SPIS TREŚCI
Wstęp 3
I. Część teoretyczna 4
1.1. Pojęcie afazji 4
1.2. Patomechanizm afazji 5
1.2.1. Nurt wąskolokalizacyjny 5
Nurt antylokalizacyjny 6
Modele koneksjonistyczne 7
Model Łurii 8
Model neurolingwistyczny 10
1.3. Klasyfikacja afazji 11
1.4. Przyczyny afazji 12
1.5. Inne zaburzenia towarzyszące afazji 13
1.6. Główne podejścia terapeutyczne 15
Cele terapeutyczne w przypadku afazji według M. Maruszewskiego 17
Podział metod w terapii afazji według M. Maruszewskiego 17
Czynniki wpływające na efektywność terapii afazji 18
Ogólne zasady postępowania terapeutycznego w afazji według M. Maruszewskiego 19
Etapy pracy w terapii chorych z afazją 20
Postępowanie logopedyczne w poszczególnych typach afazji 21
1.12.1. Postępowanie logopedyczne w przypadku afazji motorycznej 21
1.12.2. Postępowanie w przypadku afazji sensorycznej 24
Postępowanie w przypadku zaburzeń amnestycznych mowy 26
II. Część praktyczna 28
1. Charakterystyka grupy badawczej 28
2. Wstępne badanie stanu mowy osób badanych 28
3. Elementy terapii logopedycznej chorych z afazją 34
4. Wnioski 38
Bibliografia 39
Załącznik 40
„...Czego potrzebuje osoba z afazją? - zapytałem panią Anię - życzliwości, bliskości, przyjaźni i akceptacji, a nade wszystko miłości...”
Antoni Balejko
Wstęp
Treścią tej pracy jest przybliżenie problematyki dotyczącej afazji, a przede wszystkim problematyki terapii tego zaburzenia. Istnieje wiele teorii na temat istoty afazji, patomechanizmu oraz sposobów jej rehabilitacji. W pracy tej przedstawiono przede wszystkim metody podawane przez polskich terapeutów mowy, takich jak: M. Maruszewski, J. Szumska, M. Pąchalska. Pominięto tu opis specyficznych metod niejęzykowych (terapia rysunkiem, sztuką, intonacyjno - muzyczna, wzrokowo-gestowa, itd.) a mających również duże znaczenie w terapii. W części praktycznej znajduje się opis przebiegu terapii afatyków z zakładu pielęgnacyjno opiekuńczego. Należy pamiętać, że oddziaływania terapeutyczne powinny obejmować nie tylko zaburzenia mowy, ale być ukierunkowane na inne zaburzenia obniżające sprawność chorego. Całej pracy przewodzi przekonanie autora, że w przypadku afazji mamy do czynienia nie tylko z zaburzeniami mowy, ale z człowiekiem, który musi odnaleźć się w trudnej sytuacji, tracąc niekiedy całkowicie możliwość porozumiewania się słownego z otoczeniem. Ma to swoje konsekwencje w sferze emocjonalnej, obrazu siebie, wreszcie w sferze społecznej, bo dotyka także rodziny chorego.
I. Część teoretyczna
Pojęcie afazji
W literaturze można znaleźć wiele definicji oraz klasyfikacji dotyczących afazji opracowanych z punktu widzenia różnych dyscyplin naukowych i nurtów teoretycznych zajmujących się człowiekiem. Ogólnie rzecz ujmując afazja oznacza częściową lub całkowitą utratę umiejętności posługiwania się językiem (czyli systemem znaków i reguł gramatycznych) spowodowaną uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych”. Według Maruszewskiego, istotą afazji jest dezintegracja mowy, wynikająca z zaburzeń mechanizmów programujących mowę, przy nie naruszonych mechanizmach wykonawczych, prowadząca do częściowej lub całkowitej utraty zdolności porozumiewania się u jednostki, która wcześniej tą czynność opanowała.
Fazja (łac. phasia) oznacza zespół czynności neurofizjologicznych, odbywających się w ośrodkowym układzie nerwowym, odpowiedzialnych za mówienie oraz rozumienie. Przedrostek a- świadczy o braku określonej czynności, przedrostek dys- mówi o tym, że dana czynność została zniekształcona. Termin afazja oznacza więc całkowity brak mowy, dysfazja częściową utratę mowy. Jednakże, w literaturze przedmiotu dla obydwu rodzajów zaburzeń używa się wspólnej nazwy afazja.
Patomechanizm afazji
1.2.1. Nurt wąskolokalizacyjny
Już w pierwszych, klasycznych badaniach poszukiwano korelacji między uszkodzeniem mózgu, a odmiennymi przejawami zaburzeń językowych. W neurologii XIX wiecznej dominował nurt wąskolokalizacyjny. Jego głównymi przedstawicielami byli Wernicke i Broca. Nurt ten zakładał, że każda funkcja psychiczna posiada odpowiadający jej ośrodek w korze mózgowej. Uszkodzenie ośrodka danej funkcji znosi lub zaburza tę funkcję. Na podstawie odmiennych objawów oraz korelacji neuroanatomicznych, wyodrębniono dwa podstawowe typy zaburzeń językowych w afazji.
Afazję ruchową (in. afazja Broca) spowodowaną uszkodzeniem tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Ten rodzaj afazji cechuje bardzo skąpa mowa spontaniczna lub jej brak (w przypadku ciężkich zaburzeń), przy zachowanej zdolności rozumienia prostych zdań. Cechą charakterystyczną są parafazje głoskowe, zasadnicza struktura wyrazu jest często zachowana, tj. przy powtarzaniu słowa „mama” chory powtarza „mata, mapa, maka”, a więc wymawia tę samą liczbę sylab o podobnym brzmieniu, występują natomiast zaburzenia artykulacyjne. Zniekształcenia te mogą mieć charakter zamiany poszczególnych głosek na początku lub w środku wyrazu.
Afazję czuciową (in. afazję Wernickego) powstałą w wyniku uszkodzenia okolicy górnego zakrętu skroniowego półkuli dominującej. (Im bardziej ku tyłowi położone jest ognisko chorobowe, tym objawy zaburzeń mowy są głębsze). W tym wypadku obserwuje się trudności o typie zaburzeń percepcji słuchowej. Chory w związku z tym, nie ma także dostatecznej kontroli słuchowej wypowiadanych przez siebie słów. Pojawiają się zniekształcenia w postaci parafazji słownych. Chory używa innych, ale brzmiących prawidłowo słów, np.: zamiast zapałki chory mówi „okulary”. Używa słów nie istniejących, słów brzmiących podobnie lub z tej samej kategorii. Chorzy są zwykle wielomówni, przy czym unikają rzeczowników, stosując formy zastępcze. Cechą różnicującą afazję skroniową od innych typów zaburzeń mowy, jest to, że podpowiadanie właściwego słowa zwykle chorym nie pomaga i łatwiej mówią od siebie. Niekiedy dość dobrze wzrokowo rozpoznają bodźce słowne (patrząc na usta mówiącego rozumieją znacznie lepiej). Tę samą dysocjację można zauważyć w próbach rozpoznawania słuchowego i wzrokowego prawidłowych lub błędnych (wypowiedzianych lub napisanych) wyrazów. Chory nie potrafi odróżnić słuchowo słowa „okulary” od słowa „okalary”, może natomiast zauważyć ten błąd, jeśli wyrazy te są napisane.
Podział na dwa typy zaburzeń językowych ze względu na rodzaj zaburzeń (afazja ruchowa, afazja czuciowa) oraz miejsce uszkodzenia (obszary przednie, obszary tylne kory) jest obecnie dyskutowany i wiele ujęć nawiązuje do tej klasycznej koncepcji. Ze stanowiska lokalizacyjnego wynika wielość różnych postaci afazji związanych z uszkodzeniem różnych ośrodków lub połączeń między nimi.
Do takich klasyfikacji należy min. klasyfikacja Wernickego-Lichtheima.
1.2.2. Nurt antylokalizacyjny
Według nurtu antylokalizacyjnego, in. całościowego, holistycznego, złożone czynności psychiczne regulowane są przez mózg jako całość. Jeśli więc mózg funkcjonuje jako całość, to gdziekolwiek by się znajdowało uszkodzenie, należy oczekiwać ogólnego obniżenia danej funkcji. Takie stanowisko teoretyczne wyznaczyło zmianę kierunku w badaniach nad afazją. Należy dążyć do odnalezienia jednego wspólnego czynnika, który leży u podstaw wszelkich zaburzeń mowy spowodowanych uszkodzeniem mózgu, a nie wyodrębniać kolejne postacie afazji. Założenia tej koncepcji opierają się min. na spostrzeżeniach Jacksona, który wyodrębnił dwa wymiary mowy: dowolną i mimowolną (wymiar pierwszy kontrolowany przez półkulę lewą oraz drugi przez półkulę prawą). Zauważył on, iż nawet przy głębokich zaburzeniach, mowa mimowolna (stereotypy, automatyzmy, wypowiedzi emocjonalne) jest zachowana. Zaburzenia mowy po uszkodzeniach mózgu charakteryzują się tym, że ten poziom dowolnego, intelektualnego posługiwania się słowami jest zaburzony. Według Heada w afazji mamy do czynienia z zaburzeniem czynności symbolicznego myślenia i wyrażania, według Goldsteina każde uszkodzenie mózgu prowadzi do upośledzenia postawy abstrakcyjnej.
1.2.3. Modele koneksjonistyczne
Modele koneksjonistyczne przyjmują obecność ośrodków mowy i akcentują rolę połączeń między ośrodkami kory (drogi korowo - korowe) i między okolicami kory, a strukturami podkorowymi (drogi korowo - podkorowe). Ogólne zasady tego ujęcia sformułowali już Wernicke i Lichtheim. Według tych autorów w korze mózgowej znajdują się trzy ośrodki regulujące czynności mowy:
Ruchowy ośrodek mowy Broca (tzw. ośrodek wyobrażeń ruchowych słów)
Słuchowy ośrodek mowy Wernickego (tzw. ośrodek wyobrażeń słuchowych słów)
Inne ośrodki korowe.
Pomiędzy ośrodkami mowy oraz ośrodkami mowy i strukturami zlokalizowanymi na niższych piętrach układu istnieją połączenia. Współdziałanie ośrodków poprzez system połączeń stanowi podstawę regulacji czynności mowy.
1.2.4. Model Łurii (dynamiczna lokalizacja funkcji mózgowych)
Według zwolenników tego nurtu fakt, że nie ma ścisłej lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu nie dowodzi nieistnienia w ogóle takiej lokalizacji. Mózg jest organizacją stale ze sobą współdziałających elementów, z których każdy spełnia jednak specyficzne funkcje i ma różne znaczenie czynnościowe.
To dynamiczne połączenie różnie zlokalizowanych i spełniających odmienną rolę struktur mózgowych nazywa Łuria układem funkcjonalnym. Układ funkcjonalny stanowi podłoże każdej wyższej czynności wyższej, a więc także i mowy. Wg Łurii funkcja psychiczna, (czyli także mowa), stanowi złożoną czynność regulowaną przez wiele struktur mózgowych, tworzący układ współdziałających systemów.
Według Łurii, afazja jest wynikiem zakłócenia lub zniesienia czynników o charakterze podstawowym. Wyodrębnia sześć czynników odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg mowy:
Słuch fonematyczny
Słuchowa pamięć słowna
Czucie ułożenia elementów aparatu artykulacyjnego
Synteza sekwencyjna
Synteza symultatywna
Mowa wewnętrzna
W zależności od tego, który z tych czynników jest zniesiony, bądź zakłócony, Łuria wyróżnia sześć rodzajów afazji.
Afazję motoryczno-aferentną (kinestetyczną) spowodowaną uszkodzeniem zawoju zaśrodkowego lewej półkuli mózgu. W przypadku tej afazji zakłócona jest gnozja somestetyczna, czyli czucie ułożenia elementów aparatu artykulacyjnego. Ruchomość narządów mowy jest zachowana, chory nie umie jednak wykonać ruchów potrzebnych do mówienia. Trudności artykulacyjne występują zarówno w mowie samodzielnej, a także przy powtarzaniu. Chory poszukuje właściwego układu aparatu artykulacyjnego, co świadczy o zachowanej kontroli słuchowej. W cięższych przypadkach występuje niemożność artykułowania jakiejkolwiek głoski, natomiast w lżejszych przypadkach obserwuje się zamianę głosek, różniących się tylko jedną cechą artykulacyjną. Te same błędy popełniane są w pisaniu i czytaniu (paragrafie i paraleksje).
Afazję motoryczno-eferentną (kinetyczną) wywołaną uszkodzeniem okolicy Broca, czyli tylnej, trzeciej części dolnego zakrętu czołowego. Tu zakłócone jest synteza sekwencyjna, czyli organizacja ruchów artykulacyjnych w czasie. Jej zakłócenie powoduje częściową lub całkowitą utratę płynności mowy. Poszczególne artykulacje są prawidłowe, trudności następują przy przechodzeniu od jednego elementu mowy do następnego elementu, tzn. głoski, sylaby, czy wyrazu. Głoski są przestawiane w sylabach, sylaby w wyrazach, występuje powtarzanie sylab na skutek perseweracji. Rozumienie mowy może być zaburzone wtórnie. W piśmie obserwuje się zaburzenia analogiczne do zaburzeń mowy.
Afazję motoryczno-dynamiczną, gdy uszkodzenie obejmuje lewą okolicę czołową (ku przodowi) od okolicy Broca, zakłóceniu ulega mowa wewnętrzna. Powtarzanie, artykulacja są prawidłowe, trudność sprawia opowiedzenie jakiegoś faktu, samodzielne sformułowania.
Afazję akustyczno-gnostyczną wywołaną uszkodzeniem okolicy Wernickego, obejmującej tylno-górne części lewej okolicy skroniowej. W przypadku tej afazji zakłócony jest słuch fonematyczny, który odpowiada za zdolność rozróżniania dźwięków mowy. Następuje zaburzenie analizy i syntezy bodźców słuchowych. Chory nie rozumie mowy (częściowo lub całkowicie), nie może powtarzać, pisać pod dyktando i czytać. Trudności mogą występować tylko w rozróżnianiu głosek różniących się jedną cechą artykulacyjną, jak np.: dźwięcznością. Jeżeli zaburzenia dotyczą niewielu głosek, nie ma trudności w percepcji mowy. Mowa ekspresywna jest zachowana, ale z powodu braku kontroli słuchowej może ulec zniekształceniu, wyrazy bywają używane w innym znaczeniu, niż to było zamierzone. W cięższych przypadkach występuje tzw. „sałatka słowna”.
Afazję akustyczno-mnestyczną spowodowaną uszkodzeniem środkowo-tylnych części lewego płata skroniowego. Zaburzeniu ulega pamięć słuchowo-werbalna, czyli zdolność przechowywania słuchowych śladów wyrazów. Przejawia się to nietrwałością śladów słuchowych, trudnościami w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, przypominaniu nazw, powtarzaniu kilku elementów, nazywaniu.
Afazję semantyczną związaną z uszkodzeniem okolicy styku płata skroniowo-ciemieniowo-potylicznego. Zakłóceniu ulega synteza symultatywna, czyli zdolność do równoczesnej analizy różnych aspektów odbieranego tekstu. Chory ma trudności w rozumieniu logiczno - syntaktycznych związków pomiędzy wyrazami. Zaburzeniom semantycznym towarzyszą często zaburzenia orientacji przestrzennej, akalkulia, agrafia i aleksja.
1.2.5. Model neurolingwistyczny
Według modelu neurolingwistycznego zaburzenia w afazji odpowiadają hierarchicznej organizacji systemu językowego, stopień zaburzeń językowych stanowi kontinuum od pełnej normy do głębokiej dezintegracji, a błędy językowe w afazji to często patologiczne nasilenie językowych zachowań w normie. Ponadto, w strukturze zaburzeń afatycznych odzwierciedlają się uniwersalia językowe zdeterminowane przez czynniki biologiczne (np.: jeśli chodzi o agramatyzmy, to znaleziono wspólne rodzaje uproszczeń struktury syntaktycznej w różnych językach).
1.3. Klasyfikacja afazji
Istnieje wiele klasyfikacji afazji, omawianie tego problemu wykracza jednak poza ramy tej pracy. Szczegółową tabelę i opis różnych klasyfikacji można znaleźć w „Afazjologii” M. Pąchalskiej.
W praktyce afazję dzieli się na:
afazję Broca, in. afazje ruchową - pacjent dość dobrze rozumie mowę, sam nie jest jednak w stanie płynnie się wypowiadać,
afazję Wernickego, in. czuciową, sensoryczną - zaburzone jest rozumienie mowy,
afazję mieszaną - w której występują objawy charakterystyczne dla afazji ruchowej oraz czuciowej,
afazję amnestyczną - w której zaburzenie znajdywania słów jest szczególnie silne,
afazje całkowitą - bardzo głębokie zaburzenia mowy, chory nie wypowiada żadnych słów, nie rozumie mowy. Ta postać afazji utrzymuje się zazwyczaj przez pierwsze tygodnie choroby, przekształcając się później w afazję mieszaną,
Ponadto wyróżnia się też nietypowe rodzaje afazji:
afazje przewodnictwa (przewodzeniową), gdzie głównym zaburzeniem są trudności w powtarzaniu słów. Chory rozumie mowę i zdaje sobie sprawę z popełnianych błędów,
transkorową afazję ruchową, gdzie mamy do czynienia z zaburzoną fluencją słowną, zdolność powtarzania jest dość dobra,
transkorową afazję czuciową, gdzie przy stosunkowo dobrze zachowanej zdolności powtarzania mowy występują zaburzenia rozumienia,
afazje podkorowe, gdy uszkodzenia mózgu obejmują ośrodki podkorowe.
Styczek I.: Logopedia. Warszawa, PWN, 1981, str. 254
Maruszewski M.: Chory z afazją i jego usprawnianie. Warszawa, PWN, 1974, str. 50
Jastrzębowska G., Kozolub A.: Afazja, dysfazja, w: Logopedia, red. Gałkowski T., Jastrzębowska G., Opole, Wyd. UO 1999, str. 585
Szumska J.: Metody badania afazji. Warszawa, PZWL, 1980, str. 5
Tamże, str. 5
Herzyk A.: Afazja: mechanizmy mózgowe i symptomatologia. „Logopedia”, 2000, Lublin, tom 27, str. 25
Tamże, s.28
Szepietowska E. M.: Badanie neuropsychologiczne. Procedura i ocena. Lublin, Wyd. UMCS, 2000, str.9
Łuria A. R.: Problemy neuropsychologii i neurolingwistyki. Warszawa, PWN, 1976, str. 75-77
Łuria A.R.: Podstawy neuropsychologii. Warszawa, PZWL, 1976, str.334 - 345
Styczek I.: Logopedia, dz.cyt., str. 261-282
Herzyk A. Afazja ..., dz.cyt., str. 32
Pąchalska M.: Afazjologia. Warszawa, PWN, 1999, str. 20 - 21
Jastrzębowska G., Kozolub A.: Afazja, dysfazja, dz.cyt., 604 - 605.