: ocena morfologiczna -Hb, leukocyty

• prawidłowa liczba leukocytów, erytrocytów i trombocytów pozwala na wykluczenie białaczki z 95% prawdopodobieństwem

• często niedokrwistość, małopłytkowość, granulocytopenia

• wzrost aktywności LDH i stężenia kwasu moczowego w surowicy

• rozmaz krwi obwodowej i szpiku

• podstawa rozpoznania jest stwierdzenie niedojrzałych elementów morfotycznych we krwi i w szpiku

• cytochemia barwienie

• przyspieszony odczyn opadania erytrocytów (OB)

• fenotypizacja CD

Lecznie:

polichemioterapia:

• indukcja remisji - zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg (10¹²komórek) do 1 grama

• konsolidacja + profilaktyka - zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg

• podtrzymywanie jak najdłuższej remisji

Remisja:

• brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym

• w szpiku do 5% blastów

• we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l, BRAK KOMÓREK BLASTYCZNYCH

• cechy remisji po 1., 2. Lub poźniejszym cyklu leczenia

Oporna na leczenie chemiczne jak nie uzyska remisji.

CR1 - pierwsza remisja całkowita.

DSF disease free survival - przeżycie wolne od choroby.

OS - overall survival - całkowite przeżycie

Cel - uzyskać remisję (wtedy rokowanie jest lepsze), przechodzimy do konsolidacji (chcemy podtrzymać remisję).

Leczenie intensyfikacyjne - wspomagane przeszczepem szpiku lub komórek pnia.

Konsolidacja - likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)

Odkrycie ostatnich lat: stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej typu M3 (PROMIELOCYTOWEJ) RETINOIDÓW (ATRA, Tretynoina) - na promielocytach znajduje się receptor dla kwasu retinowego - pod wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne stadia do granulocytów włącznie) i następuje osłabienie aktywności mitotycznej.

- Tretinoina + chemioterapia pozwala osiągnąć remisję u 90% leczonych

- w czasie wznowy po lecz. ATRA + chemioterapia skuteczne może być podanie leku Arsentrioksyd, który jest bardzo hepato- i kardiotoksyczny.

AML M3 t(15;17)

- zmiana w obrębie genu kodującego receptor dla retinoidów

- brak reakcji receptora na retinoidy

- zaburzenia dojrzewania

- rozpad promielocytów

- uwolnienie ziarnistości promielocytów i aktywacja tromboplastyny

- DIC zespół rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania.

AML M4, M5

Nacieki pozaszpikowe:

- przerost dziąseł

- zmiany skórne

- OUN objawy neurologiczne meningitis leucaemica

- powiększenie wątroby, śledziony

Leki do indukcji remisji:

Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe) - odsetek remisji: 50 - 60%:

1. ARA - C (arabinozyd cytozyny) - 1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)

2. DNR (daunorubicyna) - 1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)

- 2/3 cykle leczenia - uzyskanie pełnej remisji w 70 - 80 % przypadków

Białaczka limfoblastyczna (ALLindukcja) (leczenie 28- dniowe) - odsetek remisji: 80- 100%:

1. Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)

2. Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)

3. Dexamethason/fenicort (sterydy - działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)

4. L - asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)

Wyleczenie: przeżycie bez nawrotu przez minimum 5 lat

Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych:

• bez przeszczepu: 10- 25% (większe szanse przy szpikowej)

• po przeszczepie autogenicznym - 40%

• po przeszczepie allogenicznym - 60%

Tylko immunocytologicznie 5%

POX 15%

POX 25%

POX 10%

POX + esteraza niespecyficzna 25%

esteraza niespecyficzna 10%

- 5%

- 5%

---